中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022版更新要点总结.docx

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022版更新要点总结危险因素控制除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒 等，新版指南新增加了生活方式在二级预防的研究进展。1 .高血压新版指南新增二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情 况下，推荐收缩压降至130 nlmHg （ 1 mmHg=0. 133 kPa）以下，舒张压降 至80 mmHg以下（I级推荐，B级证据）。危险因素控制-高血压推荐意见推荐强度证据等级既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TlA患者，发病数天且病情稳定后如1果收缩压2140 mmHg或舒张压290 mmHg,如无绝对禁忌，可启动降I级推荐 顺证据压治疗.I级推荐 搬证据既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌, 发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗；2对于血压140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确.对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130 mmHg以下，舒张压 降至80 mmHg以下；I级推荐B级证据对于由颅内大动脉狭窄（70%99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，如3 患者能耐受，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以 下；n级推荐B级证据对于1氐血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对 患者耐受性及血液动力学的影响.IV级推荐D级证据4降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中 特点和患者个体情况三方面的因素.n级推荐B级证据n级推荐b级证据2 .高胆固醇血症新版指南推荐：对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍高于1.8 mmol/L,推荐与依折 麦布联合应用（【级推荐，B级证据）；若他汀与依折麦布联合 治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用前蛋白转 化酶枯草溶菌素9型（PCSK9）抑制剂治疗，以预防动脉粥样硬化 性心血管疾病事件发生（II级推荐，B级证据）。对于他汀不耐受或他汀治疗禁忌的患者，根据LDL-C水平目标值， 可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布（II级推荐，B级证据）。危险因素控制-高胆固醇血症推荐意见推荐强度证据等级1对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平之2.6 mmol/L （1000 mg/L）,推荐给予高强度他汀治疗，以降低卒中复发风险.I级推荐A级证据2对于合并硕内外大动脉粥样硬化证据的心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给 予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDL-C水平控制在1.8mmol/L （700 mg/L）及以下或将LDL-C水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事 件风险.I级推荐A级证据对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C仍高于1.8 mmol/L,推荐与依折麦布联合应用；I级推荐B级证据3若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C水平仍未达到目标水平，推荐联合使用 PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生.口级推荐B级证据4对于他:丁不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据IDL-C水平目标值，可考虑使 用PCSK9抑制剂或依折麦布.口级推荐B级证据5合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物412周后，应 根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酸和肌酶）评估使用阐氐LDL-C药物的 治疗效果和调整生活方式，之后每312个月基于需要根据药物调整情况评估药 物治疗的依从性和安全性.I级推荐A级证据6长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒 中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用.n级推荐B级证据3 .糖尿病前期和糖尿病新版指南推荐：对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者可考虑选择已被 证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有 益的胰高血糖素样肽1 （GLP1）受体激动剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2 （SGLT2）抑制剂等新型降糖药物（II级推荐，B级证据）。危险因素控制-糖尿病前期和糖尿病推荐意见推荐强度证据等级糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因 素，应重视对卒中患者糖代谢状态的啼查.口级推荐B级证据缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1 c或OGTT筛查糖代谢 异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确 糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查 糖尿病前期和糖尿病.n级推荐B级证据3对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体 化，严格控制血糖（如HbA1c47%）对预防卒中复发的作用尚不明确；口级推荐B级证据制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害.n级推荐B级证据4对合并穗尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮 食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的.n级推荐B级证据5对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支 持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗；I级推荐C级证据可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性 死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物.n级推荐B级证据6对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证 后，应用叱格列酮对于预防卒中复发可能有益.n级推荐B级证据.生活方式新版指南新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。危险因素控制-生活方式推荐意见推荐强度证据等级1缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增 加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂 肪酸的摄入.I级推荐B级证据缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代T级准卷盐，有益于阐阳1R压，从而降低卒中复发风险.推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估；n级推荐C级证据3对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险.n级推荐C级证据A由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的II蜴胜技t运动能力筛直，制订个体化运动方案，并进行监督.DWHLjJS具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐迸行每周至少34次、每次至少10 min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20I级推荐B级证据5min的有氧运动（如快走、慢跑）；不推荐对中度（NIHSS评分512分）亚急性缺血性卒中患者进行有飙运 动训练.II级推荐B级证据6推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量。I级推荐顺强7对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24 g,女性减 半.n级推荐B级证据对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性8心脑血管疾病的风险.I级推荐B级证据Q对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变T夕R好芦生活方式的行为策略，以实现体重达标.1坂堆存二级预防治疗.非心源性缺血性卒中和TIA抗血小板治疗是非心源性卒中二级预防的基石。目前，有多种抗血小板 药物用于缺血性卒中/TIA二级预防：阿司匹林、氯叱格雷、阿司匹林和 双喀达莫复方制剂、西洛他哇及新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛。基于CHANCE-2研究的结果，新版指南推荐：发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分W3分） 或高风险TIA （ABCD2评分24分）患者、 有条件的医疗机构推荐 进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位 基因携带者，以决定下一步的治疗决策（I级推荐，B级证据）。如己完成CYP2c19基因检测，且为CYP2c19功能缺失等位基因携 带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d,此后继续使用 替格瑞洛（90 mg, 2次/d）单药治疗（I级推荐，A级证据）。非心源性缺血性卒中和TIA抗血小板药物治疗推荐意见推荐强度证据等级1对于源性tia或缺血性卒中患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物 预防卒中及其他心、血管事件的发生.I级推荐A级证据2阿司匹林（50325 mg）或氯叱格雷（75 mg）每日单药治疗均可以作为首选 抗血小板药物.阿司匹林（25 mg） +缓释型双噎达莫（200 mg） 2次/d或西 洛他理（100 mg） 2次/d,均可作为阿司匹林和加毗格雷的替代治疗药物.级推荐B级证据3对发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分43分）或高风险TIA （ABCD2评分24分）患者，如无药物禁忌，推荐给予氯叱格雷（75 mg）联合 阿司匹林（75100mg）双联抗血小板治疗21 d （首次剂量给予氯毗格雷负荷 剂量300 mg和阿司匹林75300 mg）,后改为单药抗血纸治疗.I级推荐A级证据4对发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分43分）或高风险TIA （ABCD2评分之4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2c19基因快检， 明确是否为CYP2c19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策.I级推荐B级证据5对发病在24 h内、非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分43分）或高风险TIA （ABCD2评分24分）患者，如已完成CYP2c19基因检测，且为CYP2c19功能 缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d,此后继续使 用替格瑞洛（90 mg, 2次/d）单药治疗.I级推荐A级证据合并有颅内、外动脉狭窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板药物治疗推荐意见推荐强度证据等级对发病在24 h内、三况、源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分45分）或高风险TIA （ABCD2评分之4分）患者，目伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率1 >30%）,推荐给予阿司匹林联合替格瑞洛（90 mg, 2次/d）,双抗治疗30 dII级推荐B级证据后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血 风险.2对发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%99%）的缺血性卒 中或TIA患者，推荐给予阿司匹林联合氯毗格雷治疗90 d,此后阿司匹林或氯噬 格雷单药可作为长期二级预防用药.n级推荐B级证据对伴有症状性卢页内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%99%）或合并有两个以上危睑3因素的TIA或急性缺血性卒中患者，推荐给予西洛他理，联合阿司匹林或氯毗 格雷个体化治疗.口级推荐B级证据4对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血地治疗预 防卒中复发.口级推荐B级证据5三况'源性TIA及缺血性卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯叱格雷或 三联抗血4版治疗.I级推荐A级证据.心源性栓塞心房颤动是心源性栓塞最常见的危险因素。针对无法长期抗凝的心房颤 动患者，新版指南推荐：合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患 者，如果存在终身抗凝治疗禁忌证，但能耐受抗凝45 d,可以考虑进行 左心耳封堵术，减少卒中复发和出血的风险（I【级推荐，B级证据）o心房颤动患者的二级预防治疗推荐意见推荐强度证据等级1对合并非雳膜性心房献动的缺血性卒中或TIA患者，无论是阵发性、持续性还是 永久性心房藏动，均推荐口服抗凝药物以减少卒中短发.I级推荐B级证据2对合并非雳膜性心房动的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林或新型口服 抗凝剂抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件，华法林的目标制是维持INR在 2.03.0.I级推荐A%iiES3合并非建朦性心房触动的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治疗，推荐应 用阿司匹林单药治疗.也可以选择阿司匹林联合筑毗格雷抗血小板治疗，注意 出血风险.II圾推荐B级证据4对合并非瘙族性心腐的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严市程度和出 血转化的风险，选择启动抗茶治疗的时机.对脑梗死出血转化高风睑的患者， 可以推迟到发病14 d后启动抗爆治疗；出血转化低风险的用者可考虑发病后 2-14 d内启动抗凝治疗来减少卒中复发风险，TIA患者可及时启动抗凝治疗以 减少卒中风险.口级推殍C级证据5对合并非筋膜性心房颤动的缺血性卒中或TIA患者，如果存在终身抗液治疗禁忌 证，但能耐受抗凝45 d,可以考虑迸行左心耳封堵术,减少卒中复发和出血的口级推荐B级证据其他心源性栓塞包括：急性心肌梗死相关的左心室血栓形成，心脏瓣膜病、心脏肿瘤。其他心源性栓塞患者的二级预防治疗推荐意见推荐意见推荐强度证据等级I级推荐 B级证据I级推荐 B级证据n级推荐C级证据对于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗 至少3个月（INR范围：2.03.0）,以降低卒中复发的风跄.对于合并新的左心室血栓（3个月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接 口服抗凝药物治疗以解氐卒中复发风险的有效性及安全性尚不确定.对于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分数降低（ 50%）但无左心室血栓3证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐至少3个月的口服抗凝药物治疗以降低口级推荐C级证据心源性卒中复发的风险.对合并瓣膜性心房颤动患者（即中重度二尖狭窄或机械心脏瓣膜病合并4心房颤动）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗以降低卒II级推荐B级证据中风险（n级推荐，b级证据）5对合并主动脉瓣期E风湿性二尖解病变（如二尖瓣环钙化或二尖般脱垂） 的缺血性卒中或TIA患者，如果没有心房颤动或其他抗凝指征，推荐抗血 d瓶治疗以降低卒中复发风险（II级推荐，B级证据）.n级推荐B级证据6对于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，没有心房颤动及其他抗凝指 征，瓣膜置换术后推荐华法林抗凝36个月，然后长期使用阿司匹林抗血4册治疗.I级推荐C级证据7对于接受机械瓣置换的患者，如果滩膜置换前有过缺血性卒中或TIA病 史，且出血风险低，推荐在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林.口级推荐B级证据8在缺血性卒中或TIA患者中，如果发现位于左心系统的心脏肿瘤，手术切 除肿瘤有助于阿氐卒中复发的风险.口级推荐C级证据1 .症状性颅内动脉狭窄在对症状性颅内动脉狭窄的治疗上，相比2014版，新版指南对于经严 格和谨慎评估后的球囊成形术或支架成形术给予了推荐，并指出药物支 架与裸支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风险（II 级推荐，B级证据）。症状性颅内动脉狭窄缺血性卒中/TIA的非药物治疗推荐意见推荐强is证据等板对症状性倾内动脉粥样硬化性震度狭窄（70%99%）患者，球费成形术或支架置1入术不应作为该类患者的初始治疗方案，即使患者在卒中或TI期作时已取用抗血I级推存 A4R证理领药物.对症状性痢内动脉粥样硬化性厘度狭窄（70%99%）患者，接受阿司匹林联合筑毗格雷治疗.严格控制收缩压140 mmHg以及强化他汀治疗后，症状仍有进展2或卒中再发，球成形术或支架成形术作为内科药物治疗的辅助手段有效住尚不口级推荐BtR证娓明确；及严格和谨慎评估后可考虑给予球成形术或支柒成形术.药物支架与裸 支架相比可能会降低远期支架内再狭窄及卒中事件发生风舱.对症状性M内动脉第梓硬化性中度狭窄（50%69%） BS,与内科的物治疗相 比，球成形术或支架成形术存在较高的致残与致死风险，不支持血管内治疗.4嘉黑（50%99%）期而弓吟中如顺患礼神荐进行融外血管】圾推荐b级证据.卵圆孔未闭（PF0）新版指南新增推荐：对于1860岁伴有PF0经全 面评估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PF0具有高危解剖特征（房间 隔瘤或大量右向左分流），选择经导管封堵PF0以预防卒中复发是合理 的（I【级推荐，B级证据）。伴有PF0的缺血性卒中患者的二级预防推荐意见推荐强度证据等级1对伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，以排除 其他机制导致的卒中.全面评估后若认为PF。与缺血性卒中可能存在因果关 系，推荐应由感者.神经科与心脏科医唠同决策PF。封堵或药物治疗.】圾推荐c级证再2对于1860岁伴有PFO经全面评估仍病因不明的旅血性卒中患者，如PFO具有 高危解剖特征（房间隔痛或大右向左分流），选择经导管封堵PFO以预防卒 中坦发是合理的.n坂推荐B级证据3对于1860岁伴有PFO经全面评估仍痛因不明的联血性卒中患者，如PF。不具 有高危解剖特征，与单独抗血小板治疗相比，经导管封堵PFO对预防卒中短发 缄益尚不哪1,不推荐常规进用3告封堵PFO.口圾推荐C级证裾4对于1860岁伴有PF。及全面评估仍病因不明的“血性卒中图考，控导H封堵 PF。与第去林相比，购卒中现发的获益尚不明确.口级推荐C级证据5对不适宜及导管封堵汗。的患者，根据胆者个体情况选择抗血他药物如阿司 匹林或抗凝药物（包括华法林及新型口服抗渣的）；n级推荐C级证据对于合并深杪脉血拴或月槌塞的患者，推荐抗程鹤台行.I级推荐A级证据病因诊断评估结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其 他病因的卒中二级预防内容（如颈动脉蹊、肌纤维发育不良、血管炎、 癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管 理的重要性。缺血性卒中或TIA患者的病因诊断评估推荐意见推荐强度证据级别1对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳 策略.I级推荐B级证据2对于缺血性卒中和TlA患者，推荐血液学检直，包括全血细胞计数、PT、APTT. 血糖、HbA1c.肌好与血脂等，以评估危险因素和相应治疗目标的信息.I级推荐B级证据3对于缺血性卒中患者，推荐CT或MRI结构影像学检查明确楔死的部位、大小与分 布等特征，以协助病因评估.I级推荐B级证据4对缺血性卒中和TIA患者，建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，可选择 TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查.进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈 动脉覆的筛直是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包括颈动脉超声、CT知口 MRA.I级推荐B级证据5对于缺血性卒中和TIA患者，推荐心电图检查，以筛直心房颤动等心律失常.I级推荐B级证据6对于隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与植入型 心电监测仪等方式，以确定有无阵发性心房颤动等心律失常.II级推荐B级证据7对于怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者，推荐进行有或无造影剂的心脏超声检 查，以评价可能的结构性心脏病.口级推荐B级证据8对于考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行TCD发泡试验以筛 直右向左分流.口级推荐C级证据9对于隐源性卒中患者，推荐行凝血、感染、炎症、血管炎、肿痛、药物滥用和遗 传学等检直，以协助进一步明确病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及 其他检直结果等尽可能选择有针对性的检直.n级推荐C级证据