中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.docx

中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TTA）是最常见的脑血管病类型，占比超80%。循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。中华医学 会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在中国缺血性脑卒中和短暂性 脑缺血发作二级预防指南2014基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内 外相关的循证医学证据，制订了中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 指南2022。本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断 评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新，旨在 为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。在我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%17.7%。有效的二级 预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。1.基于循证医学原则，（表1）。表1本指南的推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）Table 1 Strength of rrcommendahon and level of evidence in this guideline （including Irealrnent and diagnostic measures）推荐强度（分4级：1级最强.IV级最弱）治疗措施的证据等级（分4级:A级最高，I）级最低）诊断措施的证据等级（分4级:A级最高.1）级最低）I级：基于A级证据或专家高度一致的 共识A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统 评价；多个随机对照试验或1个样本后足够的 随机对照试验、高质量研究A级：基于多个或1个样本属足够、采用参考 （金）标准、肓法评价的前瞻性队列研究（高质 量）U级:基于B级证据和专家共识U级:基于B级证据和专家共识B级:基J至少1个较高质量:的随机对照试验B级:基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好 的回顾性病例对照研究,采用r金标准和行 法评价（较高质房）皿级:基于c级证据和专家共识IV级:基于D级证据和专家共识皿级:基于c级证据和专家共识IV级:基于D级证据和专家共识c级：基r未随机分组但设计良好的对照试验. 或设计良好的队列或病例时照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见c级:基于回顾性、非盲法评价的对照研究D级:基于无同期对照的系列病例分析或专家意见点击查看表格 表1危险因素控制一、高血压高血压是卒中和TIA发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中 复发。我国18岁及以上人群高血压的粗患病率为27. 9%,加权患病率为23. 2吼 而在发生缺血性卒中的患者中，高血压的诊断率约为70%。然而，高血压的患病 知晓率、治疗率和控制率仍然较低，分别为46.9%、40.7%和15.3虬 推荐意见：（1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的 独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（H级推荐，B级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbAlc或OGTT筛查糖代谢异 常是合理的，推荐急性期应用HbAlc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病 史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖 尿病（II级推荐，B级证据）。（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者， 急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbAlcW7%）对预防卒中 复发的作用尚不明确（II级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警 惕低血糖事件带来的危害（II级推荐，B级证据）。（4）对合并糖尿病前期的 缺血性卒中或TIA患者,生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等） 对于预防向糖尿病进展是有益的（H级推荐，B级证据）。（5）对合并糖尿病 的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理 教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降 低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激 动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（H级推荐，B级证据）。（6）对合并胰岛 素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用此格列酮对 于预防卒中复发可能有益（II级推荐，B级证据）。四、吸烟吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素。来自中国人群的前瞻性队列研究 发现，吸烟在男性卒中事件发生和死亡的人群特异危险度分别为14. 2%和7. 1%, 在女性分别为3. 1%和2.4%o被动吸烟使总人群的卒中总体风险增加45%、卒中 后死亡风险增加2倍。吸烟可增加卒中及TIA患者的卒中复发风险。南京卒中注册登记研究结果显示, 卒中后持续吸烟者的卒中复发风险是不吸烟者的近2倍，且吸烟量与卒中复发风 险存在强的剂量反应关系。但目前尚缺乏戒烟对卒中复发风险影响的RCTo 吸烟具有成瘾性，发生血管事件后约1/3患者戒烟困难。心理疏导、行为及药物 干预等手段可能有效。现有的戒烟药物包括尼古丁替代、伐尼克兰及安非他酮等。 其中，尼古丁替代是应用最广泛的一线疗法。1项对戒烟药物及电子烟的系统回 顾及网络荟萃分析，以及1项针对大量饮酒者戒烟的RCT研究结果均显示，药物 联合疗法是有效且安全的戒烟方式，特别是标准剂量的伐尼克兰联合尼古丁替代 疗法，能够显著提高持续戒烟率。推荐意见：（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐，A级 证据）。无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动 吸烟（I级推荐，B级证据）。（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史 的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药 物（安非他酮或伐尼克兰等）（I级推荐，A级证据）。五、睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动） 的风险。呼吸暂停-低通气指数（AHD通常用于评价睡眠呼吸暂停的程度。研究 结果表明，约26%的3070岁成人存在睡眠呼吸暂停（AHI25次/h）,且随年龄 和体重的增加而逐渐增加，其中中重度睡眠呼吸暂停（AHD15次/h）约占10%。 在卒中患者中，70%的患者合并睡眠呼吸暂停（AHIN5次/h）,其中重度睡眠 呼吸暂停（AHI230次/h）约占30%；睡眠呼吸暂停以阻塞性睡眠呼吸暂停（0SA） 为主，而中枢性睡眠呼吸暂停为12%。有研究结果表明，合并0SA可能会增加急 性缺血性卒中患者功能残疾、卒中复发和死亡的风险，但尚需进一步研究证实。 研究结果显示，卒中后采用持续正压通气（CPAP）治疗是安全的，可以降低AHI, 改善卒中患者日间嗜睡与神经功能。睡眠呼吸暂停心血管终点事件研究（SAVE） 的次要结局分析结果显示，对于既往有冠状动脉疾病或脑血管疾病的患者，CPAP 治疗依从性好的患者卒中风险更低（HR=0. 56, 95%CI0. 321.00） o CPAP治疗利 于神经功能的恢复，小样本随机试验结果表明只有CPAP依从性高的患者才有显 著获益。对卒中患者早期进行CPAP治疗是否能够降低卒中后严重不良结局的风 险仍然存在争议，可能会降低缺血性卒中合并中重度睡眠呼吸障碍的卒中复发和 死亡风险，但研究大多评价的是短期终点，缺乏长期随访数据，尚需进一步研究。 目前，有3项验证正压通气治疗OSA对卒中结局影响的干预性研究正在开展，包 括 SleepSMART （ SleepforStrokeManagementandRecoveryTrial ） 、 RISE-UP（RecoveryinStrokeUsingPAP）和 ASAP （AddressingSleepApneaPostStroke/TIA） 试验，希望能够为临床决策提供更多证据。推荐意见：（1）对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助 诊断睡眠呼吸暂停（II级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中/TIA合并OSA 患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善OSA相关症状（II级推荐, B级证据）。六、高同型半胱氨酸血症既往观察性研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与卒中及其他血管性疾 病的发生风险增高有关。但是，干预性研究结果显示虽然补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12可降低缺血性卒中或TIA患者的血同型半胱氨酸（tHcy）水平, 但尚无证据支持可以降低缺血性卒中或TIA患者不良预后的风险。维生素预防卒 中（VISP）研究将缺血性卒中患者随机分为高剂量维生素治疗组（叶酸2. 5mg, 维生素B6 25mg,维生素B120.4mg）和低剂量维生素治疗组（叶酸20ug,维 生素B6 200 ug,氟钻胺6ug）,结果显示，2年随访时高剂量组tHcy降低幅 度比低剂量组更大，但是两组主要终点事件（缺血性卒中复发）和次要终点事件 （冠心病和死亡）发生率差异均无统计学意义。维生素预防卒中研究（VITAT0PS） 同样发现，B族维生素治疗不能减少卒中复发或TIA患者复合终点事件（卒中、 心肌梗死或血管性死亡）风险。进一步分析发现，既往关于补充B族维生素降低tHcy的卒中二级预防研究在设 计上存在一定局限性，如纳入的部分患者在入组前或研究过程受到了饮食强化补 充叶酸政策的干预。荟萃分析结果表明，补充维生素治疗可以降低血管病患者（包 括一部分脑血管病患者）卒中的风险，这种作用虽小，但是差异有统计学意义。 而且，这种作用可能受到一些因素的影响，如参与叶酸代谢的基因多态性、基线 tHcy水平、肾功能和补充B族维生素的剂量等。虽然，1项针对高同型半胱氨酸 合并高血压患者的卒中一级预防研究发现，在依那普利基础上加用叶酸可以降低 高血压患者的首次卒中风险，但是，在卒中二级预防方面，补充叶酸是否可以降 低新发缺血性卒中或TIA患者的卒中复发风险尚不明确。推荐意见：对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，补充叶酸、维生素 B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨 酸水平能够减少卒中复发风险（II级推荐，B级证据）。七、生活方式(一)饮食与营养健康膳食结构可能有助于降低卒中发生或复发风险。饮食干预降低卒中复发的二 级预防研究有限，更多的证据来自饮食与心脑血管疾病的一级预防相关研究。饮 食与营养流行病学研究结果显示，钾、水果、蔬菜、鱼类与膳食纤维摄入量增加， 或遵循地中海饮食或 DASH (DietaryApproachestoStopHypertension)饮食，可 降低心脑血管疾病风险。地中海饮食对心血管疾病预防作用(PREDIMED)研究结 果显示，相比低脂饮食对照组，地中海饮食辅以坚果(如核桃、榛子)饮食干预 组卒中风险相对下降28%,而地中海饮食辅以特级初榨橄榄油组卒中风险则相对 下降31%o研究结果显示多进食蔬菜水果可降低卒中发生和复发风险。1项纳入中国3079 岁人群的队列研究发现，与不/很少吃新鲜水果者相比，每天食用新鲜水果的人 群缺血性卒中风险降低25% (HR=0. 75, 95%CI 0.720.79),出血性卒中风险 降低36% (HR=0. 64, 95%CI0. 560. 74),且卒中事件发生率与新鲜水果的摄入 量间存在强的对数线性剂量-反应关系。1项纳入421例中国首次缺血性卒中患 者队列研究发现，每日食用水果可使患者1年卒中复发风险相对降低52. 3% (HR=0. 477, 95%CI0. 2780. 819, P=0.007)。前瞻性城乡流行病学研究(PURE)研究结果显示，较高的碳水化合物摄入(>67. 7% 能量)增加卒中发生风险(HR=1.21, 95%CI 1.0ri.45) o社区动脉粥样硬化 风险(ARIC)队列研究结果显示，膳食碳水化合物摄入与全因死亡呈“U”形关 系，50婷55%能量摄入时死亡风险最低。Hisayama研究纳入2400名年龄4079 岁日本人群，结果显示较高的总蛋白摄入量(>61.5g/d)与较低卒中风险相关 (HR=0. 72, 95%CI 0.501.02),较高的植物蛋白摄入量(239. Og/d)与较低 缺血性卒中风险相关(HR=0.60, 95%CI 0.410.88)。1项纳入1148117名研 究对象的队列研究结果显示，较高的饱和脂肪酸摄入增加卒中患者死亡风险 (HR=1. 11, 95%CI 1.071.15),较高的多不饱和脂肪酸摄入减少卒中患者死 亡风险(HR=0. 85, 95%CI 0.800.91) o研究结果显示限制反式脂肪摄入与卒 中和心肌梗死减少有关(-6.2%, 95%CI -9.2%-3. 2%)。1项纳入13项前瞻性队列研究的荟萃分析发现，较高盐摄入量与较高的卒中风险相关(RR=1.23, 95%CI 1.061.43, P=0. 007)。中国 1 项 RCT 证实，对于有 卒中病史或年龄260岁且患高血压的患者，与食用普通盐（100%氯化钠）组相 比，食用含钾代盐（按质量计，约含70%氯化钠和30%氯化钾）组可降低卒中风 险 14% （HR=0. 86, 95%CI0. 770. 96, P=0. 006）。营养风险可增加卒中患者的不良预后风险。早期营养支持对存在营养风险的住院 患者虚弱、功能结局及恢复影响试验（EFFORT）结果显示，伴有营养风险的住院 患者，与标准医院饮食患者相比，个体化营养支持治疗以达到蛋白质和热卡目标 可使30d临床不良复合终点事件风险降低21% （0R=0. 79, 95%CI 0. 640. 97）, 死亡风险降低35% （0R=0. 65, 95%CI 0.470.91）。因此，根据卒中后营养风 险分层给予营养支持治疗可能是合理的。推荐意见：（1）缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入 应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反 式脂肪酸的摄入（I级推荐，B级证据）。（2）缺血性卒中或TIA患者可适度 降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复 发风险（I级推荐，B级证据）。（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后 及时进行营养状态的风险评估（H级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患 者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后 风险（II级推荐，C级证据）。（二）身体活动日常身体活动缺乏及久坐是卒中的重要危险因素，规律进行身体活动并减少久坐 时间可有效降低卒中风险。通过分析SAMMPRIS研究药物治疗组的227例患者3 年的随访数据，发现身体活动未达标者，即无或不定期进行适度运动（快走等） NlOmin或剧烈运动（慢跑等）220min者，缺血性卒中复发风险是身体活动达 标者的6. 7倍，较多的身体活动可使复合终点事件（缺血性卒中、心肌梗死、血 管性死亡）的风险降低40%。但有研究结果表明，长时间高强度的运动可能会增 加心血管病死亡风险。增加身体活动对于包括心脑血管疾病在内的40种以上慢性病有益.，防治效果等 同于甚至优于药物治疗。卒中存活者且适宜运动患者也可参考基于健康人群提出 的运动建议（每周至少夕4次中高强度的有氧运动，每次40min）。目前，将身 体活动纳入卒中二级预防的证据大多来源于非卧床卒中或TIA患者。对于无法进 行规律身体活动的患者，则需根据其运动耐力、康复阶段、环境与可用的社会支 持及运动偏好等制订个体化运动方案。卒中亚急性期体能训练（PHYS-STROKE） 研究纳入了德国7个康复中心的200例亚急性期卒中患者，在标准康复治疗的基 础上，随机将患者分为2组，分别接受基于跑步机的有氧训练和放松训练，结果 表明有氧训练组卒中后3个月内卒中复发风险较放松训练组高，因此不建议对中 度（NIHSS评分512分）卒中患者进行有氧训练。但另外1项涉及卒中运动项 目研究的系统回顾性分析结果表明，对无法行走的卒中患者进行身体活动是安全 可行的，但尚无证据显示其对卒中复发的影响。1项预试验结果表明，在对伴有 运动障碍的卒中患者进行充分的运动前筛查后，急性期后进行有氧锻炼可以改善 心血管健康并降低心血管疾病风险。此外，缺血性卒中及TIA患者还应避免长时间静坐。卒中后分散静坐时间试验 （BUST-Stroke）发现，与连续8h静坐相比，每静坐30min站立并进行3min轻 度活动可使收缩压降低3. 5mniHg （95%CI 1. 75. 4mmHg）,表明频繁、短时间的 低强度体力活动可降低卒中患者的收缩压。推荐意见：（1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者 进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B级 证据）。（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周 至少34次、每次至少lOmin的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少 20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS 评分512分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（II级推荐，B级证据）。（三）饮酒饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加。欧洲癌症和营养 前瞻性调查-心血管疾病队列（EPIC-CVD）研究结果显示，在基线酒精摄入（男 性24g/d,女性10g/d）的基础上，每日增加12g的酒精摄入量，发生非致死性 卒中和致死性卒中（均包括缺血性和出血性）的风险分别为1.04 （95%CI 1. 021. 07）和 1. 05 （95%CI0. 981. 13）。Reynolds 等对 35 项饮酒相 关卒中风险的观察性研究进行了荟萃分析，结果显示，与戒酒者相比，每天饮酒 超过60g与卒中及缺血性卒中的相对风险增加有关，分别为1.64（95%CI 1.391.93）和1.69 （95%CH. 342. 15） 。 1项基于中国男性人群的队 列研究结果也显示出类似的结果，每周饮酒超过21标准单位，可使卒中相对风 险增加22%o 1项纳入共599912例饮酒者的83项前瞻性研究数据的综合分析也 发现，饮酒和卒中风险呈正相关，每周饮酒量超过100g,可使卒中相对风险增 加14%。此外，过量饮酒（每日酒精摄入量60g）是轻型卒中及TIA患者90d卒 中复发的独立危险因素。有荟萃分析结果显示，适度饮酒似乎是缺血性卒中的保护因素，男性每日饮酒少 于3标准饮酒单位、女性每日饮酒少于1标准饮酒单位（1标准饮酒单位二12g 酒精）可显著降低缺血性卒中风险。但也有研究结果表明，适量饮酒并不能使心 脑血管免受损害。纳入32个国家、13447例卒中患者及13472名对照人群的22 个国家的缺血性和出血性卒中危险因素研究发现，饮酒与卒中风险存在明确的剂 量反应关系：与不饮酒或戒酒者相比，轻中度饮酒（女性W14标准饮酒单位/周， 男性W21标准饮酒单位/周）也会使卒中及缺血性卒中的相对风险分别增加14% 和7%o推荐意见：（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐， A级证据）。（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过 24g,女性减半（II级推荐，B级证据）。（四）肥胖肥胖是卒中发生的危险因素。研究结果显示，我国18岁及以上人群超重发生率 约为30. 1%,肥胖（BMI28kg/m2）发生率约为11.9%,且超重和肥胖率处于不 断上升趋势。与正常体重相比，超重或肥胖可使卒中发生风险增加约40限70虬 但1项RCT研究发现，通过强化生活方式干预，减重并未明显降低心脑血管疾病 发生率。有研究结果表明，减重可明显改善高血压、高血糖、高脂血症等心脑血 管疾病危险因素的水平，提示减重可能使卒中复发风险降低。但目前有关减重对 卒中复发影响的RCT研究较少，结论也存在一定争议。有观察性研究发现，肥胖 是卒中后死亡或复发的保护因素，该观点也被称为“肥胖悖论”。该“肥胖悖论” 可能与研究人群的选择偏倚有关，也可能是脂肪组织作为内分泌器官可平衡卒中 后炎性反应从而起到保护作用。总之，减重可改善卒中患者血压、血糖、血脂等 水平，但对卒中复发的影响仍有待进一步研究。减重可通过调整饮食习惯、加强 运动、药物及手术等多种方式实现。推荐意见：（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉 粥样硬化性心脑血管疾病的风险（I级推荐，B级证据）。（2）对于肥胖的缺 血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略, 以实现体重达标（I级推荐，B级证据）。病因诊断评估 一、病因分类 缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。目前应用最 为广泛的缺血性卒中分型是急性卒中治疗Orgl0172试验（TOAST）分型，将缺血 性卒中的病因分为:大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性梗死）、 其他已知病因及不明原因。之后，陆续提出了多种衍生的病因分类，如SSS-TOAST 分型与CCS-TOAST分型等。但上述分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也均未 将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。中国缺血性卒中 亚型（CISS）分型针对上述问题进行了进一步改良。CISS分型不仅有病因诊断， 还有发病机制诊断。在病因诊断中将主动脉弓粥样硬化归类到大动脉粥样硬化， 使其更加符合真正的病理改变。在病因诊断中提出了穿支动脉疾病，将动脉粥样 硬化病变正式引入到穿支动脉的病因诊断中。将大动脉粥样硬化性发病机制区分 为能够用现代影像技术识别的载体动脉（斑块或血栓）堵塞穿支、动脉到动脉栓 塞、低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不仅使卒中分型更加符合临床实 践，也能通过分型加深对卒中病理生理机制的理解和二级预防的指导。推荐意见：对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级 预防的最佳策略（I级推荐，B级证据）。二、病因评估相关检查对于缺血性卒中或TIA患者，推荐CT或MRI检查明确是否有梗死灶及其部位、 大小与分布等特征，以协助评估病因。DWI有助于早期发现梗死病灶，以及进一 步鉴别TIA和轻度缺血性卒中。在症状持续时间小于24h的临床诊断为TIA的患 者中，约三分之一发现有DWI阳性病变。颅内外血管的评估，尤其是对与梗死相关的载体动脉或近端动脉的评估，对明确 缺血性卒中或TIA的病因和干预措施非常重要，检查手段包括MRA、CTA、TCD 和颈部血管超声等。同DSA相比，MRA和CTA也均能可靠地识别颅内外动脉粥样 硬化性狭窄，也有助于评估夹层、烟雾病、颈动脉蹊及其他血管病变。高分辨 MRI可以进一步协助判定斑块内出血、夹层及血管炎等血管的管壁病变情况。严 重颈动脉狭窄或不稳定斑块是造成大动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA的重要 的可干预的危险因素，因此进行颈动脉狭窄及斑块的筛查是合理的。颈动脉狭窄 及斑块的初筛首选无创性检查，如超声检查或CTA、MRA,而非DSA。颈动脉超声 识别>70%动脉狭窄的敏感度为38.8%,特异度为91. 6%,准确性为87.1%。荟萃 分析发现，与DSA相比，MRA检测70Q99%颈内动脉狭窄的总体敏感度为91. 2%, 特异度为88. 3%,而增强MRA的敏感度为94. 6%,特异度为91. 9%。采用70%作为 颈动脉重度狭窄临界值时，CTA和DSA对识别重度狭窄具有较好的一致性。对于 需要进行非药物干预的颈动脉狭窄患者，CTA是最具成本效益的检查策略。心脏的节律与结构检查是评估心源性卒中病因的主要手段，也是进一步寻找隐源 性卒中潜在病因的重要手段。心电图筛查是诊断心律失常的常用方法。荟萃分析发现，急诊室心电图检查发现 卒中合并心房颤动的患者比例为7. 7%o对隐源性卒中患者，若有条件行更长时 间的心脏节律监测有助于检出心房颤动等心律失常。1项对隐源性卒中患者进行 植入型心电监测仪对比常规随访的RCT发现，植入型心电监测仪组6个月内有 8. 9%的患者检测到心房颤动，而对照组仅为1. 4% （P<0. 001） o 1项针对55岁以 上且在6个月内发生过隐源性卒中或TIA患者的研究发现：应用事件触发记录器 进行监测，30d内可发现16. 1%的患者有大于30s的心房颤动事件出现；而应用 常规检测（包括24h动态心电监测），仅发现3. 2%的患者有此类事件。在近期 发生过卒中事件的60岁以上老年患者，反复多次及延长动态心电监测（例如： 在基线、3个月及半年时均进行持续10d的心电监测）可以较常规24h动态心电 监测显著增加心房颤动事件的检出率（分别为14%、5%, P=0.002） o通过超声心动图、心脏CT与MRI检查评价心脏结构，有助于发现卵圆孔未闭（PFO）、 乳头状弹性纤维瘤、黏液瘤、心内膜炎和心脏附壁血栓等心脏疾病。经胸超声心 动图（TTE）检测左心室血栓优于经食道超声心动图（TEE）,但TEE在检测左心 房血栓、主动脉粥样硬化、人工瓣膜异常、自体瓣膜异常、房间隔异常和心脏肿 瘤方面则优于TTE。有研究结果显示，在筛查隐源性卒中的栓子来源时，以TEE 检查结果为“金标准”，心脏CT检查具有中等敏感度（72%）和高特异度（95%） o 而1项针对隐源性卒中连续行TEE和心脏MRI检查的单中心研究发现，心脏MRI 降低了 1%的隐源性卒中诊断比例。MRI可比常规TTE更敏感地发现左心室血栓, 在1项包括210例急性ST段抬高型心肌梗死患者的研究中，MRI发现12. 3%的患 者存在左心室血栓，而TTE只发现6. 2%的患者存在左心室血栓。TCD在检测右向左分流心脏结构异常方面不差于TEEo与TEE （“金标准”）相 比，TCD发现PF0的敏感度为96. 1%,特异度为92.4%。对2项关于50岁以上患 者TCD发泡试验的研究结果汇总分析发现，右向左分流与隐源性TIA或非致残性 卒中相关（0R=2. 35, 95%C11.423.90）。隐源性卒中患者还可进一步行其他卒中病因评估相关检查（如高凝状态、感染性 心内膜炎与基因异常等）。这些特殊检查的阳性率也与患者的人口学特征、既往 病史、体格检查、其他检查结果、疾病状态与治疗等相关，应根据以上信息尽可 能选择有针对性的检查。例如，1项研究发现，对1531例缺血性卒中患者做超 声心动图，发现有感染性心内膜炎的比例仅为1.7%,而对于其中发病初期C反 应蛋白大于lOmg/L的患者，做超声心动图发现感染性心内膜炎的比例显著增加; 在发病前24h内使用可卡因会使年轻人群卒中的风险增加6倍以上，故可卡因和 其他药物的毒物检测应在就诊时就进行；1项基于人群的研究结果显示，有7% 的受试者检测到卒中相关的单基因异常。血液检测有助于对卒中患者进行危险分层，帮助识别高复发风险的患者。已证实 控制血脂与血糖可降低缺血性卒中的复发风险，故评估患者的血脂及血糖的相关 指标有助于优化治疗。通过HbAlc测定，有11. 5%的急性缺血性卒中患者新诊断 2型糖尿病，有36. 2%的患者新诊断糖尿病前期。在腔隙性梗死患者中，合并慢 性肾脏疾病增加50%的卒中复发风险。检测凝血酶原时间（prothrombintime, PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）,以及蛋白C与蛋白S等易栓症相关指标， 可协助筛查与急性卒中患者相关的各种凝血和出血障碍，但需要注意检测的时机 和患者合并用药的情况。推荐意见：（1）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐血液学检杳，包括全血细胞 计数、PT、APTT、血糖、HbAlc、肌酊与血脂等，以评估危险因素和相应治疗目 标的信息（I级推荐，B级证据）。（2）对于缺血性卒中患者，推荐CT或MRI 结构影像学检查明确梗死的部位、大小与分布等特征，以协助病因评估（I级推 对缺血性卒中或TIA患者降压目标管理仍存争议。皮质下小卒中的二级预防研究 （SPS3 ）入组了 3020例腔隙性梗死患者，比较收缩压目标130mmHg与130149mmHg两组对卒中复发和认知的影响，结果提示尽管卒中复发风险差异无 统计学意义，但收缩压目标130mmHg组明显减少了脑出血的发生，且两组治疗 相关的严重不良事件发生率相似，提示对小血管病导致的皮质下小梗死，收缩压 目标G30mmHg可能更为合适。对于症状性颅内动脉狭窄患者适宜血压目标值证 据主要来自RCT的事后分析。华法林-阿司匹林治疗有症状颅内动脉疾病（WASID） 和支架与积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发（SAMMPRIS）试验证实, 在大多数症状性颅内动脉狭窄患者中，将收缩压控制在140mmHg以内是安全的, 并且和较低的卒中复发风险相关。但是更低的目标值是否有进一步的获益，并没 有在上述研究中进行分析，目前有限的证据提示对更低的目标值需要保持谨慎。 预防复发性卒中临床结局研究（RESPECT）、卒中或TIA不同收缩压目标研究（PAST-BP） , SPS3研究以及预防卒中后认知下降试验（PODCAST）都在有脑血 管病史患者中比较了强化降压（收缩压目标范围：120130nlmHg）和标准降压（收 缩压目标范围：（140150nlmHg）预防卒中复发的效果，分别显示出强化降压组在 脑血管病患者中有降低卒中复发的趋势。纳入这4项试验的荟萃分析结果提示强 化降压能够显著降低卒中复发风险。但是上述4项RCT纳入的人群存在很大的异 质性，PAST-BP、RESPECT与PODCAST试验皆纳入了脑出血患者，单个试验样本 量较小，且卒中复发不是所有试验的主要研究终点。老年高血压患者血压干预策 略试验（STEP）结果提示，在老年高血压患者中（其中6. 3%有心血管疾病史）， 相较标准降压（收缩压目标：130150mniHg）,强化降压（收缩压目标： 110130mmHg）能够相对降低26%的复合心血管事件风险和33%的卒中风险。 卒中复发风险下降获益来自血压水平的降低而非某种特定药物种类，缺血性卒中 或TIA患者降压药物种类的选择与其他高血压患者相似。1篇纳入PROGRESS、卒 中二级预防有效性试验（PRoFESS）和PATS3项大型试验的荟萃分析，评估了血 管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）和利尿剂在中 国缺血性卒中人群中预防卒中复发的作用，结果表明药物种类不影响复发风险。 钙离子通道阻滞剂（CCB）用于缺血性卒中预防的数据比较有限，但对伴有需要 使用CCB合并疾病（如心绞痛等）的患者，可以同时采用CCB进行降压治疗。一 荐，B级证据）。（3）对缺血性卒中和TIA患者，建议完善颅内外血管评价以 协助病因评估，可选择TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查。进行颈动脉 斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹊的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包 括颈动脉超声、CTA和MRA （ I级推荐，B级证据）。（4）对于缺血性卒中和TIA 患者，推荐心电图检查，以筛查心房颤动等心律失常（I级推荐，B级证据）。（5）对于隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与 植入型心电监测仪等方式，以确定有无阵发性心房颤动等心律失常（II级推荐, B证据）。（6）对于怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者，推荐进行有或无造影 剂的心脏超声检查，以评价可能的结构性心脏病（H级推荐，B级证据）。（7） 对于考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行TCD发泡试验以筛 查右向左分流（II级推荐，C级证据）。（8）对于隐源性卒中患者，推荐行凝 血、感染、炎症、血管炎、肿瘤、药物滥用和遗传学等检查，以协助进一步明确 病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及其他检查结果等尽可能选择有针 对性的检查（II级推荐，C级证据）。二级预防治疗一、非心源性缺血性卒中和TIA（一）抗血小板药物治疗对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良 事件发生的风险，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。华法 林-阿司匹林预防卒中复发研究（WARSS）结果显示，华法林和阿司匹林（325mg/d） 在治疗非心源性卒中方面2组之间的疗效和安全性无明显差异（17. 8%比16%, HR=1. 13, 95%CI 0. 921. 38）。纳入了 8项RCT的荟萃分析结果显示维生素K 拮抗剂相比抗血小板治疗并没有进一步减少卒中复发，且显著增加了出血风险。 目前，有多种抗血小板药物用于缺血性卒中/TIA二级预防：阿司匹林、氯毗格 雷、阿司匹林和双喀达莫复方制剂、西洛他陛及新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛。 国际卒中试验（1ST）和中国急性卒中试验（CAST）随机对照研究证实了早期使 用阿司匹林较安慰剂能明显降低卒中复发。欧洲/澳大利亚缺血性卒中预防试验（ESPRIT）和欧洲卒中预防研究2 （ESPS2）结果均显示，联合使用阿司匹林-双 喀达莫在预防血管事件方面比单独使用阿司匹林略有效。然而，PRoFESS试验结 果显示非心源性卒中患者长期使用阿司匹林-双喀达莫联合治疗与单用氯此格雷 在二级预防疗效方面无显著差异。氯毗格雷相比阿司匹林预防缺血事件高危患者 (CAPRIE)试验结果显示，氯毗格雷较阿司匹林显著降低了所有人群包括缺血性 卒中、心肌梗死和外周动脉疾病在内的联合血管事件风险，但是在卒中患者亚组, 两种药物疗效相似。替格瑞洛相比阿司匹林治疗急性缺血性卒中或TIA患者及其 结局(SOCRATES)研究比较了替格瑞洛和阿司匹林单药预防TIA和缺血性卒中 (NIHSS评分W5分)联合血管事件的有效性和安全性，结果提示相比阿司匹林，替格瑞洛不能降低90d联合血管事件风险。基于以上证据，单药抗血小板治疗中 阿司匹林和氯毗格雷的证据充分，目前是广泛推荐的抗血小板药物。西洛他喋相比阿司匹林预防缺血性卒中复发试验(CASISP)和西洛他建卒中二级 预防试验2 (CSPS2)结果表明，在亚洲缺血性卒中和TIA人群中，与阿司匹林 相比，西洛他睡在预防血管事件发生方面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险, 但西洛他噗组较阿司匹林组停药率显著增加，应用西洛他噗后头痛、头晕和心动 过速等不良反应较阿司匹林使用后更常见，在二级预防中的作用是否优于阿司匹 林尚需要更大样本的III期临床试验加以验证。口引躲布芬通过可逆抑制环氧合酶-1,发挥抗血小板作用，此外还具有一定抗凝作 用。1项TIA患者服用哼|口朵布芬(100mg/次，2次/d)治疗的研究结果显示，经 引噪布芬治疗后1个月TIA的发生率明显降低(P<0. 001) o 1项纳入19项RCT 共计5304例患者的荟萃分析发现，口引噪布芬在预防卒中发生方面与阿司匹林、 华法林相比差异无统计学意义。在出血、胃肠道反应及总药物不良事件发生率方 面，口引噪布芬组低于阿司匹林组。对阿司匹林不能耐受的患者，可考虑使用口引跺 布芬。目前正在进行的口引口朵布芬对比阿司匹林治疗急性缺血性卒中研究将为口引fl朵 布芬在缺血性卒中二级预防治疗提供循证医学证据。对于联合抗血小板药物治疗在卒中二级预防的多个临床研究已发表。卒中和TIA 快速评估预防早期复发试验(FASTER)将发病24h内的TIA或轻型缺血性卒中患 者，随机分为阿司兀林联合氯叱格雷组和阿司匹林单药组，比较两组90d的卒中 复发风险，结果显示早期双联抗血小板治疗有降低卒中复发绝对风险的趋势，同 时未增加颅内出血风险。但该试验因病例入组过慢而停止，限于样本量过小，未 能得出确定性结论。针对轻型卒中或高危TIA患者，阿司匹林联合氯毗格雷的双 联抗血小板药物治疗证据主要来源于两个大型随机对照研究，氯n比格雷治疗急性 非致残性缺血性脑血管病事件高危人群试验（CHANCE）和新发TIA和小卒中血小 板定向抑制试验（POINT）。尽管CHANCE和POINT试验纳入的都是急性