泌尿系感染（老年病科常见疾病诊疗规范）.docx

泌尿系感染一一老年病科常见疾病诊疗规范一、说明本指南的适用范围为成人的泌尿系统非特异性感染性疾病。没有 包括泌尿系结核、泌尿系统特异性感染（寄生虫、真菌感染等）、性 传播疾病、生殖系统感染、肾移植相关的感染。二、定义泌尿系感染又称尿路感染（Urinary Tract Infection）,是肾脏、输 尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反响，通常伴随有细菌尿 和脓尿。细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。 细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿”来表示尿 路感染。无病症菌尿：患者无尿路感染病症，但中段尿培养连续两次（同 一菌株），尿细菌数105CFU/mL,尿中白细胞计数10/mm3。脓尿：尿中存在白细胞（WBC）,通常表示感染和尿路上皮对细 菌入侵的炎症应答。三、分类单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等（不推荐采用封闭引流系统。严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管 和不适当的长期留管。3 .如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐 耻骨上引流（男性）和间歇导尿。4 .导管材质选择：长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。5 .导管相关的管理：留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可 能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的 液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有病症感染、 导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非 肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排 除来源于泌尿道的有病症感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检 查。6 .不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。尿脓毒血症一、定义尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染病症并且伴有全身炎症反响征象（发热或体温降低，白细胞升 高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。二、流行病学尿脓毒血症主要致病菌是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血症 比率逐渐上升。细菌菌谱通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细 菌菌谱来替代。三、临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。四、诊断当尿路感染出现临床感染病症并且伴有全身炎症反响征象(SIRS) 即可诊断为尿脓毒血症。临床感染各个阶段的诊断标准见表3o表3：感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准疾病标准感染人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应(但不是必须的)。菌血症通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的全身炎症反对各种不同损伤的临床反响，可能是由感染，也可能应综合征是非感染引起(如烧伤、胰腺炎)。全身反响须具备(SIRS)以下2个或2个以上条件：体温38或36心率90次/分钟呼吸频率20次/分钟或PaCO232mmHg(<4.3KPa) 外周血白细胞计数12 X 109/L或4 X 109/L或未 成熟细胞210%脓毒血症由于感染而导致炎症过程激活。低血压无其他原因引起的收缩压90mmHg或较基础血压下降 40mmHg。严重脓毒血脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注缺乏或低血症压。感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌 注异常，血流灌注异常的患者假设使用升压药或者收缩 血管的药物，低血压也有可能测不到。难治性感染 感染性休克持续时间超过1小时并对输液和药物介入 性休克治疗无反响。五、尿脓毒血症的治疗推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来 管理病人。治疗包含以下4个基本策略：1、复苏、支持治疗(稳定血压和维持呼吸通畅)(推荐)：(1)扩容的标准：中心静脉压到达8-12mmHg,尿量0.5mL/kg/h以 上，以及65mmHgW平均血压W90mmHg。(2)如果平均血压不能到达65mmHg90mmHg,应该应用血管活性 药物。(3)氧输送到达中心静脉血氧饱和度270%。(4)如果中心静脉血氧饱和度不能到达270%,应该输红细胞使红细胞压积230%。2、抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）在留取标本后立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者 是社区感染，可选用第三代头抱菌素或哌拉XX/他哇巴坦。但在携带 超广谱8内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟唾诺酮大肠埃希菌的高发 地区，初始经验治疗需联合氨基糖贰类或碳青霉烯类抗菌药物。院内 尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后 或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有局部反响，应使用抗 假单胞菌的第三代头抱菌素或哌拉XX/他哇巴坦，联合氨基糖虱类或 碳青霉烯类抗菌药物。3、控制合并因素首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿 刺造瘦）控制合并因素。尿脓毒血症病症缓减后，应用合适的方法完 全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。泌尿系感染的随访、预防和患者教育一、尿路感染的随访单纯性尿路感染患者采用尿液分析进行随访，随访期一般为两周。 对于治疗后病症没有缓解、肾盂肾炎治疗三天后病症未改善或者病症 缓解后在两周内复发的患者，应当做尿液培养及药物敏感试验，并行 泌尿系B超等适宜检查，以排除泌尿系异常。复杂性尿路感染在应用抗菌药治疗前和治疗后，必须通过尿液培养确定致病微生物，并通过药物敏感试验了解病原耐药性。二、尿路感染的预防女性单纯性尿路复发感染的预防包括睡前长期低剂量使用预防 性抗菌药、对尿路感染复发与性交有关的患者，建议性交后预防性应 用抗菌药以及性交后排尿。对绝经后妇女尿路感染的预防在预防性抗 菌药治疗的基础上酌情给予激素治疗。三、尿路感染患者教育帮助患者了解尿路感染及其危害性。告知患者如何采集、储存和 检验尿液、各种可供选择的治疗方法、疾病预防知识、各种泌尿系检 查的目的和疾病的预后。对尿路感染患者的一般教育包括足量饮水、不要憋尿、勤换内裤 和卫生巾、使用棉质内裤、从前向后擦肛门、性交前后男女均应清洗 会阴区、性交后立即排尿以及在性交时充分使用润滑胶防止阴道干燥 等。鉴于高龄患者预期寿命的有限以及某些诊疗方法可能增加患者的风险和痛苦，采取相应诊疗时需要充分听取患者的意见。在本指南中）四、诊断：通过病症、体检和实验室和影像学等检查获得诊断。治疗前的中段尿标本培养是诊断尿路感染最可靠的指标。对女性 患者和无法配合的男性患者，推荐导尿法获取中段尿标本。美国感染疾病学会（IDSA）和欧洲临床微生物学和感染疾病学会（ESCMID）规定的尿路感染诊断的病原学标准为：急性非复杂性膀胱炎中段尿培养2103CFU/mL；急性非复杂性肾盂肾炎中段尿培养，104CFU/mL；女性中段尿培养三105CFU/mL、男性中段尿培养或女性复杂性尿 路感染导尿标本2104CFU/mL。以中国卫健委公布的泌尿系感染的病原学诊断标准为基础来制 定我们的诊断标准：清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌 菌数三104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数三105CFU/mL。新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1X400）在每30个视 野中有半数视野见到细菌。无病症性菌尿症患者虽无病症，但在近期（通常为1周）有内镜 检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革 兰氏阴性杆菌菌数三105CFU/mL应视为尿路感染。耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。八、关于经验性抗菌药物治疗：可以对有尿路感染病症的患者首 先施行经验性抗菌药物治疗。但也有研究显示社区性单纯尿路感染患 者中，有60%患者经验用药与最终的尿培养结果不符。单纯性尿路感染一、定义发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能 低下等合并症患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不 会对肾脏功能造成影响。二、致病菌和危险因素病原菌主要为大肠埃希菌(70-95%)o危险因素是性生活活跃或 近期有性生活等。雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。三、临床表现1 .急性单纯性膀胱炎：临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼 感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2 .慢性膀胱炎：膀胱刺激病症反复发作或持续存在，但病症较 急性发作时轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛 较明显，尿中有少量或中等量白细胞和/或红细胞。3 .急性单纯性肾盂肾炎：患者同时具有泌尿系统病症和全身病症。四、诊断：通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。五、治疗.绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗短程疗法：可选择采用吠喃妥因、喳诺酮类、第二代或第三代 头抱菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3 日疗法治疗后，尿菌可转阴，但必须于治疗后4-7天复查。对症治疗.绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科 医师的指导下应用雌激素替代疗法。1 .非妊娠妇女慢性膀胱炎的治疗在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治 疗。要足量、足疗程使用，可交替使用2-3种抗菌药物，应用2周以 上或更长时间。在感染控制后行全面的泌尿系检查，以除外复杂性尿 路感染。2 .非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治 疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后 48-72小时仍未见效，那么应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后 应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，那么应根据药敏试验改药，再 治疗6周。对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的 全身中毒病症、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或 肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喳诺酮类、第 二代或第三代头抱菌素类等）完成2周疗程。药物选择：第3代唾诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青 霉素，如哌拉XX、磺茉XX等对铜绿假单胞菌有效；第三代头抱菌 素类，如头抱他咤、头抱哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；氨 基糖甘类抗菌药物，但应严格注意其副作用。3 .不推荐对绝经前非妊娠妇女和老年人的ASB进行治疗。4 .复发性单纯性尿路感染的治疗再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每 晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、 TMP50mg、吠喃妥因50mg （为防止肾功能损害，在长期使用以上药 物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星lOOmg等。对已绝经女 性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反 复再发，那么再给予此疗法1-2年或更长。复发：应根据药敏试验结 果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑 XX疗程或改用注射用药。复杂性尿路感染一、定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败 风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。 诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1 条以上的因素。表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿剩余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷二、临床表现临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿 脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。常伴随糖尿病和肾功能 衰竭。三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得 诊断。四、治疗1、抗菌药物治疗推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。只有 患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。抗菌药物的经验性 治疗需根据临床反响和尿培养结果随时进行修正。不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。一般推荐治疗7-14天，有时需XX至21天。对于长期留置导尿 管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以防止细菌耐药。复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喳诺 酮类，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头抱菌素、或者氨基糖昔类（胃肠外治疗）。如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，那么须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物表2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟唾诺酮氨基青霉素加BLI 头抱菌素（2代或3a代）氨基糖昔类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物氟喳诺酮（如果未被用于初始治疗） 月尿基青霉素（哌拉XX）加BLI头抱菌素（3b代） 碳青霉烯类抗菌药物联合治疗： 氨基糖首类+ BLI氨基糖昔类+氟唾诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物氨基青霉素，如阿莫XX,氨茉XX 甲氧茉咤一磺胺甲基异嗯噗（仅用于病原体的药敏时）磷霉素氨丁三醇BLI = B -内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。如果不能完 全清除结石，那么应该考虑长期的抗菌药物治疗。3、脊髓损伤患者的复杂性尿路感染间歇性导尿患者无病症菌尿一般不必进行治疗。有关脊髓损伤患 者的有病症尿路感染的治疗时间通常为7 10天。对此类患者，没有 哪种或哪类抗菌药物特别优越。4、糖尿病患者的复杂性尿路感染糖尿病患者首先要控制血糖。对于能行走的糖尿病患者的无病症 菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗，治疗 方案与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同。5、治疗后的随访必须在治疗结束后5-9天以及4-6周进行尿培养。导管相关的尿路感染导管相关尿路感染的诊断1 .病症和体征：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无病症 的，有病症的感染中常见的病症是发热。2 .菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生 的有病症感染进行预测。二、导管相关感染的治疗.无病症菌尿的治疗大多数的无病症菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而 作为控制性治疗方案的一局部；（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；（3）泌尿系手术的患者；（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏 菌；.有病症感染的治疗（1）关于导管的处理推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。导管的移 除推荐作为治疗的一局部。如有必要继续应用导管引流，可更换新导 管或采用其它方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。（2）关于抗菌药物的应用初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。得到尿培养 的结果后，应当根据药物敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对 治疗情况进行评价，如果患者病症很快消失，通常治疗5-7天是足够 的；病症较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠 菌感染，通常是没有病症并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起 的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康哇可能是其适应症。不推荐长 期无根据使用抗菌药物治疗。六、导管相关感染的预防