初乳口腔免疫疗法联合口腔按摩在早产儿及低出生体重儿护理中的应用 附新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议.docx

初乳口腔免疫疗法联合口腔按摩在早产儿及低出生体重儿护理中的应用表1两组患者喂养情况比较八，n(%)组别S 住院时间 恢复体重质量 喂养不耐受 完全经口喂、(1) 时间(<1)(%) 养(d)对照组42观察组42 x2P对照组42观察组42 x2P16.51 ±3.42H.I0±23lX.4590.00013.54 土 1.5610.21 ± 1.0311.5400.()0()14 ( 33.33 )4 ( 9.52)7.0710.00026J2± 1.6618.85 ±2.0218.02()0.00()【摘要】目的：探析初乳口腔免疫疗法联合口腔按摩治疗在早产儿及低出生体重儿护 理中的应用效果。方法：将本院84例早产儿及低出生体重儿随机分组；对照组进行常规护理 治疗，观察组在其基础上进行初乳口腔免疫疗法联合口腔按摩治疗，观察两组患 者喂养情况。结果：观察组喂养情况，出生体重质量恢复时间、喂养不耐受等情况均低于 对照组(P<0.05)o结论：对早产儿及低出生体重儿进行初乳口腔免疫疗法与口腔按摩方式联合 干预可以改善其喂养情况，具有临床推广价值。【关键词】初乳；口腔免疫疗法；口腔按摩；低出生体重儿Abstract Objective： To explore the effect of colostrum oral immunotherapy combined with oral massage therapy in the nursing of premature infants and low birth weight infants. Methods： 84 cases of premature infants and low birth weight infants in our hospital were randomly divided into groups ； The control group received conventional nursing treatment, and the observation group received colostrum oral immunotherapycombined with oral massage treatment on the basis of the control group, and the feeding situation of the two groups were observed. Results： The feeding status, the recovery time of birth weight quality and feeding intolerance in the observation group were all lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion： The combined intervention of colostrum oral immunotherapy and oral massage for premature infants and low birth weight infants can improve their feeding and has clinical promotion value.KcyWords Colostrum； Oral immunotherapy ； Oral massage； Low birth weight infants口腔按摩干预是近年来一种过口喂养支持策略和技术，可以增强口咽部肌张 力、肌力，帮助促进原始反射成立，提升吸吮能力1。初乳口腔免疫疗法是一 种新型治疗方式，其原理通过口腔黏膜吸收初乳，帮助胃肠功能的建立，可促进 消化道发育，增加胃肠道的表面吸收能力，改善早产儿营养状态。本研究探析初 乳口腔免疫疗法合并口腔按摩治疗在早产儿及低出生体重儿护理中的应用效果， 详情如下。1资料与方法1.1 临床资料两组患者均选取于本院2019年6月至2021年1月收治的84例早产儿及低 出生体重儿。用随机数字分配法，分配为对照组42例，观察组42例。两组患者 基础临床资料对比，统计学结果显示(P>0.05),具有对比性。纳入标准：胎龄<37周；出生体质量<2500g； Apgar评分>7分，出生后24 小时内转入新生儿科病房；生命体征平稳；母亲可以进行母乳喂养；无发生重度 室息、新生儿败血症、肠道炎症等严重疾病；未患先天性畸形或遗传性代谢性疾 病；住院时间大于14天。1.2 研究方法所有患者入院后，微量母乳喂养，保证患儿营养需要。结合喂养耐受状况将 奶量渐增，增加速度不超过20mL/ (kg/d),不进行断食禁食，保持排泄正常的 标准，待患儿体重达到标准(2000g)以上，停止使用心电监护和保暖箱，护理 干预15天。1.2.1 对照组常规护理干预 对父母进行健康教育相关注意事项，宣教母乳喂 养重要性。进行常规传统母乳鼻胃管喂养。观察胃肠功能与吸吮吞咽反射情况， 逐渐过渡至经口喂养。1.2.2 观察组初乳口腔免疫疗法联合口腔按摩干预 观察组护理干预：初乳口 腔免疫疗，初乳采集通过泵乳器进行手动母乳采集，泵乳器使用过后进行消毒晾 干，连续保持采集7天。母乳保存采用一次性专用储奶袋，贴好标签冷藏并送至 科室。护理操作前先清理患儿口腔分泌物以防患儿呛咳，对初乳进行巴氏消毒。 喂养前对使用物品进行消毒，对母乳进行核对后一次性棉签蘸取初乳，擦拭患儿 口腔，包括牙龈、舌面及颊内侧，间隔3h4h擦拭1次。注意事项：严格遵守 无菌操作；操作细心轻柔，避免造成口腔黏膜损伤；注意蘸取初乳不可太过浸润, 防止溶液被早产儿误吸入呼吸道，操作过程中注意检查口腔黏膜有无发炎、充血 肿胀、溃疡糜烂和舌苔颜色。口腔按摩训练：护理人员戴指套，用食指指腹动作 缓慢轻柔按压早产儿面颊、上下唇部肌群、上下牙龈、颊部内侧、舌的两侧及舌 中部，使用医用棉签蘸取凉水按压舌尖、舌体中部及颊部内侧每个部位压触8 次，每次时间约为10分钟，每日3次2。1.3 观察指标雨组患者恢复体重质量时间，完全经口喂养时间，住院时间，喂养不耐受。1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用()表示，进行 %2检验，计量资料采用(Z±s)表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意 义。2结果两组患者喂养情况比较：观察组喂养情况均优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05),见表 1。表1两组患者喂养情况比较八，n(%)组别2住院时间恢复体重质量喂养不耐受完全经口喂汽 (i) 时间(<!)(%) 养(4)对照组42观察组 42 X2对照组42观察组 42 X216.51 ±3.4211.10±2318.45913.54± 1.5610.21 ± 1.0311.540O.(X)()14 ( 33.33 )4 ( 9.52 )7.071(k()(X)26J2± 1.6618.85 ±2.0218.02()0.0(X)3讨论随着医疗技术不断提高。临床上早产儿低出生体重儿存活率逐渐提高，但早 产儿出生后，消化吸收系统及黏膜屏障功能发育不全，吸吮吞咽呼吸不协调，导 致出现各种并发症如胃潴留、腹胀、呕吐等喂养不耐受症状3。进行早期营养 供给和喂养计划是帮助后期进行追赶性成长和神经系统发育的重点。患儿能够通 过胃肠道摄入充足的营养对其生长发育具有重要的意义，营养充足和喂养耐受可 促进患儿生长发育尽快追赶上所需生长发育水平。本研究结果显示，观察组喂养情况，出生体重质量恢复时间、喂养不耐受等 情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)o采用初乳口腔免疫疗法联合 口腔按摩进行干预，可以提高早产儿吞咽功能的协调性，促进胃肠道成熟菌群建 立4。口腔按摩训练法可以增强口咽部肌肉肌力张力，解决患儿吸吮吞咽问题, 促进早产儿吸吮吞咽功能建立早日实现经口喂养。两种护理相结合可以降低并发 症发生率，促进体重质量恢复，建立喂养耐受，对患儿生长发育起到了重大作用。综上所述，对早产儿以及低出生体重儿采用初乳口腔免疫疗法与口腔按摩方 式联合进行治疗，可以改善早产儿的喂养情况。参考文献1陆红霞，吴萍，刘灿萍，等.初乳口腔免疫治疗联合口腔吞咽训练对早产 儿经口喂养的影响J.皖南医学院学报,2019, 38 (3)： 304-306.季福婷，张玉侠，胡晓静，等.初乳口腔滴注对极低出生体重儿喂养状况 的效果研究J,中华护理杂志,2016, 51 (10)： 1157-1160.3曹松霞，曾谷兰.初乳口腔免疫疗法对极低体重早产儿全肠道营养建立及 胃肠道功能的影响J.中外医学研究,2018, 16 (15)： 158-160.4温景莲，张春丽，陈彩云，等.母乳护理口腔防治新生儿呼吸机相关性肺 炎的研究J.哈尔滨医药,2018, 38 (3)： 292-293.新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议近年来，随着我国对早产儿尤其是极早产儿的救治成功率不断提高，进一步 改善其预后成为业界与公众关注的重点。充足的营养支持是极(超)低出生体重儿 生长和健康的必要条件。目前国际上各专业机构对积极推广新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)内早产儿母乳喂养以及强化母乳喂养已达成共识1-3。一、促进NICU早产儿母乳喂养的基本原则1 .首选亲生母亲的母乳喂养：当早产儿在生命早期稳定后，应尽早开始肠 内营养支持。新鲜的亲生母亲母乳是目前NICU早产儿肠内营养的首要选择4。 如果亲生母亲无法提供母乳喂养时，有条件者，可应用经巴氏消毒的捐献者乳汁 (人乳)；如果以上两种都无法获得时，才选择早产儿配方奶喂养5。2 .强化母乳喂养：早产儿出生后易罹患多种疾病致其各种营养素供给不足, 从而形成营养债。因此，早产儿的母乳喂养策略要结合其出生后的纵向生长速率 和追赶生长情况而实施6。目前建议临床对出生胎龄34周、体重2000g或有 营养不良高危因素的早产儿，在母乳中添加富含蛋白质、矿物质和维生素的人乳 强化齐”(human milk fortifier, HMF),以满足其预期的营养需求，使早产儿生后仍 能维持其在宫内的生长速率，并避免钙、磷、铁等重要营养要素的供给不足3 .成立围产期母乳喂养指导小组：各医院的产科、儿科共同组建母乳喂养 指导小组(根据医院规模设定编制，需包括12名临床医生、12名护士来担任 母乳喂养咨询师)，要求小组成员熟悉和掌握母乳喂养知识和维持泌乳的技巧和 方法，在产妇分娩前对夫妻双方进行健康宣教，在早产儿住院期间指导母亲持续 母乳喂养的系列程序与方法，对早产儿进行喂养监测和评估，在早产儿出院后进 行直接母乳喂养的指导，并对产科、儿科的全体医务人员进行定期培训，以达到 促进早产儿母乳喂养的团队共识4 o二、NICU早产儿母乳喂养的实施1 .初乳启动肠内喂养：早产儿母亲分泌初乳的持续时间更长，且比足月儿 母亲的初乳含有更高浓度的生物活性成分，如分泌型免疫球蛋白A(slgA)、寡聚 糖、乳铁蛋白、表皮生长因子、白细胞介素6等7。胎龄越小，其母亲初乳中 保护性因子含量越高。对极早产儿而言，初乳可视为一种免疫替代疗法的特殊药 物8。医务人员或母乳喂养咨询师应积极指导母亲正确吸乳，并鼓励其在分娩 后5 L Oh内即开始，24h内每23小时吸乳1、次,以促进初乳尽快分泌。 新鲜初乳挤出后应立即送至NICU,经早产儿口咽途径喂哺；经口喂养困难者如 吞咽障碍、应用机械通气时可行初乳涂抹口腔护理，剩余初乳在无菌条件下应用 注射器分装冷藏或冷冻保存8-9 o2. NICU内早产母乳的收集、转运、使用步骤(1)准备：清洁：剪指甲、洗手，清洁乳房、吸乳器表面；吸乳器：选 择双侧泵系统的吸乳器，每次用后清洗管道、风干；吸乳配件：每人使用独立 的、预先消毒的吸乳配件；用后按要求正确地清洗、消毒备用；容器：使用预 先消毒、密封的食品级硬质PP塑料或玻璃瓶、母乳收集袋；父母指导：了解 乳母的疾病和用药情况，使家庭成员清楚复述采集母乳的整个步骤，母乳喂养指 导小组成员保持联络通畅。(2)收集：分娩后半小时内尽快开始吸奶；每天812次，定时吸出乳汁； 每次同时排空双侧乳房；每次吸奶都应单独收集乳汁；将每次喂养量分装保存； 标识吸奶E1期、时间、奶量和新生儿姓名；不要丢弃初乳。(3)储存：初乳挤出后要立即喂哺早产儿；冷藏或冷冻区彻底清洁，专区保 存；预计96h内使用的乳汁收集后需冷藏(0-6)；预计超过96h的乳汁收集后立 即冷冻(-18C以下)；冷冻可保存3个月。(4)转运：使用隔热密闭的冷却容器。(5)接收：由护士双人核对新生儿姓名、床号、挤奶时间；专用冰箱保存； 专人负责；储存位置安全、固定。(6)使用：每次使用母乳前需认真核对，专人专用；初乳尽量经口咽途径给 予；按母乳采集的先后次序使用；加热至37-40C使用；禁忌微波加热；加热后 未用完的乳汁不可重复使用；遵医嘱，按比例添加人乳强化剂；强化母乳现配现 用，混合均匀。(7)质量控制：冷藏、冷冻进行温度控制记录、给父母的书面建议以及乳母 的疾病和用药必须有书面记录；一般乳汁不要求常规细菌学培养；必要时抽查的 细菌学检查可发现母乳收集中的问题；加热后剩余乳汁的处置原则同其他体液。3.应用强化母乳的方法：当早产儿每天摄入母乳量达到80100ml / kg时, 开始进行强化母乳喂养。目前营养学研究提示12,早产母乳中的蛋白质含量在 生后2周即很快降低；较早进行强化母乳喂养，可减少早产儿早期的蛋白质及能 量的累计缺失，有利于早产儿的生长。国内外临床研究显示，当母乳喂养量达 5070ml/(kgd)时，即可开始强化母乳喂养，即将HMF加入母乳中进行喂哺 13-14。按标准方法配制的强化母乳，可使母乳中蛋白质从15g/L提高至25 28g / L,热卡密度从 2842kJ/L 提高至 33443553kJ/L(lkcal=4. 18kJ)o 如果 需要限制液体量区130ml/(kgd),如患慢性肺部疾病时，可相应增加热卡密度 至37624180kJ/L,以提供足够的蛋白质和能量。一般从半量强化开始，根据 早产儿的耐受情况，35d逐渐增加至全量。由于不同早产儿母亲的母乳成分差 异较大，其提供的蛋白质摄入量仍不能满足部分早产儿的生长所需。有条件的医 疗机构，可根据母乳成分的监测和早产儿的代谢需求，实行个体化强化母乳喂养 15。对于超(极)低出生体重儿，尤其是营养状况不佳者，需要强化母乳喂养至 校正胎龄40周后；当早产儿出院后，母乳强化的热量密度应较住院期间略低， 如半量强化(3051kJ/L),并根据其生长情况，直至早产儿体重、身长数值位于 同性别同龄儿的第25至50百分位曲线范围内为止2,5。4.应用巴氏消毒的PDHM：当早产儿的母亲无法提供母乳时，已建成人乳 库的地区或医院可选择巴氏消毒的捐献人乳(pasteurised donor human milk, PDHM)(62. 5, 30min)喂哺早产儿16-17。研究显示,虽PDHM的免疫活性 物质(淋巴细胞、溶菌酶、slgA等)经过巴氏消毒后会明显减少，但乳汁中营养物 质如蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素和矿物质等损失很小，绝大部分非特异 性免疫物质不受影响18。临床大量研究证实，经巴氏消毒的PDHM对早产儿同 样有免疫保护和改善预后的益处，可显著降低其近远期的合并症，包括肠内喂养 不耐受、院内感染、坏死性小肠结肠炎(NEC)、慢性肺疾病(CLD)、早产儿视网 膜病变(ROP)以及出院后再住院和远期神经发育落后等，是目前早产儿理想的亲 母母乳替代品19-20； PDHM也可进行强化后喂哺早产儿20。PDHM者须通过 严格筛查以避免感染风险(除外人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、肝炎、梅毒等) 或其他毒性物质污染(药物、酒精、毒品等)20。由于采集、贮存和使用PDHM 的条件可能存在差异，巴氏消毒法虽能灭活绝大多数病原微生物，但在极早产儿 使用PDHM前，仍需告知其父母，并签署接受PDHM知情同意书20。三、早产儿亲生母亲母乳喂养注意事项1 .母乳病原学检测：早产儿使用新鲜亲生母亲母乳喂养时，不需要常规进 行细菌培养或其他病原(如巨细胞病毒)检测，也不需巴氏灭菌处理7；仅当早产 儿发生肠源性感染时，需要对其使用的母乳进行采样送检。2 .关于母亲为病毒携带者的母乳处理：当母亲携带巨细胞病毒(CMV)、乙 肝病毒或呈病毒血清学阳性时，经母乳喂养的早产儿可能会导致感染21-22。国 外部分学者认为早产儿使用新鲜母乳喂养的益处明显超过其造成感染的风险23-24o国内外也有部分研究将含有CMV人乳通过冰冻、巴氏消毒或高温短时 消毒(72, 5-10S)等方法处理后喂养早产儿，直至胎龄达3234周25-26。母 亲患乙型肝炎的新生儿，在出生时即接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白时、母乳喂 养不会增加乙肝感染风险，可以选择母乳喂养27。3 .关于哺乳期用药的建议：70%的NICU住院早产儿的母亲由于围产期合 并症，需要药物治疗。哺乳期用药是困扰临床的一大问题，很多药物说明书中对 于哺乳期药物安全性常注明为“哺乳期慎用或禁用”，导致母乳喂养的临床实践困 难。近年来多数临床研究显示，仅有非常罕见的少量药物有明确证据证明是母乳 喂养的绝对禁忌证。医护人员需要了解哺乳期用药安全的基础知识和分析方法， 不应仅基于“谨慎原则”，只是担心药物对婴儿可能存在远期或潜在风险，就劝阻 母亲哺乳；对于药物暴露导致的风险与中断母乳喂养并使用配方奶喂养的风险， 需要两害相权取其轻28。在出生早期初乳阶段，应积极鼓励母乳喂养，早产儿 由于摄人量少，其药物总量远不足以导致显著的不良反应；另外，为减少药物向 乳汁的转运，建议母亲在服药前哺乳，哺乳后再用药29。当婴儿为葡萄糖-6- 磷酸脱氢酶缺乏症(G-6-PD)者，母亲忌食用蚕豆或服用陕喃妥英、伯氨唾和非那 毗咤等药物，以免患儿发生溶血性贫血3。4 .母乳喂养禁忌证29：真正意义上的母乳喂养绝对禁忌证很少见，具体 如下。(1)婴儿：代谢性疾病：如半乳糖血症等。不得哺乳，使用特殊代乳品哺 喂。其他代谢性疾病如苯丙酮尿症，可在密切监测血苯丙氨酸水平的基础上， 用母乳与特殊配方奶混合喂养。(2)母亲：人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或携带者：采用配方奶喂养，杜绝 混合喂养。人类嗜T淋巴细胞病毒(I型或H型)：不得直接哺乳或吸乳喂哺。 未治愈的活动性结核病、普鲁菌病：不得直接哺乳；在接受治疗至少2周并确 诊已不具有传染性时，可重新哺乳。H1N1流感、水痘、乳房皮肤单纯疱疹病 毒感染：不得直接哺乳，以防新生儿感染；挤出的母乳可喂哺。在接受抗代谢 药物、化疗药物、精神疾病治疗药物及少数会经母乳排出的药物治疗(苯丙胺、 麦角胺、他汀类)期间：药物完全清除前不得直接哺乳或吸乳喂哺。正接受同 位素诊疗或曾暴露于放射性物质，致使母乳含有一定量的放射性物质：不得哺乳。 母亲吸毒、酗酒：不得哺乳。四、促进早产儿母乳喂养成功的举措与足月儿母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养过程中会有许多困难及来 自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿母亲建立信 心、保证母乳喂养的成功至关重要3,13。1 .定期对NICU所有医务人员进行母乳喂养相关知识和规范的培训，并制 定以循证为基础的母乳收集、储存、标记及发放的操作规程，从而持续、有效地 实施母乳喂养政策。2 .将母乳喂养作为高危妊娠分娩前会诊的一项常规内容进行宣教，把早产 儿母乳喂养的益处及促进母亲泌乳的方法告诉预期早产的孕妇及其家庭成员。3 .制定母乳喂养书面宣教资料，并确保父母能清楚整个母乳收集、储存和 转运的正确流程。4 .产科、新生儿科的医务人员共同协助母亲在产后0.51.Oh内开始乳 汁的泵吸，首选医用电动吸乳器，指导母亲在与其婴儿分离情况下如何尽早泌乳, 每24小时吸奶812次，以保持泌乳量。鼓励母亲坚持记录吸乳日志。5 .母婴条件许可的情况下，尽早实施母婴皮肤接触，住院期间提倡袋鼠式 护理模式，促进母乳喂养的可持续性。6 .出院前母乳喂养指导小组成员需正确指导母亲对早产儿的直接哺乳，如 何正确评估母乳摄人量，并于出院后密切随访。