(INS)输液护理操作指南.docx

二、渗液与外漏标准1渗透与外渗的诊断和治疗应遵循机构政策、程序和/或实践指南。2护士需评估发生渗液与外漏的血管穿刺部位；打算是否需要干预治疗及治疗类 型；对患者和/或陪护者进展渗液与外漏、干预治疗措施及随访相关学问的普及； 评估患者对于治疗的反响状况。3护士应在患者的永久病例中按规定标准记录渗液与外漏的病症和体征、治疗过 程以及对治疗的反映。操作标准A据报道，渗液与外漏的发生于全部外周和中心血管装置CVAD及骨内装之有 关。护士应依据患者人群、治疗类型、全部治疗装置类型及风险因素定期评估全部 血管穿此处渗液与外漏的病症体征。B护士应确定引起渗液与外漏的可能缘由，包括机械性、药物、堵塞性及炎症因 素。C当患者诉说有任何穿刺处或四周部位、导管头或整个静脉血管通路的苦痛感、 烧灼感或针刺感时护士应马上停顿全部输液、由于这在常规输液中是不应当消灭 的。需要对上述病症进一步评估以打算适宜的干预治疗措施、D护士应按标准对全部类型血管通路设备VAD引起的渗液/外漏进展评估和记 录。该措施应坚持进展至患者病症消逝，具体停赶忙间取决于患者个体状况与年 龄，输入液体类型及局部解剖位置。从单纯性进展至简洁性的渗漏，其病症体征 与临床表现易与静脉炎或刺激性及潮红反响混淆。早期觉察渗液/外漏，是限制 进入皮下组织的输液液体量的关键，从而削减可能引发的组织损伤。E发生渗液/外漏后对该部位的检查频率应取决于所涉及的药物，及患者的个体 需求。任何变化都应准时向具体独立职业资质的医务人员UP汇报。F护士不应依靠电子输液泵的警报装置来觉察渗液/外漏。由于警报装置的设计 并不是用于觉察这些并发症是否存在。电子输液泵不引起渗液/外漏，但在输液 停顿前可能使问题加剧。G 一旦发生渗液/外漏征象，全部经外周导管或CVAD的输液都应停顿。断开给药装 置，并用小注射器如3ml将全部液体从导管中抽出。抽液后应移除外周导管 或植入式输液港针管。CVAD的移除时间应取决于护理打算。护士应将发生的并 发症及乐观治疗方案或预备治疗措施告知LIPoH还是应依据注射或静脉输液量及距离前一次评估的时间隔来估量深入组织中 的液体总量。大量液体比方大于25-50ml ）渗入组织后可增加组织损伤的风险， 和/或导致需要外科接入。I对渗漏的治疗措施取决于其严峻程序。治疗措施包括抬高四肢，热敷，对症处 理，及外科干预治疗。J护士应告知患者与陪护者关于渗液/外漏的病症体征，并准时将任何相关变化 如四肢运动和感觉的转变，发热及其他感染征象向LIP汇报。防止该部位暴 露于阳光中，按需至UP禾V或其他医疗询问者处进展随访间标准11,患者教 育。K关于生儿及其他儿童患者中渗液/外漏的治疗，尚无充分证据。对于热敷方式 存在争议，湿热可能引起皮肤浸渍。L护士应监控与渗液有关的临床转归，包括需要快速外科手术干预的病症，以及 过度压迫致神经损伤二引起的神经病变与简洁性局部苦痛综合症。M护士应监控与外漏相关的临床转归，其可能包括漏液时间延长如774天 所致的皮肤水泡形成，皮肤腐烂与组织坏死，损伤区域的功能与感觉丧失，肢体 功能缺陷与丧失或乳房切除。三、感染标准1输液及血管通路装置VAD)相关感染的诊断与治疗应遵循机构政策、程序和/ 或实践指南。2护士需评估可能发生的输液和VAD相关感染；向具有独立职业资质的医务人员 LIP)准时供给适当的星系；对患者和/或陪护者进展输液和VAD相关感染、干预治疗措施及随访相关学问的普及；评估患者对与治疗的反映状况。3护士应在患者的永久病例中按规定标准记录输液和VAD相关感染的病症和体 征，治疗过程以及对治疗的反响。4护士应以预防输液和VAD相关感染为目的，执行感染预防措施。操作标准A VAD相关感染包括外部穿刺点、皮下隧道、输液港及导管相关血液感染 (CR-BSI L输液相关血液感染输送液体及药物的给药装置的内源性或外源性污 染而引起的。B护士应马上告知LIP感染病症及体征，包括但不限于VAD插管处的红斑、水肿、 硬结或流脓，和/或体温上升等征象，并实行适当的治疗措施。C不推举在全部中心血管输液装置(CVAD)移除后对管尖做常规培育。可能觉察存 在导管细菌定植，但并不说明存在血液感染。上述行为将导致抗菌药物的不适当 应用，因而使得耐药率上升。D仅存在体温上升表现时，不推举马上移除功能正常的CVAD。临床征象，如体 温上升，伴随或不伴随寒战及穿刺处的炎症反响与化脓，均不适血液感染的牢靠 指征。E当感染存在时，应收集外周导管或CVAD穿刺处的浓性分泌物，并培育和进展 革兰氏染色，以确定时革兰氏阳性或阴性菌导致的菌血症。F针对导管的总和处理措施应由LIP,护理人员及患者共同打算，基于以下几点：1 VAD的类型如静皮穿刺或外科手术留置的长期导管；2重进展CVAD导管的难易程度；3是否存在血流淌力学紊乱；4血培育所证明的感染微生物；5其它伴随的简洁状况，如严峻的败血症，化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎或 血管硬件的存在如起搏器。G发生皮下隧道或植入式输液皮下袋感染时，需移除CVAD；但假设为非简洁性穿 刺点感染二不伴有全身感染，血培育阳性或消灭化脓时，依据培育结果局部应用 抗生素软膏治疗即可。H护士应确保全部用于血培育的标本在应用抗感染药物之前采集。I推举承受经脉切开的方式进展外周静脉采血用于血培育。J外周静脉穿刺采集血培育样本时，应进展皮肤消毒，使用酒精、碘酒或氯已定 葡萄糖酸/酒精溶液。消毒剂应充分与皮肤接触并枯燥。不推举使用碘伏。K当从导管中采集血培育样本时，应在猎取样本前更换无针连接器。的无针连接 器应用酒精、碘酒或氯已定葡萄糖酸/酒精溶液彻底擦拭。收集首次采集的最初 血样应接种于培育瓶而不应当丢弃。L对于可能是BSI感染源的短期中心血管及动脉导管，应在移除后用半定量方式 转跌培育基或定量方式声波降解法对导管尖端进展细菌培育。对可能是BSI感染源的肺动脉导管则需要对导入器/导管鞘尖端进展细菌培育。M假设疑心存在CR-BSI而需移除植入式输液港implantedport时，除导管头外, 输液贮器也应送检进展内容物培育。N对于短期与长期应用的导管，配对的血培育结果可明确CR-BSI的诊断。0在发生CR-BS I的患者中，是否在部位进展CVAD穿刺，应基于每位患者的风险 /收益状况。尚无证据明确推举需进展CVAD穿刺。P当其他的血管通路穿刺部位有限，和/或消灭血流淌力学紊乱时，应考虑更换 导管。移除的CVAD应送检培育，假设导管头端培育结果觉察明显的细菌生殖， 则导管应移除见标准55,中心血管输液装置的更换。Q不推举使用溶栓/溶纤药物作为CR-BSI的关心治疗。四、空气栓塞标准1在导管插管、护理及移除输液装置过程中，应遵循机构政策、程序和/或实践 指南对空气栓塞进展预防、诊断及治疗。2为预防空气栓塞，护士应具备足够力气胜任全部类型VAD的插管、治理及移除。3鲁尔锁（Luer-lok连接器应用于全部导管输液装置接口。4应排净注射器、给药装置、无针连接器及全部导管其他附属装置中的空气。5护士应在患者永久病历中记录空气栓塞的病症体征，实行的干预治疗措施，及 患者对治疗的反响。6应告知在非急诊看护病房进展输液的患者及陪护者如何预防空气栓塞发生，并 指导其在疑心存在空气栓塞时如何处理导管。操作标准A当患者突然消灭呼吸困难，只需咳嗽，喘气困难，胸痛、低血压、经静脉扩张、心 动过速、喘息、呼吸加快、精神状态转变、话语转变、面不宜长、感觉麻木及瘫 痪时，护理人员应疑心存在空气栓塞。发生空气栓塞时可产生心肺和神经系统病症 与体征。B护理人员应马上实行必要措施以阻断更多空气进入血流，如关闭、折叠或钳夹 导管，或当导管已移除时堵塞穿刺部位。C假设无其他紧急状况存在，如颅内压上升或呼吸系统疾病，护理人员应马上使 患者左侧卧位。目的时右心室下部的空气滞留而不进入血流；但动物试验显示此 法并不产生有利效应。尚无人体中相关争论数据。D护士应评估进展用力呼气瓦尔萨瓦动作的紧急状况，包括但不限于动脉狭 窄、近期心肌堵塞、青光眼及视网膜病变等、当存在上述这些状况时，确保在更 换给药装置或无针连接器前夹紧导管。在导管移除过程中，护理人员应依据患者 体位并用油膏敷料预防空气栓塞。E据报道，输液管的重错误链接可引起空气栓塞，因此护理人员应指导患者及陪 护者勿断开或重连接任何导管接口处静脉给药装置或导管连接器。五、导管栓塞标准1在导管插管、护理及移除输液装置过程中，应遵循机构政策、程序和/或实践 指南对导管栓塞进展预防、诊断及治疗。2为预防导管栓塞，护士应具备足够力气胜任全部类型VAD的插管、治理及移除。3护士应在患者永久病历中记录导管栓塞的病症体征，实行的介入治疗措施，及 患者对治疗的反响。4应告知在非急诊看护病房进展输液的患者及陪护者如何预防导管栓塞发生，并 指导其在疑心存在导管栓塞时如何处理导管。操作标准A护士应实行干预措施预防导管栓塞发生，包括：1在插管过程中，不应经钢针撤回导管。2针芯不应再次插入导管中。3护士不应对不能耐高压的血管通路装备进展加压注射。4用于冲洗的注射器应符合厂商的使用说明知道，以防止导管损坏见标准45, 冲洗与封管。5锁骨下静脉穿刺时，需准时留意有无消灭导管夹闭综合症病症及体征。B当患者消灭心悸、心律不齐、呼吸困难、咳嗽或胸痛等病症，且与患者原有疾病无关时，护士需警觉导管栓塞的发生。C护士需留意导管功能特别的征象，如无法抽吸血液或输液时伴有局部苦痛和/ 或皮下水肿，都可能是导管栓塞或渗漏处导管裂开的前兆。上述病症发生时，护 土应在使用树叶装置输液或抽血前进一步评估导管的完整性。最常引起导管裂开 的缘由为导管夹闭综合症，更换导管、从植入式输液港导管中分别导管过程中所 致的导管损坏，及植入式输液港导管远端局部的裂开。E通路装置移除后，应马上检查导管是否有损坏及裂开。假设觉察损坏，则应马 上行胸片检查或其他进一步检查。F当通路装置移除困难时，护士应认真评估患者有无导管栓塞病症或体征，及是 否存在导管损坏。六、导管相关静脉血栓形成标准1导管相关静脉血栓形成的诊断与治疗应遵循机构正常、程序和/或实践指南。2护士应对患者进展评估以觉察可能存在的导管相关静脉血栓形成；准时向具有 独立执业资质的医务人员UP汇报状况；告知患者及陪护者导管相关静脉血 栓形成及其预防与随访的相关学问，并评估患者对治疗的反映。3护士应具备足够力气进展静脉穿刺，以预防导管相关静脉血栓形成。4护士应在患者永久病历中记录导管相关静脉血栓形成的病症体征，实行的干预 治疗措施，及患者对治疗的反响。操作标准A护士娴熟把握操作静脉穿刺过程，可降低静脉血管壁损伤及相关血栓形成的发 生率。B进展CVAD插管前，护士应评估患者发生静脉血栓形成的危急因素，包括并 不仅限于下述几项：1存在导致血液高凝状态的慢性疾病，如癌症、糖尿病、肠易激综合症或终末 期肾衰竭；2存在凝血功能特别的遗传因素如凝血因子Vleiden基因突变，凝血酶原基 因突变；3妊娠或使用口服避孕药，外科手术后及卧床；4年龄因素，儿童及老年患者；5屡次CVAD插管病史，尤其是存在插管困难或机械损伤，或有其他血管内装置 如起搏器存在。C对VAD的选择可影响导管相关静脉血栓形成的发生率，包括并不仅限于下述 几项：1经外周中心静脉导管PICC的穿刺部位选择肘前窝的导管相关静脉血栓形 成发生率较选择在中上臂处高。2 CVAD导管头端位于上腔静脉中至上局部时，导管相关静脉血栓形成的发生率 更高。D护士应鼓舞患者尽可能使用非药物方式预防血栓形成，包括置管后尽早活动肢 体，进展每日正常活动，轻度的肢体熬炼及适当饮水。E护士应警觉，多数导管相关静脉血栓形成的发生无明显临床病症与体征，但可 能引起肺栓塞。导管相关静脉血栓形成的临床病症与体征与静脉血流的堵塞相 关，暴扣并不仅限于下述几项：1肢体、肩部、颈部或胸部的苦痛；2肢体、肩部、颈部或胸部的水肿；3肢体、肩部、颈部或胸部的外周静脉充盈；4颈部或肢体运动困难。F VAD冲洗及封管程序对于导管相关静脉血栓形成无影响，由于该技术及全部溶 液是针对CVAD管腔内部，而非静脉腔。G导管相关静脉血栓形成的处理措施包括CVAD移除或未移除时全身应用抗凝药 物。H预防性抗凝治疗并不推举用于已发生导管相关静脉血栓形成的患者，引起可能 导致出血而存在争议。对患者发生导管相关静脉血栓形成的风险进展评估，科能 利于确定预防性抗凝治疗是否对其有益。需考虑患者自身意愿及对抗凝治疗如 锁骨下静脉注射的承受力气。