危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施.docx

危重患者的护理常规、技术规范、风险评 估、应急预案及安全防范措施危重患者护理常规 危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命 危险，护士应全面、仔细、严密地观察病情，判断疾 病转归。危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措 施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预 防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。一、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室 或单人病房内，给予舒适的卧位。二、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电 监护及留置导尿。三、根据病情执行分级护理制度，迅速建立静脉通路, 正确执行医嘱，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理 安排输液顺序。救的繁忙工作中相互提醒、相互监督，防范护理过失 的发生。（二）防止坠床 对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏 是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释 使用的目的、必要性、开立“保护性约束”的医嘱、记录约束过程中肢体及皮肤的相关情况。肢体功能障 碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时 应有护理人员在场进行指导；加强对护工的安全培训 和管理，在使用平车时使用安全带，重危患者在转运 过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。（三）防止 边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人 要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，误吸、窒息呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床使痰液松动易吸出。防止痰液稀释后病人无力咳出发 生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病 人尽早进食。留置胃管患者进食前先抽取胃内容物防 止胃潴留呕吐，抬高床头309 ；防止引起误吸。（四）防止意外拔管 对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管, 增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评 分，同时观察镇静药物引起的不良反响。严密观察病 人的躁动情况，及时采取应对措施。（五）防止压疮 患者入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时 间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身, 给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小 便失禁者保持皮肤的清洁干燥，病人和陪护人员修剪 指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、 高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。（六）强化危重病人的细节管理 教育护士要有一丝不苟的“慎独”精神，组织护士回 顾分析各类医疗护理事故、纠纷，都是由“小细 节” “小隐患”引起的，要求护士重视细节，严格执 行护理操作规范，安全管理规章制度等，制定突发事 件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、 安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染 制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士 定期对年轻护士进行专业指导。了解病人及家属对病 区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐 患妥善处理，保证护理安全。急危重症患者护理应急预案（一）过敏反响防范预案和药物引起过敏性休克的应急预 案及程序【程序】过敏反响防范预案1 .护士给患者用药前应询问是否有药物过敏史，按要求做 过敏试验，有过敏史者，禁忌做该药物的过敏试验。2 .正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注 入剂量及试验结果判断都应按规范正确操作，过敏试验阳性者 禁用。3 .药物试验结果阳性时，在该患者腕带、床头卡、治疗单、 病历夹、医嘱单、护理记录单上注明过敏药物名称，在床头挂 过敏试验阳性标志，在病区小白板上标明床号、姓名、过敏药 名称，并告知患者及其家属。4 .经药物过敏试验后接受该药治疗的患者，停用此药3天 以上或改用不同批号的制剂时，应重做过敏试验，方可再次用 药。5 .抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温 下极易分解产生过敏物质，引起过敏反响，还可使药物效价降 低，影响治疗效果。6.严格执行查对制度，做药物过敏试验前 要警惕过敏反响的发生.7.药物过敏试验阴性，第一次注射后观 察2030min,注意观察巡视患者有无过敏反响，以防发生迟 发过敏反响。【过敏性休克应急预案】1 .患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药 物，就地抢救，并迅速报告医生。2 .立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素Img,小儿酌减。 如病症不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml,直 至脱离危险期，注意保暖。3 .改善缺氧病症，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给 予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必 要时配合施行气管切开。4 .迅速建立静脉通路，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱 应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛， 必要时给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类 药物。5 .发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复 苏的抢救措施。6 .密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量 及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。7 . 6h内及时、准确地记录抢救过程。8 .汇报护士长，上报护理不良事件。【程序】1.过敏反响防范程序：询问过敏史一做过敏试验一阳性患 者禁用此药-该药过敏标记、告知家属一阴性患者接受该药治 疗一现用现配一严格执行查对制度一首次注射后观察2030 min2.过敏性休克急救程序:立即停用此药一平卧一皮下注射肾 上腺素一改善缺氧病症-补充血容量一解除支气管痉挛一发生 心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化一告知家属一记录抢 救过程一汇报护士长，上报护理不良事件（二）急诊患者转运途中突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】1.急诊患者要做检查或送住院时，医护人员要详细评估患 者病情，向护送人员和家属交待患者存在的风险，以及路途中 有可能出现的情况， 通知所去科室，交待患者病情，嘱其 做好各方面的准备。2.护送人员在途中，携带抢救箱，密切观 察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措 施。3 .患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患 者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发 生的地点来进行不同的后续抢救措施。4 .如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边 通知急诊科，急诊科派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患 者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。5 .如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接 应抢救患者，同时通知急诊科，急诊科医护人员去病房共同参 加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊科。【程序】就地心肺复苏一呼叫急诊科医护人员一转至急诊科或病房 一继续抢救（三）住院患者突发猝死的防范和应急预案及程序【应急预案】1 .值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗 位，定时巡视患者，尤其对新入院、危重、大手术患者应按要 求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。2 .急救物品做到“五定”，班班清点，确保检查急救物品性 能完好率达100%。3 .医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、常用急救仪器性能、 使用方法及考前须知。4 .发现住院患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者 不要离开患者，立即进行心肺复苏，同时请旁边的患者或家属 帮助呼叫其他医务人员。5 .增援人员到达后，根据患者情况，遵医嘱采取各项抢救 措施。6.发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死，迅 速做出正确判断后，立即就地抢救，行心肺复苏施，同时请旁 边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。8 .其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心 肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。9 .在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排各种急救仪 器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。10 .参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊, 严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安 慰等心理护理工作。n.在抢救结束后6h内，据实、准确地记 录抢救过程。12.抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，同时逐级向护 理部（或总值班护士长）、医务科（或行政总值班）汇报抢救 过程和结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行抚慰。【程序】防范措施到位一猝死后立即抢救一通知医生一继续抢救一 告知家属一记录抢救过程一逐级汇报（四）住院患者突然发生病情变化时的应急预案及程序【应急预案】1 .立即呼叫值班医生，护士不应离开病人，主动采取初步 抢救措施，如：吸氧、建立静脉通道、心肺复苏等。2 .立即准备好抢救物品及药品。3 .积极配合医生进行抢救。4 .必要时通知患者家属。5 .做好病情记录及抢救记录。6 .某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务 科或院总值班。【程序】1 .病情变化一通知值班医生一采取初步抢救措施T做好抢 救准备一配合抢救工作-必要时通知患者家属一做好病情记录 及抢救记录一重大抢救或重要人物抢救一汇报医务科或总值班（五）住院急性心肌梗死患者并心律失常时的应急预案及 程序【风险预案】2 .急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通 知医生，同时嘱患者绝对卧床休息，氧气34 L/min持续吸 入，心电监护，建立静脉通道。3 .遵医嘱给予胺碘酮150-300mg静脉推注、必要时可510 min重复使用，直至室速控制或总量达3mg/Kg,而后以1 mg/min静滴维持。3 .准备好器械及药物，如除颤仪、临时起搏器、起搏电极、 临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等， 药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。4 .发生心室颤抖时，立即行非同步直流电除颤，如不成功, 可重复除颤，最大能量为360J。5 .必要时行PCI手术、临时起搏器置入术。6 .密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。7 .患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应:1）抚慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。2）如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与 感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体 制动，交待考前须知。3）抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救一通知医生一继续抢救一观察生命体征一告知家 属一记录抢救过程（六）住院患者发生窒息的应急预案及程序【应急预案】1 .如患者突然发生呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳 加快而微弱，护理人员应准确判断出病人出于窒息状态。2 .立即采取抢救措施，并通知医生。3 .如患者神志清楚，取站立位，护士站在患者身后，使患 者弯腰、低头、张口，双臂合拢环抱患者腰部，一手握拳，拇 指侧放在患者的肚脐上两指，另一手抱紧拳头，双手合力迅速 有力地向内向上连续挤压五次，直至异物被排出。4 .假设患者神志不清时，立即使患者仰卧于地面，护士骑跨 在病人两大腿外侧，一只手的掌根平放其脐上方两横指处，另 一只手直接放在第一只手背上，掌根重叠，两手合力快速向内、1、严密观察病情变化，备齐各种抢救物品及药品,做好抢救准备。密切观察患者的生命体征、意识、瞳 孔等变化，发现病情变化立即报告医生，认真做好护 理记录，准确记录出入量。五、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸 或轻叩背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一 侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。六、保持各类引流管通畅，应注意妥善定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液 的颜色、性质、量，并做好记录。严格执行无菌技术 原那么，防止逆行感染。七、确保患者安全：对谣妄、躁动或意识障碍者应注 意安全，使用床栏，必要时经家属同意后使用保护性 用具；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫，防止舌咬 伤。向上冲击病人的腹部，连续5次，重复操作假设干次，直至异物 被排出。将患者头偏向一侧，检查口腔，用手指掏出异物，注 意防止将异物推入气道深处。5.如经上述操作无效，要立即进 行心肺复苏术。同时配合医生做好气管切开的准备和配合工作。6.抢救成功后，及时记录抢救过程，观察生命体征，做好 相关护理。【程序】患者发生窒息一准确判断一通知医生一如患者神志清楚一 用立位海姆立克急救法排除异物一如患者神志不清楚一用仰卧 位海姆立克急救法排除异物一无效者配合医生气管切开一观察 生命体征T记录救治过程一做好相关护理（七）常见急性化学中毒的抢救预案及程序【应急预案】1 .急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原那么。遇有中 毒病人，应有专人组织抢救工作，做好人员以及物品的准备。2 .根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脱离中毒环境，移至空气清新处；皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲 洗；对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为 腐蚀剂，时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃，然 后注入黏膜保护剂。对于病情危重的应立即采取相应抢救措施。3 .根据中毒的毒物应用特效解毒药物：有机磷中毒者应用 复能剂和阿托品；亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；急性乙醇中毒 者应用纳洛酮；氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺;氟化物中毒者应 用亚硝酸钠一硫代硫酸钠等。4 .对症支持治疗:对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物， 保持呼吸道通畅，积极防治喉头水肿、肺水肿;消化道腐蚀性 损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗生素控制感染适时 用氧；必要时给予血液灌流治疗。5 .密切观察患者中毒病症的改善、解毒药物的反响以及患 者的神志、面色、呼吸、血压等情况的变化，并及时做好记录。6 .积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者正确认识各种 化学物质中毒对人体的危害，在日常生活、工作中的预防以及 一旦发生中毒时的应急处理措施。【程序】发生急性化学中毒一组织抢救一清除毒物一解毒药物一对 症支持治疗一观察病情T健康教育指导（八）急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序【应急预案】.急诊科医护人员坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处于备用应急状态，随时做好抢救准备。1 .急诊护士接到有批量食物中毒病人通知后，立即汇报医 务科、护理部（夜间和节假日汇报行政总值班），随时与120 现场人员保持联系，必要时启动医院应急抢救预案。2 .病人到达急诊科后，立即根据病情轻重缓急分诊，较重 者送抢救室抢救，轻者送急诊观察病房进一步诊治。3 .护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的 抢救措施：催吐:无呕吐者可催吐，机械性刺激或用催吐剂。 洗胃:立即用温开水或0.05%高镒酸钾溶液反复洗胃，直至洗 出澄清液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。导泻中毒时 间较长者，可给硫酸钠1530g, 一次口服。对吐泻严重的病 人，可不用洗胃、催吐、导泻。4 .对吐、泻较重，丧失大量水分者，根据失水情况，适当 补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励病人多喝糖盐水，淡盐水 等，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解 质。5 .对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射。 烦躁不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。6 .加强巡视，密切观察病情变化，发现异常立即报告医师 进行处理。8.做好病人登记及抢救护理记录。分诊一协助医师作出诊断一催吐一洗胃一收集胃内容物送 检T导泻一建立静脉通道一补充水分和电解质一对症处理一观 察病情一做好护理记录（九）传染病救治应急预案及流程【应急预案】1.就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治。同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡,按规定时限报预防保健科。传染病爆发和流行时,立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施。2.主班护士根据病种安排床位（同 一病种住同一房间），责任护士向病人介绍有关制度（消毒隔离 制度、限制人员探视制度、活动范围规定等），并通知医生。3 .根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重，病情危重时积极参加抢救,必要时 由专人进行监护。4.遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物 品严格进行消毒、清洁、灭菌，必要时进行燃烧。6 .急性期病人卧床休息，谐妄及有精神病症者，加床档以 防坠床。7.密切观察病情变化，发现病情变化时，立即通知医 生，并协助处理。8.观察药物疗效和副作用。遵医嘱进行相应 的处理。9 .对家属送来的食物经检查后方可食用。10 .做好心理护理，消除病人顾虑与急躁情绪，积极配合 治疗。11.做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染 病的卫生知识。12.认真及时的做好各种记录，做好个人防护, 预防交叉感染，防止病菌扩散。13 .传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消 毒后方可带出病房。病人出院后对床单进行终末处理。14 .病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的 炭疽病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。【程序】确诊为传染病人一报告一送相应机构救治一严格执行消毒 隔离制度一密切观察病情一积极参加救治一做好个人防护（十） 发现确诊或疑似SARS/新型冠状肺炎患者时的应急预案及程 序【应急预案】1 .立即按要求启动相关应急预案。2 .立即报告护理部并在医院的统一协调下开展所有工作。3 .在SARS/新型冠状肺炎领导小组的领导下，对患者进行救治、消毒隔离、防护等工作。4 .密切观察患者病情变化，严格监控医务人员的防护情况,及时向医院领导及有关科室、部门通报疫情。5 .备好足够的防护及消毒用品，确保医务人员的安全。6 .患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。【程序】病房一旦发现疑似或确诊SARS/新型冠状肺炎患者，立 即启动应急预案一上报有关部门一在医务科的统一协调下开展 所有的工作一进行救治、消毒隔离、防护等工作一密切观察患 者病情变化-严密监控医务人员的防护情况一备好足够的防护 与消毒用品一患者转移后严格进行终末消毒处理（十一）甲亢危象患者的应急预案及程序【应急预案】1 .甲亢患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺 手术等而发生，高热、心慌、烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏 寒、恶心、呕吐、腹泻等甲亢危象表现时，护士要立即通知医 生并根据具体情况进行抢救处理。体温升高至39时，立即 通知医生并给予物理降温，遵医嘱给予药物降温、密切观察其 变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次，病情稳定后可改 为l-2h一次，必要时心电监护。2 .其他医护人员应迅速备好各种抢救器材和急救药品，如 丙硫氧喀唳，复方碘溶液，肾上腺皮质激素等，呼吸急促时给 予氧气吸入。3.患者出现病情变化，如体重锐减、烦躁不安、 呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱, 休克、嗜睡、谓妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。 对躁动谓妄者注意安全保护。4.病情好转，神志清楚、生命体 征逐渐平稳后，做好基础护理，抚慰患者和家属，提供心理护 理。5 .在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。6 .待患者病情安全平稳后，了解诱发因素，制定有效的预 防措施。【程序】甲亢危象一立即通知医生一观察病情变化一配合抢救（物 理及药物降温、药物治疗、给氧、抗休克等）一注意基础护理 T做好心理护理一做好抢救记录一健康宣教（十二）糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序【应急预案】.当患者发生酮症酸中毒时，应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。1 .通知医生的同时，用浅静脉留置针迅速为患者建立两条 静脉通路，一条快速补液，另一条遵医嘱应用微量泵泵入胰岛 素。2 .吸氧、心电监护，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的 输入，液体输入量应在规定时间内完成。备好吸痰器、开口器、 舌钳、抢救车等抢救用物。3 .立即采集血标本、留取尿液等做血生化、血糖、血酮、 尿酮监测。5.每小时监测血糖变化、按时测量生命体征，严密 观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。6 .有澹妄、烦躁不安者加床挡，防意外受伤。7 .病情逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的 诱因，协助制定有效的预防措施。8 .在抢救结束6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救一保持呼吸道通畅-建立静脉通路一吸氧、监护 一正确采集血尿标本一观察生命体征一告知家属一记录抢救过 程（十三）急性消化道大出血患者的应急预案及程序【应急预案】4 .静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反响。5 .严密观察病情变化，每1530 min测量生命体征一次, 必要时心电血压监护。6 .注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准 确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色, 警惕再次出血。7.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。 呕血时头偏向一侧，防止误吸。必要时给予氧气吸入。8 .患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证 脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的 被褥。注意为患者保暖，防止受凉。9 .患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱 给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。 注意保持口腔卫生，做好口腔护理。10 .做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安 全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦 虑心情。【程序】立即通知医生T开放静脉通道T配合抢救一观察病情变化 一保持呼吸道通畅一绝对卧床休息一清除血迹、污物一做好心 理护理一准确记录出入量（十四）肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序【应急预案】1 .立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量吸氧并 建立静脉通路。2 .清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛。遵医嘱应用支气 管解痉剂，必要时给予糖皮质激素。3 .心电监护。观察患者缺氧情况，并配合医生做血气分析。4 .遵医嘱应用抗生素，以控制感染。5 .准备好各种抢救用品及药品，如吸引器、气管插管用物、 呼吸兴奋剂等。6 .护理人员应严密观察：(1)患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其 是患者的呼吸频率，节律及深浅度。(2)各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。(3)氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象，立即报告 医生采取措施。(4)患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。(5)患者有无肺性脑病先兆。7 .患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳，护理人 员应做到：(1)整理床单，更换脏床单及衣物。(2)抚慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。八、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生。1、 眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应 做好眼部护理，可涂眼药青或覆盖油纱以保护角膜。2、口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发 生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。认真 交接班，防止压力性损伤发生。4、保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，病情允 许情况下，每2小时翻身1次，预防肌腱、韧带退化, 肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。5、预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。6、补充营养和水分：危重患者机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保（3）指导患者合理饮食。8 .待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱 因，制定有效保健措施，防止或减少急性发作，及时准确做好 护理记录。【程序】吸氧一通知医生一建立静脉通路T清除呼吸道分泌物T心 电监护一观察病情一告知家属一健康指导一及时准确做好护理 记录（十五）肺癌大咯血的应急预案及程序【应急预案】L立即将患者置于头低脚高俯卧位，轻叩其背部，同时取 出义齿，用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，解除呼吸道梗阻, 并请旁边人员帮助呼叫其他医务人员。9 .给患者持续高流量吸氧。10 迅速建立静脉通道、及时补充血容量、纠正休克，并使 用强有效的止血药物，做好输血准备。11 准备呼吸兴奋剂及气管插管等器械。12 绝对卧床休息，加强生命体征监护，如有异常及时报告 医生处理。6.患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员 应给患者做好：（1）清洁口腔，床单元整洁，室内保持安静, 空气新鲜。（2）让患者保持安静，卧床休息，防止搬动，做好心理护理，防止情绪激动，必要时遵医嘱给予适当的镇静药。（3）抢救结束后，6h内据实、准确的记录护理过程。（4）大咯血患者止血后，鼓励患者轻轻咳嗽，将残留血 块咳出。【程序】立即抢救（开放气道）-同时通知医生一用氧、静脉输液 一继续抢救一观察生命体征一记录抢救过程（十六）张力性气胸的应急预案及程序【应急预案】1 .如患者突然发生极度呼吸困难、端坐呼吸、紫堪、患侧 胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低等张力性气胸表现时， 护士应立即给予高流量氧气吸入，通知其他医护人员组织抢救。2 .用1216号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔， 简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过800 ml。3 .建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。4 .遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。5 .观察病人呼吸困难改善情况、血压、血氧饱和度的变化。6 .病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人：（1）卧床休息，保持室内空气清新。（2）注意用氧安全，指导患者勿擅自调节氧流量。(3)咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。(4)保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱出等考前须知。(5)做好病人心理护理，做好护理记录。【程序】立即吸氧一排气抢救一吸氧、静脉用药一协助胸腔闭式引 流一继续抢救一病情观察一健康指导一做好护理记录(十七)惊厥患者的应急预案及程序【应急预案】1 .值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化 (特别是高热患者)，及时采取抢救措施。2 .发现有惊厥迹象或正发生惊厥的患者时，应立即将患者 平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家 属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。3 .将缠有纱布的压舌板或毛巾放入患者上下臼齿之间，以 防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管内分泌物。4 .给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢 救措施。因抽搐而憋气时可剌激人中、合谷、百会、内关穴等。5 .保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒 息。6.保持静脉通道通畅，抽搐不止者，遵医嘱给予安定每次0.20.3mg/kg, 一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注，必 要时20 min重复一次；10%水合氯醛每次5060mg/kg加等 量生理盐水灌肠。7.注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静， 减少一切不必要的操作及刺激。8 .伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。9 .参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格 查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、抚慰等 心理护理工作。10.在抢救结束后6h内，据实准确地记录抢救 过程。【程序】立即将患者平卧、头偏向一侧一将缠有纱布的压舌板或毛 巾放入患者上下臼齿之间通知医生-保持呼吸道通畅一遵医 嘱给止惊药一观察生命体征采取相应措施一告知家属、心理护 理T记录抢救过程(+A)新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的应急预案及程序 【应急预案】1 .及时通知医生的同时，迅速为患儿建立静脉通道，持续吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物，注意 保暖。2 .遵医嘱静脉给予镇静药，如惊厥频发或持续状态时，可 采用苯巴比妥钠每日1020mg/kg。有脑水肿，颅内压增高时, 应用20%甘露醇、速尿、地塞米松等利尿脱水剂，严格限制 入量。3 .准备好各种抢救用品及药品，监测血气、电解质、血糖、 心肌酶等。4.维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保 持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧，纠正酸中毒。重度呼 吸性酸中毒、血氧饱和度低于50%可考虑机械通气。5 .诊断为缺氧性心肌损害者，应用多巴胺及能量时，应注 意液体滴速勿外渗。6 .病情好转后继续监护各项生命体征：(1)每1530 min测生命体征一次，必要时应用心电监 护，经皮测血氧饱和度，并注意体温及尿量变化。(2)观察有无意识障碍及意识障碍发生的时间，是否存 在易激惹，对剌激反响程度，有无肌张力改变、惊厥、原始反 射的减弱或消失。(3)注意神态的变化，如面色、前囱饱满、 脑性尖叫、双侧瞳孔大小及肢体活动等。7、病情完全平稳后,护理人员应给患者：(1)保持患儿安静，专人护理，尽量减少不必要的医护干扰，出生后前3天禁止沐浴。(2)保持呼吸道通畅，取侧卧位，及时清除口、鼻内分 泌物，喂奶后注意面色变化，防止呛奶。给予氧气吸入，必要 时吸痰。(3)镇静、注意保暖，视病情采用暖水袋或暖箱保温。(4)室内空气清新、光线充足、温湿度适宜，保持床铺 清洁干燥。(5)及时抽血化验及留取标本，并及时送检。【程序】立即保持呼吸道通畅、持续吸氧、建立静脉通道一通知医 生一遵医嘱用药一及时清理分泌物一监测生命体征、SaO2意 识、瞳孔等一告知家属一记录抢救过程(十九)脑出血患者的应急预案及程序【应急预案】1 .病区接到患者入院 后，主班护士通知责任护士备好 床单元、吸氧吸痰用物、监护仪等，并通知医生做好准备。2 .患者入病房后，迅速安置患者，平卧位头部抬高15 30°,假设昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。 监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并 做好记录，建立2条静脉通路，遵医嘱使用脱水、降低颅内压 及止血等抢救用药。3 .及时清理呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有舌后坠者, 将下颌向前托起，假设患者出现呼吸不规那么、呼吸表浅呈潮式呼 吸、血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要 时行人工辅助呼吸。并做好相应护理。4 .观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕 吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药，必 要时给予胃肠减压留取胃液标本，检查胃液潜血情况。5 .观察大、小便情况。大、小便失禁者，根据规范做好基 础护理。6.密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔，及时了 解病情变化。如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变 慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。7 .体温超过38,给予物理降温，以降低脑代谢和颅内压。8 .注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。9 .急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、 叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。10 .指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想 水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。11 .病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。【程序】接 后一备齐抢救用物一通知医生一安置患者并抢救一及时清理呕吐物及痰液观察病情及生命体征一做记录一应急 抢救-心理护理饮食护理健康指导(二十)脑疝患者的应急预案及程序【应急预案】1 .患者如出现剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔 散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活 动障碍等。护士立即置患者侧卧位或仰卧位头偏向一侧。立即 通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药 物。2 .给予氧气吸入，备好吸痰用物、及时清理呕吐物及痰液, 同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。3 .严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱 和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。4 .患者出现呼吸、心跳停止时，立即进行心肺复苏。5 .头部放置冰袋或使用冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受 性，防止脑水肿。6 .患者病情好转后，护理人员应给患者做好：(1)清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。 (2)抚慰患者和家属做好心理护理。(3)协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢 体于功能位。(4)向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临 床表现，尽可能防止脑疝再次发生。(5)在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救一通知医生一继续抢救一严密观察病情一告知家 属一记录抢救过程(二十一)癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序【应急预案】1 .患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔 伤，并通知医生。2 .解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要 时行气管切开。3 .取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人 口腔一侧的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体 不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。4 .放置床档，以防坠床，保持环境安静，防止强光刺激。5 .在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予 镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。6 .在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。7 .护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，发 作的频率及时长，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时 通知医师进行处理。8.高热时，采取物理降温。9 .待患者意识恢复后，护士应给患者做好：(1)清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。(2)向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施, 解除患者恐惧心理，积极配合治疗。(3)指导患者按医嘱正规用药，防止自行减量、加量、 停药等，以免加重病情。(4)在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即平卧一通知医生一加强防护一吸痰一用氧静脉用药 一观察病情变化一疾病指导一记录抢救过程(二十二)复合伤患者的应急预案及程序【应急预案】.护士应熟练掌握复合伤的抢救治疗原那么。1 .随时备好相关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、 胸带、腹带、止血带、敷料、绷带等。2 .遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先 处理危急患者生命的情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能 进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予 人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。7、做好心理护理，限制探视人员。8、严格执行交接班制度，做到床头交接班。危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护 理的高风险因素(-)观察病情不细致、预见性不强所造成的风险: 由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并 发症多，如果护士专科知识缺乏，经验缺乏、粗心大 意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病 情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者 躁动坠床以至处理不及时，失去最正确抢救时机，容易 造成医疗纠纷。复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌 物，保持呼吸道通畅。4.密切监测患者的呼吸、血压、神志、 瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提 供依据。5 .对于胸壁损伤者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼 吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸 或血胸协助医生行胸腔闭式引流。6 .控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂， 要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出 血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。7 .对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板 固定。8.按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤 或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。9 .在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和 恰当的体位，以免