2022医保知识考试试题库及参考答案.docx

2022医保知识考证试题摩及考答案 题库在手，逢考无忧*一、多送11(辑敏所设选项中至少有两个正确答案，多透、少选、锚选或不逸均不得分.).我国的花本医疗保险制度的特点(ABC).A.广泛性 B.共济性 C、强制性 D.自觉性2职工住院治疗工伤的伙食补助费.凭住茨发票按天数实行定SS补助,补助标准为:烟台市境内 每人每天()、境外每人每天() (B)A. 10 元、15 元B.15 元、20 元C.10 元.20 元D. 15 元.15 元3、职工因工致残被签定为5圾' 6装伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补 助金，标准为；(BC)5极伤残为17个月的本人工资A. 6级伤残为16个月的本人工资C . 5级伤残为18个月的本人工资D . 6级伤残为15个月的本人工资4.工伤医疗待遇包括以下那些内容(ABD)A.治疗工伤所麻挂号费、医疗费' 药更、住院费等费用符合烟台市工伤保险药品、诊疗却困 务设施目录范图的.B.住院伙食补助费.C.市内交通费D工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗所发生的符合条件的康复费用.5领取抚til金人员停止享受抚恤金待弼的条件有啷线？ (ABCDE)A.年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；B.就业或鲁军的；C.工亡职工配偶再婚的；D.坡他人或组织收养的；E.死亡的。6职工因工致残彼笺定为7To 3伤残的，一次性伤残补助金，标准正确的选项是：（AB）A.七级13个月8.八级H个月C.九级8个月0.十级6个月7工伤职工在什么情况下停止享受工伤保险待遇？ （ABCD）A.丧失享受待遇条件的B.拒不接受劳动能力柴走的C.拒绝治疗的0.被判刑正在收益执行的E.单位倒闭的8职工因工死亡，其供养亲属享受抚忸金待遇的资格,按（A）核定A,职工因工死亡时的条件B.工伤认定时的条件C、职工冢庭情况D.职工社会关系情况9、基本医疗费用指符合（ABC ）的药品和工程.A.基本医疗保险药品目录B.诊疗工程和医疗服务设枪范因C、支付标准 D,所有医疗工程支出10、统筹基金主要用于支付卷保人员的（ABCD）.A、住院基本医疗费用B、门诊姣器费用C门诊慢性痛 D'门诊大病专项赛用.11、自2015年开始儿患 、 三种疾病，实行定点救治' 规范诊疗, 跟颊管理'全额支付.限额以内的医疗费用由国民医疗保险和医疗救助按比例分担,文中居民医疗保险承 担80%（不设起付线），医疗救助承当20%;超出限额局部由医疗机构承当。A、：&性白血病 8、先天性心JE病C、隅府裂 D、床毒任 12、蜕第病种患者在选择的定点医院就医时，需持（ABC ）.64 .副城市精神唉病疣稗包恬16种：精神分裂注、册怖淀（严革）、强迫症（严聿）' 凌狂 症、抑郁症（严重,疑病症、更年期楮神病, 擅症,分裂样精神病、情感性精神病，偏执生 精神就、严重应激厚碍和适应覆碍、偏执性精神障网' 双相（情感）障碍，面病伴发精神障姆、 精神发白迟滞伴发精神障得.65 .可以办理生自保险备案手线的时间是孕11周以后。66,申领生百津贴的地址和时间：白分魏之日起五个半月后到市（E）生百保险科办理申领手 练.67 .有生育保险的职工需要转院的,要先填写，:聊城市生育保险转院审批去3 .经科室主任和 医保办审核同意，报市（区社会劳动保险事业处生育保险科批准后方可转院.情况紧触的， 三天内补办手蟆；迨期未办理的，赛用由个人承当.68 .生开保险孕期免费检查的工程有：血常规、尿液分析、心电图、肝功' 多普勒听诊，能心 监护、血里.丙肝抗体.发血四项.产科超声、艾滋病抗体' ffiS.69 .生育保险职工申领生育津贴所筹材料：申领生芹津贴时请携带本人身份证，结婚证,生育 服务手册，出生恁学证明，出院结算发票，生育保险统筹姑箕单，诊断证明,上述证件需提供 原件及复印件（A4纸）.70 .生育保险办理备案需要的证件：孕妇本人的身份证，结婚证,生育服务手册、确诊怀孕的 超声报告' 育龄妇女信,息卡的原件和复印件.二' 选择懑（单项，共18分，每跃2分）.城镇职工患者出院慢性病带药量不应超过C天，抗生素带药量不应超过A天；并记录在 相应栏目内.A. 7 天 B, 14 天 C. 28 天 D、35 天.以下A行为符合医疗保险政策A因侯轿治，合理检者，合理用药，合理收盘B不核验卷保人员医保证、卡，造成医保基金殒失C分解处方，分解收费，重亚检登，强检安D报诿、拒诊叁保人员或分解住院，将不符合入院指征的叁保人员收治入院的3,以下可以报销的材料是CA,义齿 B、助听器 C,导尿管 D.角膜4.以下可以纳入医保统外范囹内的工程是：CA、高间费, 空调费' 取暖第、陪人将、治疗用服B,挂号费, 病历工本费。会诊费、出诊费C、体外II波碎石与高压氧治疗D、检资治行加急费、点名手术附加费、优质优价费，陪护费5、叁保人在以下什么情况下，¥受规定的医疗保险待遇：8A因第三者, 斗险或本人违法行为造成伤害的8非工作原因，因本人过失造成的意外伤害C因他人侵害行为造成伤害的0因交通事故、医疗事故造成饬害的6、以下哪种情形不能申谓辂住市外医疗机构就诊：9)A所业病种建于市人社局公布的注诊疾病种类；8纥本市三ta医院或市级令科医院检变会诊仍未前确诊的疑难病症C属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人0本市定点医院能治疗的疾病7、以下骑项治疗工程可以纳入基金支付范囹：也)A各肿西官或组织移植时，其见习谈有源或组织源费用8心脏旌臊、人工鼻体、人工关节的安装和置换的费用C近视和整容费用。.气功疗法、音乐疗法(住院箱神病人除外)' 平程医学疗法. 营养疗法和各种88行等精助性 治疗工程费用8、以下哪些属于医疗诊疗过程中医保不予支付的工程：(B)A床位费8空调费C院内会诊费D护理费9、城镇居民医疗保跆域费期结束之后仍可以办理笈保手姨：(A)A-缴费期之后出生的新生儿8 1S住本市的外地流动人员C.未在规定期限内叁保缴费的居民D.中甑职工医保关系的人员多项选择如10、以下辱些工程需参保患者个人局部自付：AD)A谿共施检查8X线拍片检查C动态心电图检查D二线加速放疗11、以下属于基本医疗保险可支付范ES的是：(AC )A段骨头坏死人工关节置换术B除皱术C冠心病支架置入术D近视眼矫正术12.以下工程不愿于基本医疗保险可支付范围的是：（88 ）A监护病房费B目录外药品C义齿惨短D试管矍儿治疗费用13.叁保人员在治疗过程中，以下哪些工程须事先向叁保人员或其家属说明理由及价格，并征 得整保人员或家属同意,在才自费工程去卜及高值耗材I页目确认去上签字确认后才可以使 用 （A、B、C）A,使用医疗保险不予支付的药品B.使用医疗保险不予支付的诊疗工程、照务设施C.使用高值耗材工程14 .以下治疗工程不靛纳入医保报销范围的是：、B, C, D ）A.更险术8.脑臭手术治疗C.输血或±1液制品（非急救，非白血病或再降D,近双眼 矫正术E、监护病房费F、垠共振（MRI）检者 G.体外震波砰石H.高压氧治疗15 .双向精诊的原那么是什么（A、B. C）A.患者臼愿的原那么B.分圾诊治的原那么C.无地式管理原那么16 .居K基本医疗保险制度遵循以下基本原那么：（A、8, C, D, E）A.全覆盖' 保大病' 多层次、可持续B.医疗保障水平与经济社会开展水平相适应C.个人缴费与政府补助相结合' 权利与义务相对应D、基金以收定支、收支平衡' 略有结余E.统筹城多、互助共济、整合密源、提高效率17 .有以下情形之一的，不得认定为工伤且不在医保报销范围的："、B. C）A,故意犯罪的B、打架斗蚊的C.有第三者费任的18 .职工因工作遭受事故伤害或患职业病提出工伤认定申请的，告知痣人或家属准各以下资料: （A. B、 C）A.工伤认定申请表B,与用人单位存在劳动关系，包括事实劳动关系的证明材料C,医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，或者职业病诊断鉴定书19 .双向转诊中，上转上皴医院的条件是 （A、B、C. 0、E）A、临床各科急危霞徒，难以实施有效救治的病例8、不鳍确诊的疑避杂症病例C、重大伤亡事件中，处置烧力受限的痛例D.认为常要到上一级医疗机构做进一步检查，明速诊断的病例E、其它因技术' 设备条件限制不能优置的病例20、双向转诊中，下转条件是：(A、B. C、D、E. F)A、效性期治疗后注情定，需要绕续康复治疗的先例B、诊断明裕I,不寤特殊治疗的病例C,各科悬性肿指病人的晚期非手术治疗和临终关怀D,需要长期治疗的慢性病病例E、老年护理病例F、一般常见病' 多发病病例三、判断鹿1、气管切开护理含药物滴入' 定时消毒, 更换套管及妙布, 并包恬气管插管护理。(V)2、外伤患右在病历中应洋姐注明受伤时间及原因，33、出院病历中出院诊断不需要记录齐全，(X)4,对尊本医疗保险服务范围外的治疗工程应事先征得叁保患者的知情同意后方可使用.(/)5、医务人员对参保人员实际提供的医疗服假设应与独保人员本次就医的疾病诊断' 医唯、处方 等记录相吻合.(V)6、心电监护代用与测血压的药用是可以同时收取的.(X)7、在收取猴药费的同时无需收取接药标的洗用，(V)8、鹿椎管带脉穿刺术中包含卫生材料，(/9、医务人员在叁保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，短核对准确无误后才能 提供医保服务，发现参保人员持无效if件或医疗保险凭证与个人身份不符时,只妾不被发现. 也可以提供少医保服务.(X)10,医务人员在对医保病员进行救治时应向您者介绍基本医疗保母支付工程供患者选挂，优先 推荐基本医疗、基本药物和适宜技术.(V>11、病人住院24小时内请务必将医保证或居民卡和身份证交到医保结算窗口，办理联网手缘. (V).医保受限工程是指在符合医保限制范国内使用时才可按要求进入疾保报销危国再按比例报 巩U）12 .生盲保险备案的孕灯分娩时全部花费都报销.（X）14,生H保险的孕妇无剖宫产指征要求剖宫产的费用予以报销.（X）15 .如未经审批私自转院分段的生育保险患者将无法享受报销待遇以及申领生育津贴（产假期 间工资.（J）.以城市城镇职工住院患者检登CT （或磁共振）等先白付比例为15、. （V）16 .期城市城乡居民住院里.者检查CT （或磁共振）等先白付比例为20、. （7）. 2017年全省居民大病保险筹资标准在出人52元的基础上，每人增加1。元，从居民基本 医保基金中划拨.（，）17 . «：关于建立城镇职工长期护理保睑制度的通知聃人社孚（2014）267号中规定，参保悬 者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院，门诊慢性病, 普通门诊等应由城IM职工基本医疗 保险基金支付的相关待遇.3）.以参保患者治疗为名开只药品处方，虚记检查治疗费,申通参保患者抵消应自负局部，或 兑换成现金、其他物品的；根据4职城市基本医疗保哙医保医师管理印行方法（试行）职医 保字201313号文件，处以河停医保医伸资格3个月的处分，（X）（注：应为6个月）0.他答题1.简述医保外伤病人入茨审核' 联网审批流程医保外伤疾人入院审核, 联网审批流程2、簿述医保病人的住院流程.3.筒述医保箍人的出院流程.4、在收入患者入院时应主要审核哪几项证件？答；身份证（首位）或户口本' 医保本，居民卡手续.5、回当地报销病人意要协助病人带齐哪些材料？答患者的身份证或户口木、医保证、患者住院发票、费用汇总明如清华, 诊断证明' 病历复 EP件.6、医保病人所能享受的报销茶固是什么？答：除起付线、自费工程、自费药物外，属统筹范围内的报的比例，而不是花察总金额的报销 比例.7,我市户籍的新生儿目前可以按照其母亲的叁母身份冬加我市医疗保险住院统筹，是否正谕？答：不正.必须使用白己的医保卡.8、健康体检鹏目是不可以在职工医疗保险报销范回内的,是否正确？答：正通.9、各2美容、位美工程以及一些非功能性警容、矫形手术的费用不能纳入医保报销范围内， 正确吗？答：正确,10、医保病人在同一医院因不同疾病转科治疗可以分解为2次住院，是否正确？答；不正确，不箧分解11、眼镜' 义管、义眼,义肢、 助听器等康复性器具不在医保报销范围内是否正确？答：正确,.近视眼矫形术在医保报销范困内，是否正碑I?答:不正确.12 .医保病入住院期间可以擅自离开病区吗？答：不可以.四个合理包括什么？答：合理检登；合理用药；合理治疗；合理收费.13 .叁保人住院时，医院向叁保人提供超出医疗保险基金支付范困的医疗服务前，应13行什么 义务？答：告知并征得参保人或京厦签字同意.16、住院患者出院时要求医师为其家人搭车开药，医保可以为其报销吗？答：不可以，发现不对症用药、超危田用药每例扣1分。17 .病房内新人一打架病人，诊断锁管19折，破投下ill肿，需要告诉他入院24小时内办理医 保联网手续吗？答：不需要.因打架' 车祸、工伤等病人无禹办理联网手续.此患者因打架有明班第三方.故 不需要办理医保联网手域。18 .有一在平外伤病人，有城镇医保，职业是车工，在车间内工作期间被重构破伤腺部，应怎 样告H1办理工伤手续？答：患者家属回患者所在单位申请工伤,并办理工伤相关手续；工作期间发生的外伤不属于职 工医俣报错范心，无需为其填写医保外伤我及联网手续“, 2017年聊城市野保职工在各级定点医院住院期间发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付 范用的医疗赛用，3万元到6万元区间报销比例各是多少？答：一级医院92V二级医院90九三级医院85%.19 .非懒痪病人收取痛痪病人卫生处置费合理吗？答：不合理.21、骨折内固定取出术，收取危堂病人加急手术费100元，合理吗？答；不合理。22.病人住院期间，疾员服、水卡、体湿计，应该记入痴人的住院费吗？为什么？ 答；病员服、水卡、体温计是病房应该配备的，不应计入供人住院费.23、神内某病区有一腔隙性脑梗死病人，因头晕住院，住院第10天，病情好粘、粒定，头晕 病症明显改善，此时病人仍为一级护理，合适吗？答：不合适.病人病症堤解，病情稳定后，应及时更改护理级别.24、什么是居民大病保险？答；居民大病保险是根据国家有关文件楮神，为减轻参保居民大病医17费用负担，对居民一个 医疗年度内发生的住院（含门诊慢性痛）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负 担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的局部,由居民大箍保险再给予朴偿的一I员患民 政策.25、按目前的医保政策，患者出院时治疗、松宣、康复等工程可以外带舟？输港针剂可以外常 吗？答：都不可以26、出院第一诊断（主要诊断）的选择原那么是什么？答：按照卫生和医保行政管理的要求，结合医院实际工作要求,应做到，选择对病人危害最大 的住院天数最多的隹疗资/花费最多的，主管医生书写病历时一定算ii实际病情，保障病 历质量，第一诊断与病情相符，不要受其他因素影响,27,车祸，打架、工伤患者需不需要办理医保联网手续？答：不需妾.28、请你列举至少5种医疗保险违规处理方法中规定的违规行为.答；过度医疗、不复收药、自立工程收费、事通收费, 挂床住院、分解收茄、超标准收费、冒 名住院，29、什么叫轻病纳入？答：通俗的说就是脩不符合住院标准或诊断依据不充分的病人收住院治疗.30、住院患者身份核实不一致的,存在片名I更替嫌场时,应采取何种措施？答：认真核对其身份信总，存在冒名顶替的，通知医保办智扣其医疗保龄证，取消报褶掰格. 其发生的所有费用按自费他理，对日名右迸行批评披白，讲解有关政策，必要时上报市医保处 处理.31、病人刘xx, 8月16日从监护室转入某病区，监护室和病区对这个筋人的护理记账应注意 什么？答：病人转科当天不应杳2次护理记账，按天记账的转出科室不再记账，按小时记账的转出科 室按小时计相应小时政，32、医务人员如何落实医疗保险政策？ 答；(1)坚持首诊负责制，严格执行患者入、出院标准,严禁轻病纳入，杜绝口名顶替、分 解住院，不得推诿左痛患考；不得对不应出院的患者透耳、强制出院；2)严格执行国家、 省,市有关医疗保险的药品、诊疗工程以及服务设枪范围的有关规定；3)加强学习医疗保 险政策，*历书写及时' 完整，首次病程记录在入院8小时内完成.出院3天内将病历及时书 写完毕交至病案室存放；(第加强医患沟通，确保医疗收费及医保报销的透明度，医差通过 各种影式进行公示.并接受社会监笛；5)严格执行国家、省.市有关医疗收费的标准,并 按医疗保险机构制定的有关结算规定与医疗保徐机构进行结算，嫡咒无超范围、变通,承复、 分解收费等行为；(6)做到服务态度好，服务质量高，««».«,无投诉。33,结合实际工作怎样杜绝毓房医保管理不作为行为，应采取什么措施？答：(1)严格执行医疗保险政策,检查要有指征，医摄与收孩相符，报告单及酎粘贴到病历； (2)呈持合理检查' 合理用药、合理治疗,合理收费的原那么，因病施治，杜绝近度检查、治疗和不作为行为；(3)实行住院患省"一日漕单”制度。"JBM"必须按日发放；(4)加强 监管，规兔行为；(5)加强医患沟通雄护患者的合法权益.34 .生育保险备案职工孕妇陈某某停经39周+1,五年前行剖宫产术,发现左像1卵祟U肿一年 (大小约5*4*3cm),因见红要求手术住院，诊断39+1妊娠,疤燕子宫、左侧卵也囊肿，行剖宫产左M卵蛆35肿斜除术，请判砺此患力符合什么报销规定？各：(1)因已备案生育保险，分娩的相关赛用可以纳入生盲险投销.(2)的巢it院切除术网 于疾病范国，其相关治疗费可纳入医疗保险报销.35 .住院券保患者身份核实出现不一致，存在冒名顶替嫌疑时，应采取何种措施？答；(1)、病人入院要核实病人身份，做到人、泣一致.(2)、及时对照院内网病人照片，观察是否照片和住院痛人是否一致.(3)、住院中途期间发现患名身份有异常情况，及时通知医保中心，例如息告住院中途姓名 变化、照片提供不正确等.(4)、医保中心工作人员及时核查询问.(5)、对确实冒名的患者进行教育并变更身份,同时上报所属地医保优，按相关政策法规进 行处理和处分.衢述医保医师的取贵？(可以由境熟知政策规定' 核对身份，病历书写、四个合理等方面 表达)答：(1)熟悉基本医疗保睑政策规定，熟练掌握基本医疗保险用药、诊疗工程、用先设施范 S.自觉履行定点医疗机构凰务协议的各项规定.(2)认真核对保人员医疗保险证、 身份证等相关资料，防止W名就医、住院等现象.(3)病历记录及时、准确、完整、清姑. 各项检查' 化绘、治疗.用药及出院带药等工程都要在医唯中进行真实、 详细、完整的记录， 各项检者化验报告单收我畀全，(4)器持因病施治原那么,合理校宜、合理治疗、合理用药,不 开大处方，不滥检笠，不诱导过度消费，不降低服务质量.(5)坚持主漆负资制，执行逐级档 诊制度,不得诊断升级,不得推诿拒收危免病人，不得以各种借口使保人员提前或延迟出院. (6)严格遵守目录外用药.诊疗工程等政策规定,严格执行病人(或家属)告知制度' 签字同 意制度和门诊统繇病种用药及住院病人出院带药的规定。37、请匐述各圾医保对终末病历的审核要求，（可困绕以下几个环节回答：诊断、病程医麻医行 费用、白赛工程表, 出院带药，要求修改完舌的终末病历）答：（-）.病历中所有本次住院赛用要与诊断、病程记录、医曝、检查结果一致对应：所发生 的费用病历中要有依据和记录；住院珏历诊断一定要书写齐全，准坳，主要诊断务必为第一诊 赛（本次住院花费最多、治疗时间最长、对患者危害最大的疾痛为第一诊.（-）,病程书写严格坚持四个合理：核实住院记费与病程记录和医喉要完全吻合，达不到以下 要求者即为违规病历.（1）合理检查：各项检查必须要有依据,并与医唯、报告单' 记账相符, 缺一不可，（2）合理治疗：各种治疗一定要有依据，主要表达在病程记录和医骑中；治疗费记 账一定要与病程和医寮相符，（3）合理用药：药物使用一定要有使用依据和适应症，并且符合 我院用药的有关规定.并发症用药必须要有明确诊断.（4）合理收费：各种收费记账工程医摄 和病程记录中必须有详细记致和充分的依据,无记载和依据者即为不合理收flh不得随意串换 变通治疗工程记账，（三八白赛工程表护理、医疗一定分别填写签名，所有白费药物必须写明用量、用法并必须有 本人或家属签字同意.（四）、外伤、中毒病人应在首次病程记录及病历中典实、详尽的记录外伤原因.不可写“因外 伤后XXX、或不慎外伤”等模期字眼， （五）、单病种务必按限价收费,不能按单病种收费者，病历中应书写全部井发症。（六人出院带药医保慢性病28天，抗生素均应小于7天；出院记录中有用法、用量。38、简述医保城慎职工患者申请门诊慢性病的方式与携带手续，并列举10种以上可申谛的病 种？答；申请方法：根据照者所属医保区域，携带近三年门诊侯历原件、近期住院的出院记录或病 历震印件等相关资料，到人社部门进行宙批，人社部门根据申请者所申请的病神，定期俎蛆医 疗专家组进行评审.可申请的病种：恶性肿栩门诊放化疗；肾功能衰竭透析治疗 SSR移植抗排异治疗；高血压病 三期（有心、脑'肾并发症之一）;慢性肺源性心脏痛；支气管峰嗝；糖尿病（合并感染或有 心、W.肝、神授并发症之一）；类风湿性关节炎（活动期）；系烧性红斑狼疮（有心、脯、 肾、肝及神经系统并发症之一）；慢性再生除得性贫血；白血病；骨随增生异常综合症；原发 性血小板被少性常朝；慢性肾炎、紫fii性肾炎；帕金森综合症；股骨头坏死；重症肝炎、肝硬 化；脑血管病（脑出血、苗根耍、植血管髓形；就直性铮柱炎；冠心病；艾滋病；破皮病； 脱61箱病；臭性红细胞增多症；弥漫性肺间质奸蚀化；重症肌无力；肝豆状核变性；运动神经 元病；血栓闭塞性脉管炎；风湿性心脏病；至性精神疾病；犷张型心肌病；原发性血小板增多 症；慢性阻塞性肺疾疾（CODP）；干燥综合征；血友病；自体免疫性溶由性菸血；克罗恩寂； 钻肠代食道手术后遗症；结核病（在治疗疗程内）.具体事宜请咨询当地社保部门.39、为规轻相关疾病职工参保患者的医疗费用负担.2017年局部抗肿病分子祀向药纳入山东 省医疗保险支付范0,请列举以下19种药品的名称？答；按照山东皙人民政府关于建立职工大病保险制度等有关要求，经省人力掰源社会保障厅组 织专家评审谈判，将博种药品纳入我台医疗保险支付范围，其中甲喷暇伊马替尼片（®«） 纳入基本医疗保险支付；注射用地西他演、注射用碑替佐米、来那度胺股U、培门冬的注射液、 达沙普尼片、古非哲尼片、盐酸埃克苦尼片，都酸厄洛哲尼片、重组人由管内皮抑制素注射法、 注射用曲妥珠单抗、贝伐珠单抗注射液、西妥昔单抗注射液、注射用雷哲曲塞、单果酸舒尼替 尼胶H、甲谕酷阿帕甘尼片、波生坦片、注射用不组人及血因子IX和富马酸及诺福韦二哦味法 片等18种药品纳入大病保险支付。40 .请列举2016年*臊城市居民叁本医疗保险医疗费结算方法（试行3中规定66桧单病种 付费病种中的10种以上疾病名称？答；原发性肺结核、血型播散型肺结核、活动性肺结核（浸润型）、结核性胞核炎' 白内障（超利晶体植入）、It状黄肉、慢性泪蠢炎、色性青光喉、视网股脱离' 慢性化脓性中耳炎、 口中隔偏曲.慢性回奚炎、上颌奏It舛、鼻息肉' 慢性病模体炎，声带息肉，声带小结，垂体 良性痼、面肌痉挛、三叉神经痛.峪纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎.青十二指肠淡播穿孔、境股 沟制仙、腹股沟斜疝、股疝、大隐静味曲张、肛痰、肛同膝肿, 外痛、内痔及混合痔, 病疮、 肛瘦手术治疗（复杂）,直肠脱垂，直肠良性肿痛息肉、，森痼）' 白发性气胸、药股积液、 精宗修脉曲张' 隐狂. 胆囊息肉，腰烫结石.朦关节骨性关节炎、半月板损伤、膝关节游离体、 椎间盘突出症（循创消融）、椎间盘突出症（椎间盘镜）、椎间盘突出症（1U核摘除）、肝一 肿、胃施肿（后天性）.前列腺增生、乳腺念性肿病、前列IB痴.宫颈癌、 子宫内腺癌、甲状 腺总性肿猥' 结节性甲状臊肿' 甲状藤良性肿相, 甲状舌管费肿.卵鬃良性肿病、子宫内膜息 肉' 子宫腺肌病、子宫肌疝（子宫切除）' 子宫BUS （肌粉副除）、乳腺良性肿筋、骨折内因 定装值取出，41 .期城市叁加职工基本医疗保险，工伤保险没有支付生活护理我的人员申请在定点护理机构 接受长期医疗护理需要符合哪些条件？答；（-）,因年老, 疾病、伤残等导致人身某些功能全部或局部丧失，常年卧床，生活无法 自理，需要临床医疗护理30天以上的,可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理，（-）.因年老 疾痛' 伤残等导政人身某些功能全部或局部丧失，常年卧床，生活无法白理, 病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务30天以上的.可以申请屎家医疗护理.<=）.以下情况可以申请在二级医疗机构接受医疗专护：< 1）.因病情需长期保存胃管、气管套道' 胆道外引流管, 造接管，深潞脉M换管等各种管道 的；2）.需要长期依II呼吸机等医疗设备维持生命体征的；< 3）.因各种原因导致昏迷，俎期住院治疗不能好转的；.患各种严里慢性病且全身斑痰, 偏疵，截瘫并且生活不益自理的；<5）.其他术后仍需长期住院维持,支持治疗的；<6）.经医保经办机构认定的R他符合享受医疗护理的情况.42.请简述居民大病保险合规医疗用用范国？ 答；d关于明确居民大病保险合规医疗费用范国的通知？ *人社办发2015 ） 68号中就居民 大旃保险合规医疗搜用范国明描如下：（一）列入以山东省基本医疗保医、工伤保险和生育保陵药品目录（2010年版）3的基本医疔 保险药品,住院（含当地规定的门诊慢性痛或门诊大病）个人首先自付的药品费用.（二人山东省基本医疗保险诊疗工程目录和4山东省基本医疗保险医疗圉务设施工程范围3 中排除的不予支付工程外的医疗赛用中，大型仪器检查、局部治疗I页目个人首先白1寸的费用， 高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等限价内个人自付的费用等.（ = ）<居民基本医疗保睑政策规定范囹内（含住院.当堆规定的门诊慢性病或门诊大病）.起 付雄以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限期以下个人分妲费用, 最高支付限额以上个 人负担假用.（四）、转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的局部不纳入大病保险补健范围.43、谪初述以城市居民基本医疗保险适用的人群范回？（-）只有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城慎非从业居民（以下统称成年居民）；（二）城乡托幼机构儿市、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他具有本市户籍、未满 18周岁的居民（以下烧称未成年居民）；（三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下统称高校学生）;（四）在我市长期居住的外市户籍人员.（五）父母为本市户籍出生后及时办理妙保手续的新生儿44、请筒述聊城市城乡居民基本医疗保险制度遵锚的基本原那么？答： <-）全覆盖,保大侯' 多层次' 可持续；（二）医疗保障水平与经济社会开展水平相适应；（三）个人卷费与政府补助相结合、权利与义务相对应；（四）其余以收定支' 收支平衡、略有结余；（五）统筹域乡' 互助共济整合资源' 提高效率.45'有了医保，住院医疗费都可以报错这句话对么？答：不对.医保政策执行好才能人人享医保，住院物种要符合£病种根销目录相关政策，使 用的诊疗工程在d诊疗工程报销目录3之内，用药不超出夕药品报销目录卜，三大报销目录登 国内的合知医疗费用可以报销，目录外的常要白费.46、调筒述应当认定为工伤视同工伤的几种情形？答： <-）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（-）工作时间前启在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（=）在工作时间和工作场所内,因履行工作职击受到暴力等意外饬害的；（四）患职业疾的；（五）因工外出期间，由于工作朦因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要费任的交通事故或者城市轨道交通' 客运轮渡.火车事 故饬害的；（七）法律' 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形.47、请简述应当视同工伤的几种情形？答：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡成者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等缰护国京利拉、公共利益活动中受到伤杏的；（=）职工原在军队蜴役,因战，因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤 复发的.职工育前款第（一项，第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保除待遇；职工 有前款第三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待4S,根据£聊城市基本医疗保检医保医师管理管行方法（试行和医保字2013 13号文件, 有列情形之一的，处以暂停医保医师资格1年的处分？答：（一）在一个考核区间内，系姣单项扣分到达1。分以上或综合扣分200分以上的；二）通过伪造医疗文书、办理虚假住院, 雷名住院等手段荻取非法利益, 骗取医疗保险基金 的；（=）为参保人员援供虚假证明材料，串通他人虚开医药揩用票据,骗取医疗保险基金的；（四）采取其他手段，褊取医疗保除基金10000元以上的；（五）由于工作研黑，造成医疗保险基金损失5080元以上的，49、我市医保经办机构对定点医疗机构是怎样的管理方式？答：定点医疗机构，是指具备规定的基本条件和标准，经自愿申请、各方评估、衿商谈利等程 序,与政府医保经办机构签订医疗服务协议，为我市城供职工和城乡居民基本医疗保险参保人 员提供定点医疗服务的医疗机构,所以，医保经办机构对定点医疗机构的管理是协议管理方式.各级医疗保险经办机构负击在人力资源社会保阿行政部门指导下，充分发挥主体作用，完营协 商谈判机制，选择版务质量好、价格合理. 管理投范的医疗机构作为服务侨议单位，纳入我市 医疗保睑信息系统.医保经办机构要依法加商定点医疗机构管理，完善激励约束措格，it立健全优胜劣汰和退出机 制，抑制医药去用不合理潴长，促迸定点医疗机构不断提高服务质和管理水平，为善保人员 提供优质、便捷、安全的医疗S8务.50、简述按照，:聊城市居民基本医疗保险医疗费结算方法要求，定点医疗机构应从哪几方面 做好工作，积极适应总额控制结算方法？答：各定点医疗机构要高度免视医疗费用总缺控制工作，进一步强化责任意识' 服务意识' 烧 范意识, 自律意识，建立并落实各项观童制度，规范工作程序.里特因病施治、合理用药' 合 理险宣' 合理收费的原那么，准时掌握入院、治疗' 手术、出院指征和标准，杜绝小疾大治' 过 度医疗, 滥检查' 乱用药、超标准收费、乱收费等现象，严格道彼单痫片限价标准要求，严禁 因总额预算减少诊疗服务和工程.拒收' 推诿符合住院标准的患者等现象发生.列斯短1工伤职工旧伤复发，应填写CL伤职工旧伤复发就医审批表,由治疗工伤的医疗机构主 治区厢填写就医意见，用人单位盖率后报工伤保险经办机构审批备案.对是否属于旧伤触发有 争议的，由劳动能力鉴定委员会确定.32、工伤职工敕医使用烟台市工伤保险£药品、诊疗工程和医疗月艮务设施目录范囹内的没有 规定起付标准和报销比例,也就是说全额给予报锢，(7)3、工伤职工应在工伤保哙定点医疗机构就医,急救缪者可以就近医疗机构抢救，病情稳定后 不用转到定点医疗机构继续治疗.(X)4、破产. 关闭、解散和注销企业被鎏定为1-4级的工伤职工以及因工死亡职工供养亲属享受 的工伤保睑待遇应停止发放.(X由交通事故引发的工伤，应当首先按照2道路交通安全法及有关规定处理，之后再由工伤保险基金支付，(V).工伤职工与用人总位解除或者修止劳动合同时,到达法定退休年龄或者按规定办理了退休 手续的，应支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金.(X)7职工需休、退休、退职后被谕诊为职业病的，可以按规定享受工伤医疗待遇,(V)8工伤职工因日常生活或告就业需要，经劳动能力娄定委员会确认，可以配置辅助褥具。(J)9.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合营条例3段定的工伤 待遇等有关费用由职工本人负担.(X)10用人单位不申报工伤，职工本人可以申报.(7)11 1至4圾伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其符合供养条件的直系亲属可以享受供养亲 属抚慎金待遇.3A、身份证或社会保障卡 B、©医疗保险专用病历手册9C.医疗保险专用处方本 D、户口簿.基本医疗保吃基金，由 和 构成，（AB）A.统算基金8、个人账户基金 C.企业年金.城馍职工住院报销比例为（ABCO ）:A、一级医院，起付标准以上至最高支付限翻的局部根销比例为90；B、二级医院，起付标准至1000。元的局部报销比例为85、，10000元以上至最高支付阳额的部 分报销比例为C.三级医院，起付标准至5000元的局部报销比例为80%, 5000元至10000元的局部报销比例 为85% 10000元以上至最高支付跟缺的局部报销比例为90S：D,退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%.15.参加烟台市职工基券医疗保险的职工允许办理个人账户结清手续的条件是（ABCD）.A.检保人员调离烟台市的；B. &保人员死亡的；C.参保人员出国定居的；D.退休人员办理异地居住手域的。16、个人账户金按照“效率优先,茶顿公平，适当照殖老年人”的原那么，标准为：（A8C0）.A, 35周岁以下（不含35周岁）在职职工月划入81=本人月缴费工费X 2.3 X;35周岁以上至45周岁以下（不含45周岁）在职职工月划入额=本人月缴费工费X 2.7%B, 45周岁以上在职职工月划入额二本人月境费工资X 3.4 %,D、退休人员月划入额二木人年的X 1.5 .17、2015年开始居民基本医疗保陵门诊慢性病思告在协议定点医疗机构发生的符合规定的门 诊医疔费用，起付标准以上局部按照以下那些标准支付：（AB）A、一档缴费的甲类门诊慢性病按4伽比例支付，乙类门诊慢性病按35、比例支付；B,二档缴费的甲类门诊慢性病按60s比例支付，乙类门诊慢性病按50、比例支付.C、一档缴费的甲类门诊慢性侯按50%比例支付，乙类门诊慢性病按35、比佻支付；D、二档缴费的甲类门诊慢性供按60%比例支付，乙类门诊慢性病按40比例支付.18、2015年升始在一个医疗保险年度内，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用, 在起付标准至最高支付微额以内的，根据医院等级按以下标准支付：（ABC）A.按一档缴费的,一级医院实施基本药物制度的按80、支付（基本药再按90S支付），未实施基 本药物制度的按必支付；二级医院按5的支付；三级医院按45、支付“8、按二档域药的，一级医院按B5、支付(基本药物按90、支付).二圾医院按70%支付，三级医 院按60、支付，C.未成年居民、特殊群体享受成年居民二档缴费的医疗保险待遇.0,按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按财支付,二级医院按58、支付,三级医院 按45'支付单项选择题1 - 一至四级工伤职工应退缴纳医疗保险疫，用人单位和炽工个人以 <> 为基敬，缴纳基本医疗保险费.(A)A、伤残滓贴 B.职工工法 C、一次性伤残补助金D.单位平均工资.工亡职工子女 的,可按规定申请供养亲属抚情金.A、未满16周岁 B.未满18冏岁 C、未满14冏岁 D、为完成学业的3、7.职工被确诊为职业病的，一次性工伤医疗林助金在上述标准基础上加发