妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（双侧输卵管自发性同时异位妊娠病例分析）.docx

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰双侧输卵管自发性同时异位妊娠病例分析摘要异位妊娠仍然是孕产妇致死的重要原因。据报道，异位 妊娠发病率一直在上升。在没有排卵前诱导的情况下，自发 性双侧输卵管异位妊娠是一种极不寻常的现象，也是异位妊 娠最罕见的一种形式。据估计，相对于1/200000的活产率 而言，异位妊娠发病率为1/15801/725。双侧异位妊娠的术 前诊断仍然面临着挑战。血清B-hCG, TVS,彩色多普勒能 够辅助诊断异位妊娠，但是腹腔镜检查才是黄金标准诊断方 式。双侧输卵管妊娠诊断通常在手术内进行，这强调了即使 在明显存在粘合性疾病的情况下，手术时识别和密切检查的 重要性。输卵管造口术、输卵管切开术、输卵管切除术、节 段性切除以及菌毛表达均是异位妊娠的手术管控方式。病例报告患者，36岁，女性。病史：原发性不孕，月经不调，闭 经6周。3年前，行腹腔镜卵巢囊肿切除术，子宫内膜异位 点电灼以及黏连松解术。患者于两年前和一年前分别做了体 外受精周期，均未成功。曾做诊断性子宫镜检查和腹腔镜多 囊卵巢打孔术。最近6个月，患者未接受任何不孕不育治疗。 尿妊娠检查结果显示阳性妊娠。经阴道超声检查显示子宫内 膜增厚（子宫内膜厚度=lOmm）,子宫内存在2nnn囊样结构， 以及双侧卵巢出血性囊肿。因此，主治医生建议2周后再次 进行超声检查。但是10天后，患者双腹侧出现急性疼痛病症，血液动 力学稳定。经腹部检查显示左骼区出现轻微压痛。经阴道检 查显示，子宫扩大，相当于妊娠6-8周大小，双侧穹隆饱满， 有轻微压痛感。无颈椎运动压痛。血清B-hCG 2421 (相当于胎龄5-6 周)，紧急超声检查显示右侧异位妊娠，输卵管未破裂，伴 左侧出血性囊肿(三层子宫内膜形态，厚度为15mm,无宫内 孕囊，右附件包块1.78 cm x 1.29 cm显示特征性“妊娠囊 伴周围输卵管环”，无胎心，彩色多普勒检查显示特征性血 管增多，呈“火环”状，左卵巢扩大？出血性卵巢囊肿)图 1 (a)和(b) o4031330130173 LILAVAT1 HOSPITALSnrty图1 (a)：明显孕囊，对应于消声囊内4wld,周围包围输卵管环，无胎心图1 (b):火环形态患者做了所有常规检查。将足够的血液交叉匹配和保存。 对患者及其亲属进行辅导，并向其解释诊断、治疗以及治疗 选择。患者及其亲属均希望保存生育能力，但是患者于黄昏 主诉左下腹剧烈疼痛，在患者及其亲属知情的情况下，行腹 腔镜输卵管切除术和剖腹手术。经腹腔镜检查，仔细评估了患者的整个盆腔，如子宫， 双侧输卵管，双侧卵巢，道格拉斯陷凹以及所有的其他盆腔 结构。令人惊讶的是，检查中发现双侧输卵管异位妊娠伴腹 腔内出血30-50ml 图2 (a) , (b)和(c) 0左侧异位妊 娠部位位于壶腹部，未破裂5x3 cms。行左侧输卵管切除术。右侧妊娠部位为漏斗管近端，未破裂，处于输卵管流产期1.5x1 cm。由于异位囊处于输卵管流产期，并且患者及其 家属均希望保存生育能力，所以右侧输卵管挤出以表达异位 囊。菌毛表达后，菌毛端未见活动性出血。图2 (a)：双侧输卵管异位妊娠。图2 (b)：左侧壶腹部异位妊娠，未破裂5 x 3 cmso术后过程很顺利。组织病理学证实了双侧异位妊娠的诊 断。不需要输血。给予抗D 50 mcgo术后4天，患者出院。 随访至B-hCG下降，最终变为阴性。5图2 (c)：右侧妊娠部位，漏斗管近侧，未破裂，处于 输卵管流产期1.5 x 1 cmo讨论过去的20年中，由于人工生殖技术应用的频繁，输卵 管手术，避孕以及盆腔炎性疾病，异位妊娠发生率呈3倍增 长。异位移植术和双侧输卵管异位妊娠均常见于辅助生殖治 疗后。然而，自发性双侧异位妊娠极为罕见。双侧同时异位妊娠的可能原因有三：同时多排卵，连续 浸渍，滋养细胞经会阴由一个子宫外位点迁移至其他管移植。 任何生育年龄组患者，一旦出现腹痛，不规那么阴道出血或闭 经病症，需要进行彻底评估是否存在异位妊娠。双侧异位妊娠的术前诊断仍然具有挑战性。据估计，血 清B -hCG值应该不高于单侧异位妊娠时所升高的值。超声扫 描检查很难确诊异位妊娠，只有少数患者能够通过术前超声 检查确诊。英国皇家妇产科学院已经出版了治疗异位妊娠的临床 综合指南。由于其罕见性，上述指南并没有涵盖同步异位妊 娠的知识，但是其治疗原那么是可以采纳的。由于患者恢复较 快，随后的宫内和异位妊娠发发生率相似，所以腹腔镜手术 是首选的开放性手术。异位妊娠治疗原那么是保守治疗，这样 可以挽救输卵管，防止行输卵管切除术。但是输卵管造术 或其他保守治疗手术会增加重复异位或持续性异位组织发 生风险，因此需要预测风险之后再确定治疗方案。一项多中 心、国际随机对照试验，研究对象是18周岁以上的女性， 其被确诊为一侧输卵管妊娠（对侧输卵管健康），并行了腹 腔镜手术，结果显示，与输卵管切除术相比，输卵管切开术 并不能明显改善患者生育能力。本例中，由于患者希望保存 生育能力，我们选择保存患者一侧输卵管，另一侧异位囊也 濒临输卵管流产。大多数异位妊娠患者是在术中超声检查中诊断出的，术 前超声诊断具有局限性，所以，养成仔细检查患者双侧附件 和整个盆腔的习惯至关重要。除此之外，还需要进行一系列 B-hCG追踪检查，必要时，也可以做超声检查。总结异位妊娠仍然是孕产妇致死的主要原因。双侧输卵管妊 娠诊断通常在手术内进行，这强调了即使在明显存在粘合性 疾病的情况下，手术时识别和密切检查的重要性。