妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（复方口服避孕药治疗反复异常子宫出血伴同房出血病例分析）.docx

妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰复方口服避孕药治疗反复异常子宫出血伴同房出血病例分析月经紊乱是妇科门诊常见病。2 0 0 7年国际妇产科联 盟（F I GO）提出有关“正常和异常子宫出血相关术语” 的共识以规范临床诊疗1 。排卵相关型异常子宫出血（A UB-O）是由于下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起的异 常子宫出血（AUB）,在临床最为常见，包括稀发排卵、 无排卵及黄体功能缺乏等。AUB 0的发生可以是偶然的, 也可以是间断或者持续的，反复发生必然对患者的身心健康 造成影响。本病例患者近6个月反复月经间期不规那么出血、 伴同房出血，排除相关器质性疾病及使用禁忌后给予复方口 服避孕药（COC）治疗后病症消失，效果满意。1病史摘要患者，女，2 9岁，因“月经间期阴道不规那么出血，伴 同房出血6个月”于2020年2月28日就诊于我院。患 者既往月经规那么，月经1 2岁初潮，57 d / 3 0 d,量 中等，无痛经；末次月经2 020年2月2日。近6个月反 复月经间期阴道不规那么出血，量少，伴同房出血，无腹痛等 其他不适。3月前（2019年11月）曾于我院因“同房 出血3月”就诊，行阴道镜下宫颈管息肉摘除+宫颈血肿切 除，术后病理结果示“（宫颈管）息肉”。术后仍有月经间 期不规那么出血及同房出血。息肉摘除术后经间期异常出血及 同房出血均发生在月经周期第2030天，出血发生频率 23次/月，每次持续时间23d,量少。患者已婚, G 1 P 1 ,顺产，无产后大出血史，安全套避孕，近半年无 生育需求。既往体健，否认既往血栓史及相关家族史。查体： 生命体征平稳，体重4 8kg,身高161cm,毛发分布 正常。专科查体：外阴无血染；阴道内少许褐色分泌物；宫 颈光滑，接触性出血（一），未见赘生物；子宫常大，质中， 活动度好，无压痛；双侧附件区未及异常。辅助检查：液基 薄层细胞检测（T C T ）未见上皮内细胞病变（N I LM）、 H P V （-） ； B超显示子宫前位，大小5 3 mmX 5 0 m m X 4 5 mm,肌层回声均匀，宫内膜厚7mm；彩色多普 勒血流显像（C D F I ）未见异常血流，左右卵巢正常大小。 初步诊断：排卵相关型异常子宫出血（AUB 0）。给予 屈螺酮焕雌醇片H （拜耳医药，德国）口服，1片qd,第 1周期出血病症仍未改善，告知药物治疗前3个月有少许不 规那么出血可能，继续规律服药，至第3周期病症完全改善, 同房出血病症消失。患者依从性提高，继续服药1周期观察 出血情况，月经规那么，且均无月经间期不规那么出血及同房出 血；建议长期使用。2讨论AUB是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度 及经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的非正常阴道出 血，经间期出血（I M B）也包含在内2。经间期出血 是指在两次规律月经之间的出血，分为随机性和周期性（可 预测的）出血，后者又可分为周期早期、中期、晚期出血。对于随机的、无规律的I MB,应首先排除器质性病变 后积极给予治疗，必要时进行宫腔镜检查以免耽误病情3 。 对于可预测的周期性I M B ,那么多考虑激素波动所致4 。 本例患者宫颈息肉摘除术后经间期出血展现出其规律性，均 集中发生于月经周期的第2 03 0天，且月经周期规那么， 月经中期有明显拉丝样白带，曾监测基础体温呈双相型，考 虑与患者的黄体功能缺乏有关，黄体期雌/孕激素不能维持 内膜稳定而提前出现少量出血。传统治疗方案可选择在黄体 期补充口服孕激素或卵泡期促排卵促进卵泡发育，亦或促进 LH峰形成从而改善黄体功能。但这些方案均可到达助孕的 目的，而该患者近期无生育需求，以上方案的选择都可能导 致患者意外妊娠。对于周期性I MB,在排除器质性病因后，如出血量不 多、患者可以耐受、无治疗需求，可以选择观察、随诊，不 治疗。但该患者近半年饱受AUB困扰，医患双方也均有是 否存在漏诊宫颈病变或息肉复发的担忧，严重影响患者的身 心健康。因此给予患者C 0 C （屈螺酮焕雌醇片H）治疗51, 在很好地控制周期的同时，I MB及同房出血均逐渐得到改 善，至服药第3周期I MB完全消失，且无同房出血，提示 前期AUB与宫腔内膜不规那么剥脱有关，而非宫颈病变。有 效的治疗手段既解决了患者AUB问题，也彻底解除了其对 身体存在疾病的担忧，且给患者提供了安全有效的避孕手段, 一举多得。COC由雌激素与孕激素配伍合成，可全周期稳定提供 雌/孕激素，通过重塑HP 0轴，避孕的同时建立规律经期， 防止A UB复发6 。通常建议连续口服3个周期C 0 C, 病情反复者可酌情延长至6个周期7；效果不好者仍需 考虑有器质性病变存在。AUB严重危害女性身心健康，明确诊断后应结合患者 的需求进行长期管理，对于近期无生育需求的育龄期AUB 0患者使用C 0 C可得到有效治疗。专家点评（*） ： *医生的病例，在临床中有代表性。 患者异常阴道流血，经排查性治疗（摘除宫颈息肉及切除宫 颈血肿）后仍有出血，拟诊为AUB 0；给予C0C治疗 3个月后异常阴道流血停止，确诊为AUB 0。但需完善 妇科检查有关宫颈息肉及血肿的描述（病例中：宫颈光滑）， 要表达：B超卵泡数的描述，血常规及激素水平的结果，甲 状腺、肾上腺及肝肾功能，血脂血糖的结果。治疗：长期反复出血，用低剂量口服避孕药调整周期，用药前要询问患者 有无静脉血栓史。参考文献略。