实用医疗诊疗经验总结—高血压急症和亚急症的处理.docx

高血压急症和亚急症的处理一：定义高血压亚急症：在某些诱因作用下血压明显升高但不伴 急性靶器官损害表现，可伴有血压明显升高的症状，如头昏 头痛、烦躁不安、手足震颤；面色苍白、多汗、心悸心率增 快；鼻出血、尿频等非靶器官损害症状体征。高血压急症：在某些诱因作用下血压突然显著升高（往 往超180/120nunHg）并伴有进行性靶器官损害，主要表现为： 高血压脑病、急性脑出血（包括蛛网膜下腔出血）及脑梗死、 心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、嗜格细胞危象、 围手术期高血压、子痫前期或子痫等。（注意：部分高血压急症并不伴特别高血压值V 180/120mmhg,如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死时 血压仅为中度升高，但存在靶器官功能不全，也应视为高血 压急症。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准是有急 性进行性靶器官损害而非血压升高程度。）高血压亚急症的处理1：去除升高的诱因及病因（多数服药依从性差或治疗不 足）。2：血压多数可通过口服降压药控制，可选用CCB.ACEK ARB、B、q阻滞剂等，可据情况应用襟利尿剂，用药后观 察5-6h使血压初步控制而症状好转。24 48内将血压缓 慢降至160 /lOOmmHg, 12周内使血压达标。（注意：没证据表明亚急症紧急降压能改善预后，甚 至血压突然下降导致脑、心、肾脏缺血影响预后；应避免 静脉快速降压或口服快速降压药，避免短效硝苯地平片或静 推尼卡地平等钙离子拮抗剂，可能引起过度降压以及反射性 心动过速。）三：怀疑发生高血压急症的处理原则（不能因对患者评 估而延迟初始降压）：1:去除升高的诱因及病因；酌情给予镇静药消除恐惧心 里。2：在不影响脏器灌注基础上（注意观察缺血症状），尽 快静脉药物渐进性降压。第一目标：lh内目标平均动脉压降低幅度不超过25% （不能过快）。第二目标：减慢静脉药速度加用口服降压药（一定时 间内口服和静脉重叠使用），逐渐降压到第二目标，2-6h 将血压降至交安全水平一般为160 /lOOmmHg左右（妊娠合 并高血压150/100相对安全）。第三目标：如可耐受，在以后2448h逐步降低达正 常水平。四：几种高血压急症静脉降压药物介绍:尼卡地平（二氢叱咤类钙离子拮抗剂作用与硝苯地平相 似，有口服和注射剂型，抑制钙离子内流，抑制cAMP磷酸 二酯酶使细胞cAMP水平上升血管扩张，特别选择性地作用 于脑血管和冠状动脉。适应于高血压、脑血管供血不足、冠 状粥样硬化性心脏病（冠心病）稳定型心绞痛和变异型心绞 痛。禁忌症颅内出血或估计尚未止血的患者，主动脉瓣狭窄 者以及孕妇、哺乳期妇女禁用）地尔硫卓（非二氢此噬类钙通道阻滞剂、控制心室率、 抑制心肌收缩、有口服和注射剂型、）拉贝洛尔（兼有O及B受体阻滞作用、有注射剂和 口服剂型）。艾司洛尔（是一快速起效作用时间短的选择性B1受体 阻滞剂。主要作用于心肌6 1受体，大剂量时对气管和血管 平滑肌的B2受体也有阻滞作用；一般只有注射剂型）。硝普钠（主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉窃 血、增高颅内压以外，还会降低脑灌注压，合并颅高压患者 禁用硝普钠）。硫酸镁（非高血压药物）：镁离子可抑制中枢神经的活 动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉 联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，抗惊厥；同时对 血管平滑肌有舒张作用，使痉挛的外周血管扩张，降低血压; 因而对子痫有预防和治疗作用，对子宫平滑肌收缩也有抑制 作用，可治疗早产。用法：5g稀释至20ml、缓慢静推5min、 继以l-2g/h维持；或5g稀释至20ml、每4h深部肌肉注射； 总量25-30g/d （妊娠高血压、严重先兆子痫）。四：确诊高血压急症后针对疾病的降压（目标+药物选 择）：急性冠脉综合征ACS：控制<130/80mmhg、收缩压 60mmhg、MAP将至60ToOmmhg；首选硝酸酯类,可早期连用 B阻滞剂口服。硝普钠不能单独使用，因可致冠脉盗血、反 射性心动过速增加耗氧。ST段抬高心梗禁用硝苯地平避免低 血压和反射性交感神经激活的心动过速。急性左心衰：早期数小时内迅速降压，降压幅度在25% 以内。推荐药物拌利尿剂+血管扩张药；血管扩张剂推荐硝酸 酯、硝普钠、乌拉地尔。严重心衰伴高血压建议硝普钠、如 有禁忌用乌拉地尔代替。收缩压SBP> 11 Ommhg时静脉使用 扩张剂,90-lOOmmhg谨慎使用，合并严重梗阻性瓣膜病、肥 厚梗阻心肌病禁用扩张剂，血容量不足时补充血容量同时用 升压药多巴胺和去甲肾。不用二氢叱唳钙拮抗剂和B阻滞剂 会加重心衰。主动脉夹层：不影响重要脏器灌注下迅速降压，目标 SBP100-120mmhg, HR50-60次/分。推荐B阻滞剂及非二氢叱 咤钙离子拮抗剂控制心率；硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔扩血管降压。控制心室率抑制心脏收缩、扩张血管降低血压, 降低血流对动脉的剪切力，为介入或手术治疗争取时间。缺血性脑卒中：24h内降压需谨慎，当SBP>220mmhg 或DBP>120mnihg,或伴严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病 等可降压。准备溶栓或给予其它急性再灌注措施时，需要静 脉降压，SBP降至180、DBP降至llOmmhg以下。建议微量泵泵入拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔，匀速 平稳降至所需水平，舌下含服硝苯地平致血压急剧降低增加 风险禁用，8阻滞剂可使脑血流降低急性期不用。脑出血：急性期6h内将SBP降至140mmhg以下是安 全的。管控血压时注意颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。 选用乌拉地尔、拉贝洛尔静脉泵入迅速平稳降压。尼卡地平 与脑出血的静脉炎相关，硝普钠不良反应反射性心动过速、 冠脉盗血、增加颅内压，也会降脑灌注，颅内高压者禁用。 如出血量大占位效应明显时予甘露醇脱水。蛛网膜下腔出血：非外伤性出血主因动脉瘤破裂，动 脉瘤手术前控压是主要治疗之一，无最佳血压控制目标，建 议维持血压在发病前基础血压以上20%。动脉瘤处理前将 SBP维持在140-160mmhg是合理的。推荐尼卡地平、乌拉地 尔，避免硝普钠增加颅内压，口服尼莫地平改善神经结局。高血压脑病：血压急剧增高超过脑动脉调节范围过度 灌注引发脑水肿及颅压增高，头痛意识障碍视觉受损，是排 除性诊断必须除外脑出血及脑缺血卒中。策略是：lh内SBP 降低20-25%,不超过50%以免脑灌注不足，推荐拉贝洛尔、 尼卡地平、乌拉地尔，硝普钠可引起颅压增高谨慎使用。颅 内压明显升高加用脱甘露醇、利尿剂。抽搐者抗惊厥。嗜络细胞瘤危象：没有明确降压目标和速度，由于周 期性释放儿茶酚胺半衰期短，血压波动大，降压时要严密监 测避免低血压的发生。首选a阻滞剂，如酚妥拉明、乌拉地 尔，也可选择硝普钠，合并心律失常和心动过速可联合B阻 滞剂但不推荐单独应用8阻滞剂。嗜络细胞瘤危象手术前控 制在160/90mmhg以下。子痫前期（妊娠20周后出现新发高血压伴蛋白尿或 伴器官功能障碍）和子痫（子痫前期基础上出现抽搐）：子痫前期和子痫者如SBP>160mmhg或DBPllOmmhg,给 予降压药使血压V 160/1 lOmmhg,并发脏器功能损伤时< 140/90mmhg,不可低于130/80mmhg以免血压过快下降影响 胎儿血供。最常用药物：拉贝洛尔、朋屈嗪、硝苯地平、尼卡地平、 乌拉地尔；静脉注射拉贝洛尔和朋屈嗪是妊娠高血压急性发 作一线药物；硝苯地平口服也可作为一线药物尤其静脉不可 用时；乌拉地尔与尼卡地平相比不良事件和低血压事件更低。 对重度子痫前期和子痫者静脉应用硫酸镁可控制及预防抽 搐并协同降压并考虑适时终止妊娠。尼卡地平抑制子宫收缩且与硫酸镁合用产生严重低血 压和心肌抑制；ACEI和ARB影响胎儿发育；硝普钠致胎儿氟 化物中毒故不用；一般不用利尿剂以防血液浓缩高凝血栓。围术期高血压：260岁时血压控制目标V150/90mnihg； <60岁时血压控制目标V140/90mnihg；术中血压波动不超过 基础血压的30%。药物推荐短效B阻滞剂（艾司洛尔）、乌 拉地尔等。