附件5：云南省公路水运工程试验检测机构信用评价信息申报表.docx

附件5云南省公路水运工程试验检测机构信用评价信息申报表（2017年度）检测机构名称：（章）等级级别：等级证书编号：申报日期：年 月 日云南省交通运输厅工程质量监督局制本表适用检测机构年度试验检测工作信用评价申报。检测机构必须于每年1月20日前上报申报资料到厅质监局。3、无扣分则填“0”； 4、有被扣分的试验检测人员需要另外提交试验检测人员信用评价表（信息表3）。汇总表5工地试验室及现场检测项目信息汇总表（若有）序号工程项目名称工地试验室名称/ 现场检测项目名称授权负责人授权负责人所持检测证书号三、试验检测机构信用评价信息表信息表目录：信息表1:试验检测机构信用评价表信息表2：工地试验室及现场检测项目信用评价表信息表3：试验检测人员信用评价表信息表4：扣分依据证明材料（有效的红头文件）信息表1:年度试验检测机构信用评价表机构名称（盖章）机构资质1、资质等级：2、工地试验室及现场检测项目设立数量：3、证书号：4.向社会提供试验检测服务合同额（万元）：5、联系电话：获证日期试验检测工程师 （人）试验检测员（人）行政负责人姓名职称持证证书号技术负责人姓名职称持证证书号质量负责人姓名职称持证证书号机构评价情况序号行为代码失信行为扣分标准自评扣分省级质监机构评价扣分质监总站 复核扣分备注扣分分值扣分依据（文号及证明材料编 号）扣分 分值扣分依据（文号及证明材料编 号）1JJC201001出借或借用试验检测等 级证书承揽试验检测业 务的直接确定为D 级2JJC201002以弄虚作假或其他违法 形式骗取等级证书或承 接业务的直接确定为D 级3JJC201003出具虚假数据报告并造 成质量标准降低的直接确定为D 级4JJC201004所设立的工地试验室及 现场检测项目有得分为0 分的直接确定为D 级5JJC201005存在虚假数据报告及其 他虚假资料扣10分/份、 单次扣分不 超过30分6JJC201006超等级能力范围承揽业 务的扣5分/参数7JJC201007未对设立的工地试验室 及现场检测项目有效监 管的扣10分/个8JJC201008聘用信用很差或无证试 验检测人员从事试验检 测工作的，或所聘用的试 验检测人员被评为信用 很差的扣10分/人9JJC201009报告签字人不具备资格扣2分/份， 单次扣分不 超过10分10JJC201010试验检测机构的重要变 更（指机构行政负责人、 技术、质量负责人、地址 等的变更）未在规定期限 内办理变更手续。扣5分/次11JJC201011评价期内，试验检测人员 持证数量达不到相应等 级要求扣5分/试验 检测工程师、 扣3分/试验 检测员12JJC201012评价期内，试验检测机构扣10分/人：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。技术负责人、质量负责人 上岗资格达不到相应等 级要求13JJC201013评价期内，强制性试验检 测设备配备不满足等级 标准要求扣10分/台、14JJC201014试验检测设备未按规定 检定校准的扣2分/台， 单次扣分不 超过10分15JJC201015试验检测环境达不到技 术标准规定要求的扣2分/处， 单次扣分不 超过20分16JJC201016试验检测原始记录信息 及数据记录不全，结论不 准确，试验检测报告不完 整（含漏签、漏盖章）扣3分/类17JJC201017无故不参加质监机构组 织的比对试验扣10分/次合计得分100 扣分值最低。分自评人：省级质监机构：（盖章）质监总站：（盖章）负责人：评价人：复核人：日 期：负责人：日期负责人：日期年度工地试验室及现场检测项目信用评价表工地试验室 名称或现场 检测项目（盖章）授权机构授权机构 资质1、资质等级：2、证书号：工地试验室 设立日期试验检测工程试验检测师（人）员（人）工地试验室 或现场检测 项目授权负 责人1、姓名：2、持证书号：3、职称：4、联系电话：工地试验室或现场检测项目评价情况序号行为代码失信行为扣分标准自评扣分业主意见市级质监机构评价扣 分省级质监机构复核扣 分备注扣分 分值扣分依据（文号及证 明材料编号）扣分 分值扣分依据（文号及证 明材料编号）扣分 分值扣分依据（文号及证明材料编号）扣分 分值扣分依据 （文号及证明 材料编号）1JJC202001出虚假数据报告并造 成质量标准降低的扣100分2JJC202002存在虚假数据和报告 及其他虚假资料扣10分/ 份、单次 扣分不超 过30分3JJC202003聘用信用很差或无证 试验检测人员从事试 验检测工作的，或所 聘用的试验检测人员 被评为信用很差的。扣10分/人4JJC202004未经母体机构有效授 权扣20分/项5JJC202005授权负责人不是母体 机构派出人员的扣10分6JJC202006超授权范围开展业务扣5分/参数7JJC202007未按规定或合同配备 相应条件的试验检测 人员或擅自变更试验 检测人员扣5分/试验检测 师次3分/试验检测员次8JJC202008未按规定或合同配备 满足要求的仪器设 备、设备未检定校准 的扣2分/ 台，单次 扣分不超 过20分9JJC202009试验检测环境达不到 技术标准规定要求的扣2分/ 处，单次 扣分不超 过10分10JJC202010报告签字人不具备资 格扣2分/ 份，单次 扣分不超 过10分：单次扣分达到标准上限的，应在3个月内再次进行监督复查，若仍存在同样问题应再次扣分。11JJC202011试验检测原始记录信 息及数据记录不全， 结论不准确，试验检 测报告不完整（含漏 签、漏盖章），试验检 测频率不满足规范或 合同要求扣3分/类12JJC202012未按规定上报发现的 试验检测不合格事项 以及不合格报告未上报扣5分/次，13JJC202013对各级监督部门提出 的检查意见整改不闭 合的扣20分/ 项14JJC2020M未经备案审核开展检 测业务的扣20分15JJC202015严重违反试验检测技 术规程操作的扣10分/ 项合计得分100 -扣 分值最低分0分:仅适用于工地试验室自评人：授权负责人日期:市级质监机构：（盖章）评价人：负责人：日期:业主单位（盖章）负责人日期:省级质监机构：（盖章）复核人：负责人：日期:试验检测人员信用评价表姓名年龄身份证号职称资质证书号注册试验检测机构工作岗位及职务失信行为代码具体失信行为扣分标准扣分值JJC203001采用人员信用评价标准，非机 构及工地试验室信用评价标准信用等级合计扣分被评价人签名年 月日评价意见：评价单位：评价人：年 月日质监机构审核意见：质监机构：审核人：年 月日扣分依据证明材料（有效红头文件，采用单列PDF）说明i.检测机构自评过程中，可对扣分依据等证明材料附件进行整理 编号，并将编号写入工地试验室及现场检测项目评价情况一览 表的扣分依据栏内，方便检索。2 .质监机构评价时，可将增加的扣分依据证明材料编号按顺序递 增。3 .编号顺序为：证明材料附件1、证明材料附件2检测机构信用评价信息申报表目录一、检测机构法定代表人声明二、信用评价信息汇总表汇总表1:试验检测机构信用评价表汇总表2、试验检测机构信用评价综合得分表汇总表3、试验检测工程师信用评价情况一览表汇总表4、试验检测员信用评价情况一览表三、信用评价信息表信息表L试验检测机构信用评价表信息表2：工地试验室及现场检测项目信用评价表信息表3：试验检测人员信用评价表信息表4：扣分依据证明材料示例：（单列PDF红头）XXXXX公司或者指挥部红头文件1 .机构或工地试验室（第三方检测）失信行为代码，失信 行为，实际扣分（采用JJC201及JJC202）。2 .失信人员姓名及检测证书号码，失信行为代码，失信行 为，实际扣分（采用JJC203）o3 .不需要整改的图片或者文件。、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人）声明：为加强公路水运工程试验检测行业的诚信建设，促进行业诚信经营风 尚的形成，我单位已对交通运输部制订的公路水运工程试验检测信用评 价办法进行了学习、研究，熟悉相关要求和各项标准内容，并按照信用 评价标准进行了自评，特提出申报。本检测机构同意将企业名称、信用等级、通讯地址、电话、邮编、等 级业务范围等基本信息在媒体上公开。同时本检测机构承诺在申请此次本 行业企业信用等级评价中所提交的证明材料、数据和资料全部真实、合法、 有效，复印件与原件内容相一致，如有虚假，本机构愿接受有关法律法规 给予的处罚。法定代表人（签名）：（公章）年 月 日注：检测机构如为非法人机构，本声明由机构行政负责人签署。二、试验检测机构信用评价信息汇总表目录：汇总表1、试验检测机构信用评价表汇总表2、试验检测机构信用评价综合得分表汇总表3、试验检测工程师信用评价情况一览表汇总表4、试验检测员信用评价情况一览表汇总表5、工地试验室及现场检测项目信息汇总表汇总表L 年度试验检测机构信用评价表机构名称（盖章）机构资质（多个检测资 质的可写在同 一栏内）1、资质等级：2、工地试验室及现场检测项目设立数量：3、检测资质等级证书号：4.向社会提供检测服务合同额（万元）：5、联系电话：6、单位传真:获证日期试验检测 工程师 （人）试验检测员 （人）行政负责人姓名职称持证证书号技术负责人姓名职称持证证书号质量负责人姓名职称持证证书号汇总表2-1：. 年度试验检测机构信用评价综合得分表序号母体机构、工地试验室、现场检测项目 名称失信行为代码(JJC20*)汇总实际扣 分(分)得分备注母体机构：工地试 验室及 现场检 测项目综合得分：W=W«_y)+乙支可 n M汇总表2-2：年度工地试验室及现场检测项目信用评价表汇总表序号工地试验室名称授权机构授权机 构资质授权负责人行为代码具体失信行为 简况n 评 扣 分得分业主 意见市级质监 机构评价省级质监 机构复核省级质监 机构复核 信用等级扣 分得分得分业主单位（盖章）地州市级质监机构：（盖章）省级质监机构：（盖章）评价人：复核人：复核人：负责人：日期：负责人：日期：负责人：日期:汇总表3：检测机构试验检测工程师信用评价表汇总表（机构所有人员）检测机构（盖章）地州市级质监机构：（盖章）省级质监机构：（盖章）序号姓名交通部资质 证书号注册试验检测机构工作岗位 及职务行为代码失信行为 简况自 评 扣 分得 分业主 意见市级质监 机构评价省级质监 机构复核省级质 监机构 复核信 用等级扣 分得分扣 分得分JJC203001采用人员信用评分标准评价人：复核人：复核人：负责人：日期：负责人：日期：负责人：日期:注：1；地州市级质监机构监督项目需由地州市级质监机构汇总报省级质监机构。2、在本机构从业的持证试验检测工程师都要统计入此表;3、无扣分则填“0”； 4、有被扣分的试验检测人员需要另外提交试验检测人员信用评价表（信息表2）。汇总表4:检测机构试验室试验检测员信用评价表汇总表（机构所有人员）检测机构（盖章）地州市级质监机构：（盖章）省级质监机构：（盖章）序号姓名交通部资质 证书号注册试验检测机构工作岗位 及职务行为代码失信行为 简况自 评 扣 分得分业主 意见市级质监 机构评价省级质监 机构复核省级质 监机构 复核信 用等级扣 分得分扣 分得分JJC203001采用人员信用评分标准评价人：复核人：复核人：负责人：日期：负责人：日期：负责人：日期:注：1；地州市级质监机构监督项目需由地州市级质监机构汇总报省级质监机构。2、在本机构从业的持证试验检测员都要统计入此表;