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新版病历书写规范与解读新版病历书写规范与解读廊坊市中医医院廊坊市中医医院孙清河孙清河序言序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必需驾驭的基本功。当前，医患关系惊惶，对医务人员细致书写病历提出了更为严格的要求，如患者投诉、医保和新农合的检查。特殊是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置的制度，以及医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新状况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的须要，是医务人员面临的新课题。从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广袤患者及社会的挑剔以及法律的约束。河北省2013年版病历书写规范是在国家2010年版病历书写规范的基础上，结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定的。病历价值反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）反映学术水平反映管理水平为医、教、研供应基础资料为医院管理、政府决策供应医疗信息判定法律责任的依据付费凭据体现医疗发展史病历书写的基本要求病历书写的基本要求第一条第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其次条其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录的行为。病历书写的基本要求病历书写的基本要求1 1、六性一禁、六性一禁 客观性：客观反映病情，不能主观臆客观性：客观反映病情，不能主观臆断。断。真实性：照实记录。不能为了诊断真实性：照实记录。不能为了诊断而编造。而编造。规范性：格式、书写等要规范规范性：格式、书写等要规范 精确性：表述、语句、用字、标点、精确性：表述、语句、用字、标点、病名精确病名精确 刚好性：按规定和要求的时间刚好刚好性：按规定和要求的时间刚好完成完成 完整性：不漏项、各项资料完整完整性：不漏项、各项资料完整禁禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、挖补、剪贴、字出格及跨行等。剪贴、字出格及跨行等。2 2、打印、笔及墨水的选择、打印、笔及墨水的选择 蓝黑水或炭素墨水笔蓝黑水或炭素墨水笔住院病历、住院病历、门急诊病历门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）圆珠笔（蓝或黑）复写病历资料复写病历资料红墨水笔红墨水笔:过敏药物过敏药物医疗机构医疗机构打印病历打印病历（WordWord文档、文档、WPSWPS文档）文档）应当应当统一纸张、字体、字号及排版格式统一纸张、字体、字号及排版格式。由相应医务人员由相应医务人员手写签名手写签名。已完成录入打印并签名。已完成录入打印并签名的病历的病历不得修改不得修改。3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求急、急、危危重症病人：重症病人：6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后（或抢救结束后6 6小时内补记，并加小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）急、危、重症：急、危、重症：记录时间写到时分记录时间写到时分3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求一一般般病病人人：入入院院记记录录2 24 4小小时时内内完完成成 （尽尽可可能能在在次次日日晨晨主主治治查查房房前前完完成成）首首次次病病程程记记录录8 8小小时时内内完完成成院院内内会会诊诊：普普通通2 24 4小小时时内内完完成成急急会会诊诊1 10 0钟钟内内到到场场会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录3 3、病历完成时限要求、病历完成时限要求手术记录手术记录:由术者于术后由术者于术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡2424小时内完成小时内完成 死亡探讨记录死亡探讨记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。4 4、修修改改：病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得接受刮、粘、涂、描等方修改人签署全名。不得接受刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在须要修改的部分划双横线，并保持原有记录应在须要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（假如上方无空隙，可以在间、修改人签署全名（假如上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一样。样。4 4、修改、修改：上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，假如修改内容过多，影响病历整齐，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。二、书写留意点二、书写留意点入院记录：住院医师书写。入院记录：住院医师书写。同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录。记录。入院入院24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录死亡记录等。死亡记录等。入院入院24h24h内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写可不写入院记录，要写2424小时入小时入院死亡记录。院死亡记录。入院入院2424小时内出院病人：书写小时内出院病人：书写2424小时内入、出院记小时内入、出院记录。录。告知托付书、各类知情同意书：告知托付书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署看法部分同意书要签署看法日期和时间填写：日期和时间填写：一律用阿拉伯数字书写，接受一律用阿拉伯数字书写，接受24小时制小时制,如如15:00。废除了。废除了AM和和PM的记录方式。的记录方式。按年、月、日依次填写按年、月、日依次填写(如如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，急诊、抢救等要记录时分，书写文字书写文字:简简化化字字国家规定国家规定(新华字典为准新华字典为准)外外文文缩缩写写世界通用惯例。杜绝自造字世界通用惯例。杜绝自造字,错别错别字字各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期依次呈叠瓦状粘整齐（露出按报告日期依次呈叠瓦状粘整齐（露出xx医院医院xx报告）并在其顶端（左）报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，注明日期及检查项目，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合国际疾病分类的规范要书写和编码应符合国际疾病分类的规范要求求签署知情同意书签署知情同意书对具备完全民事行为实力的，应当由患者本人签署知情同意书。因实施爱护性医疗措施，不宜向患者说明状况的。由患者近亲属签署知情同意书。住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容 入院记录入院记录(完整的完整的)(废除了废除了“住院志住院志”“”“住院记录住院记录”一般项目一般项目现病史现病史 体格检查体格检查既往史既往史 专科检查专科检查 个人史个人史 协助检查协助检查 月经及婚育史月经及婚育史 初步诊断初步诊断 家族史家族史 医师签名医师签名 （修正和补（修正和补充诊断）充诊断）主治医师主治医师签名签名 日期时间日期时间 ：一般项目一般项目强调强调 1,1,姓名、年龄、性别与首页一样姓名、年龄、性别与首页一样2 2，地址，地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到？号？室城市写到？号？室3 3，职业：应写具体工种或工作，职业：应写具体工种或工作4 4，籍贯：写到省市（县），籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍主主 诉诉 要求：主要症状（或体征）时间（持续）要求：主要症状（或体征）时间（持续）（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断）（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断）强调（强调（5 5点）：点）：1 1，简明扼要：，简明扼要：1 13 3个症状，个症状，20 20个字以个字以内内 发热、咳嗽、胸痛发热、咳嗽、胸痛2 2天天 2 2，有多个症状时按时间先后依次，有多个症状时按时间先后依次记录记录 活动后心悸、气促活动后心悸、气促2 2年、年、下肢水肿下肢水肿1 1周周 3,3,产生第一诊断产生第一诊断 转移性右下腹难过一天转移性右下腹难过一天兰兰尾炎尾炎 主主 诉诉4,4,不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔2 2天天5 5，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在的确，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在的确没有症状和体征的状况下，没有症状和体征的状况下，诊断名词、异样检查结果也可作为主诉。诊断名词、异样检查结果也可作为主诉。如：如：“食管癌术后食管癌术后2 2个月，进食后呕吐个月，进食后呕吐3 3天天”。错错误误举举例例活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一样畏寒、发热已3天文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院主诉既无症状又无体征全身抽搐发作3次主诉无时限，应改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述患者有明显症状时，主诉不行写患者有明显症状时，主诉不行写患者有明显症状时，主诉不行写患者有明显症状时，主诉不行写“要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院”主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病主诉：发觉急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化年余，要求化年余，要求化年余，要求化疗入院疗入院疗入院疗入院现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓年前因发热、乏力入院，经骨髓年前因发热、乏力入院，经骨髓年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检细胞检细胞检细胞检 查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2型型型型.病病病病 情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-3938-39 0C,0C,四四四四 肢和胸部皮肤先后发觉出血点肢和胸部皮肤先后发觉出血点肢和胸部皮肤先后发觉出血点肢和胸部皮肤先后发觉出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉：发觉白血病更正主诉：发觉白血病更正主诉：发觉白血病更正主诉：发觉白血病1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1周。周。周。周。现病史现病史 要求：围绕主诉:心前区难过、咯血 时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发觉伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观照实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）现病史书写十要素(新规)发病状况：记录发病的时间、地点、发病缓急、发病状况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状特点：按发生的先后依次描述主要症状主要症状特点：按发生的先后依次描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演化：包括病情是持续性还是间歇病情的发展与演化：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是渐渐好转，缓解或加性发作，是进行性加重还是渐渐好转，缓解或加重的因素以及演化发展状况等。重的因素以及演化发展状况等。伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演化过程，各种伴随症状之间，特殊是与主及其演化过程，各种伴随症状之间，特殊是与主要症状之间的相互关系。要症状之间的相互关系。现病史书写十要素(新规)记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过入院前，在院内、外接受检查与治疗的具体经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称需加引号供应的药名、诊断和手术名称需加引号“、”以示区分。以示区分。发病以来的一般状况变更：简要记录患者发病发病以来的一般状况变更：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。况。现病史书写十要素(新规)凡与现疾病相关的病史，虽年头久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关状况，可在现病史另起一段或在既往史中记录。凡意外事务或可能涉及法律责任的损害事故，应具体客观记录，绝不能主观臆断。既往史既往史1，一般健康状况，一般健康状况5，手术外伤史，手术外伤史2，疾病史，疾病史6，输血史，输血史3，传染病，传染病7，食物或药物过敏史，食物或药物过敏史4，预防接种史，预防接种史8，系统回顾，系统回顾(大病史大病史)个人史个人史1，诞生地，诞生地5，居住条件，居住条件2，居留地，居留地6，生活习惯，生活习惯3，烟酒药物嗜好，烟酒药物嗜好7，冶游史，冶游史4，职业与工作条件，职业与工作条件婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶状况、有无子女婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶状况、有无子女月经史月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式有固定的记录格式生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产妊娠次数、分娩次数，有无流产支配生育状况等。支配生育状况等。男性患者有无生殖系统疾病男性患者有无生殖系统疾病家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病类似疾病遗传疾病（应询问三代）遗传疾病（应询问三代）体格检查体格检查书写内容：书写内容：1，生命体征：体温，生命体征：体温 T脉率脉率P 呼吸呼吸R血压血压BP（占一行写）（占一行写）2，一般状况，一般状况 A，神志、发育、养分、检查协作与否等，神志、发育、养分、检查协作与否等状况状况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣蛛痣 C，浅表淋巴系统，浅表淋巴系统 3，检查部位：（依次填写望，检查部位：（依次填写望.触触.叩叩.听）听）头部头部颈部颈部胸部胸部腹部腹部会阴部会阴部肛门肛门 脊椎四肢脊椎四肢神经系统神经系统 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法灵活 看法亲善 系统全面 循序进行 重点突出协助检查协助检查书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：1,1,标题（协助检查）标题（协助检查）独立一行独立一行2,2,注明注明日期、医院、检查项目、结果日期、医院、检查项目、结果 检查号（新增）检查号（新增）3,3,无资料无资料写空缺。写空缺。例：例：20152015年年7 7月月5 5日廊坊市医院肝功能报告（检查号日廊坊市医院肝功能报告（检查号为为67546754）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）200200单位单位诊断及签名诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理推断，得出符合逻辑的结论。的综合分析、推理推断，得出符合逻辑的结论。入院记录由住院医师书写初步诊断入院记录由住院医师书写初步诊断写在入院记录末页中线右侧写在入院记录末页中线右侧诊断及签名 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记病因 诊断提示诊断提示:疾病名称填写要准确规范疾病名称填写要准确规范 !例：冠心病例：冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发慢支急发 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 脑梗脑梗 脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断心功能级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断b，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危2，诊断不明者：症状待查必须要有12个可能性诊断腹痛待查急性胰腺炎？诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历未页病历未页中线右侧，由书写入院记录者签名中线右侧，由书写入院记录者签名4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发觉的诊断是指诊疗过程中新发觉的诊断规定：写在中线右侧，初步诊断下方规定：写在中线右侧，初步诊断下方修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出，修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出，填写并签名。注明日期和时间填写并签名。注明日期和时间5，（出院诊断，写在末页中线左侧），（出院诊断，写在末页中线左侧）例如例如:外科系统外科系统 一位三小时前因车祸伤的患者一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏入院时深昏迷迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压80/50mmHg,80/50mmHg,左左侧头部有裂伤及出血侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,6mm,右侧右侧3mm,3mm,右右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音右胸扣诊浊音及呼吸音弱及呼吸音弱,可闻干湿性罗音可闻干湿性罗音.头颅头颅CTCT提示颅骨提示颅骨骨折骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸片提示右第胸片提示右第6-96-9肋骨折及肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)初步诊断初步诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤 1.1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤 1.1.右第右第6-96-9肋骨折肋骨折 2.2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、外伤性休克三、外伤性休克门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。2、主诉3、现病史4、过去病史5、体格检查与协助检查结果6、诊断(右下方写)7、诊治看法8、医师签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名(无过去史)急诊留观记录内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。同意书及会诊记录等。新留观病人应在新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变更随时记录。至少各记一次，病情有变更随时记录。各种记录书写要求各种记录书写要求一、病程记录一、病程记录首次病程记录首次病程记录 1，由经治医生或值班医生书写，由经治医生或值班医生书写 2,一般一般8小时之内完成小时之内完成 急诊、抢救急诊、抢救结束后结束后6小时内补记小时内补记 注明抢救完成时间及补记录时间注明抢救完成时间及补记录时间3，需另页书写，需另页书写先写日期与时间先写日期与时间适中位置写：首次病程记录适中位置写：首次病程记录4，内容：病例特点，内容：病例特点 拟诊探讨拟诊探讨(诊断、诊断依据与鉴别诊诊断、诊断依据与鉴别诊断断)（个或以上疾鉴别病：支持点、（个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）不支持点）诊疗支配诊疗支配首次病程记录首次病程记录1病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格病例特点。经治医师通过对患者的病史、体格检查和协助检查结果进行全面分析、归纳和整理检查和协助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别后，写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断意义的阴性症状和体征等。杜绝照搬入院记录的现病史、查体及协助检查。杜绝照搬入院记录的现病史、查体及协助检查。首次病程记录首次病程记录2初步诊断。是依据病例特点经过分析、推理、初步诊断。是依据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。写出临床首先考虑的疾病诊断。首次病程记录首次病程记录3诊断依据。是从患者病史、症状、体征及协助检查结诊断依据。是从患者病史、症状、体征及协助检查结果等方面，充分供应支持疾病诊断的有力证据的汇总状况，果等方面，充分供应支持疾病诊断的有力证据的汇总状况，做到语言精练，特点显明。对协助检验、检查结果应具体做到语言精练，特点显明。对协助检验、检查结果应具体记录有关数值和结果，记录有关数值和结果，初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写、书写、“依据病史、症状、体征及协助检查结果此诊断成依据病史、症状、体征及协助检查结果此诊断成立立”。初步诊断中的第一诊断必需单独列出，有明确足够的诊断初步诊断中的第一诊断必需单独列出，有明确足够的诊断依据，对于其他诊断，假如诊断依据相同或相像，可以一依据，对于其他诊断，假如诊断依据相同或相像，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。首次病程记录首次病程记录4鉴别诊断。是依据初步诊断列出须要进行鉴别鉴别诊断。是依据初步诊断列出须要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断特别明确的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断特别明确的状况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，的状况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、外伤、骨折、先天畸形、如癌症术后化疗、烧伤、外伤、骨折、先天畸形、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为可书写为“依据患者既往依据患者既往肿瘤病史、进行肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊断明确。肿瘤，故此诊断明确。”不不能仅仅书写能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”。首次病程记录首次病程记录对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。病进行鉴别。有些疾病须要病因鉴别，如脑出血的患者，进行有些疾病须要病因鉴别，如脑出血的患者，进行了了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血缘由不清等检查，明确了脑出血，但脑出血缘由不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤裂开脑出血等病因作如高血压性脑出血、动脉瘤裂开脑出血等病因作为鉴别诊断内容。为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断亲密相关的应进行鉴别。诊断亲密相关的应进行鉴别。首次病程记录错误首次病程记录错误例举例举2009.7.511:30Am首次病程录首次病程录患者因间歇性发热患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般状况尚可，月入院。体查见病人一般状况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软心尖区可闻及双期杂音，腹平软,肝脾未及。入院诊断暂肝脾未及。入院诊断暂考虑考虑Fou,感染性心内膜炎感染性心内膜炎,准备做血培育准备做血培育,心脏超声及胸心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗片检查，暂行对症治疗,视察体温变更视察体温变更,待检查结果出来再待检查结果出来再定特殊治疗方案。定特殊治疗方案。张张XX改错：改错：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：首次病程记录没有按要求内容及格式记录：病例特点、诊断及诊断依据病例特点、诊断及诊断依据鉴别诊断、诊疗支配及措施鉴别诊断、诊疗支配及措施日常病程记录日常病程记录 强调强调1，入院，入院3天内（杜绝三级查房雷同）天内（杜绝三级查房雷同）每日记录一次，包括首次病程记录每日记录一次，包括首次病程记录 其次天有主治查房记录其次天有主治查房记录 术后病人必需连续记录三天病程记录术后病人必需连续记录三天病程记录2，入院三天后：入院三天后：级护理（危、重）级护理（危、重）随时或每日至少随时或每日至少1 1次次 、级护理（病情稳定者）级护理（病情稳定者）33天天1 1次次 (级护理（慢性病人）级护理（慢性病人）55天天1 1次次 已取消已取消)3，一周内一周内应有副主任医师查房记录，每份病历至应有副主任医师查房记录，每份病历至少有一次记录少有一次记录.4，转科记录，转科记录转科后要有上级医师查房记录转科后要有上级医师查房记录5，手术前记录，手术前记录一般手术要有手术前小结记录，较大和疑难一般手术要有手术前小结记录，较大和疑难手术前必需有手术前探讨记录。手术前必需有手术前探讨记录。6、手术记录、手术记录.外请专家主刀手术，可由本院第一助手书写，外请专家主刀手术，可由本院第一助手书写，应有手术者签名，应有手术者签名，24小时内完成小时内完成7，术后首次病程记录，术后首次病程记录.术后手术医师即刻完成术后手术医师即刻完成8，输血记录，输血记录.要连续要连续3天记录有无输血后不良反应天记录有无输血后不良反应9，阶段小结，阶段小结阶段小结后其次天要有上级医师查房阶段小结后其次天要有上级医师查房10，出院小结，出院小结出院前出院前1天或出院当天要有病程记录天或出院当天要有病程记录出院前要有上级医生查房录出院前要有上级医生查房录24小时内完成小时内完成11，死亡记录，死亡记录经治医生当日完成，上级医生审查签名经治医生当日完成，上级医生审查签名死亡记录时间应到分钟死亡记录时间应到分钟日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例2009.5.611:20AM病人今日精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，病人今日精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体抽出草黄色液体700ml，送检结果，李凡他、，送检结果，李凡他、细胞数细胞数4500个个/L，N22%，L78%,下午将先锋下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。霉素停用，改为链霉素及利福平。张张XX改错：改错：1,胸腔穿刺应单独记录，胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应包括操作过程，病人反应2,试验结果除列出有重要意义的数据，试验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析并应加以分析3,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由说明更改理由麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录(新新)定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻定义：是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉醉进行的风险评估进行的风险评估内容：一般项目、简要病史及相关协助检查、内容：一般项目、简要病史及相关协助检查、拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注拟行手术方式、麻醉方式及适应症，麻醉注意意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期事项、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名、日期要求：可另立单页或在病程录中记录要求：可另立单页或在病程录中记录手术平安核查记录手术平安核查记录(新新)定义：是指患者在麻醉实施前、手术起先前和病人离室定义：是指患者在麻醉实施前、手术起先前和病人离室前前参与人员：手术医师参与人员：手术医师+麻醉医师麻醉医师+巡回护士巡回护士记录内容：患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及记录内容：患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品、血型、用血量手术风险、手术运用物品、血型、用血量要求：三方核对、确认签字要求：三方核对、确认签字手术清点记录手术清点记录(新新)定义：定义：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械 、敷料等记录。敷料等记录。内容内容:患者姓名、住院号、手术日期、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、敷料手术名称、敷料 要求：要求：手术结束后即刻完成、另页书写手术结束后即刻完成、另页书写麻醉术后访视记录(新新)定义：是指麻醉实施后，由麻醉定义：是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻医师对术后患者麻醉复原状况进行访视的记录。醉复原状况进行访视的记录。内容：一般项目、病案号、一般状况、麻醉复原状内容：一般项目、病案号、一般状况、麻醉复原状况、醒悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管况、醒悟时间、术后医嘱、是否拔除气管插管要求：可另单页，也可在病程录中记录。要求：可另单页，也可在病程录中记录。麻醉医师签字并填写日期麻醉医师签字并填写日期 有创诊疗操作记录(新新)(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻书写内容：操作名称、操作时间、操作步骤操作结果、患者一般状况、记录过程是否顺当、用无不良反应、术后留意事项、操作医师签名。二、上级医师查房记录二、上级医师查房记录要求：主治医师：首次查房要求：主治医师：首次查房48小时内完成小时内完成 副主任医师：一周内完成、副主任医师：一周内完成、首行要在日期和时间后首行要在日期和时间后.姓名和职称姓名和职称内容：内容：主治医师、副主任医师首次查房要有：主治医师、副主任医师首次查房要有：补充病史及体征（病例特点），诊断及补充病史及体征（病例特点），诊断及诊断依据、诊断依据、鉴别诊断及下一步诊疗支配的看法。鉴别诊断及下一步诊疗支配的看法。以后查房：病情分析及诊疗看法。以后查房：病情分析及诊疗看法。避开避开同意诊断、治疗等无实质性同意诊断、治疗等无实质性内容。内容。上级医师首次查房记录错误举例上级医师首次查房记录错误举例今日陈今日陈XX副主任医师查房，病人自副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。处理。张张XX改错改错1，上级医师首次查房记录太简洁，已成为病程，上级医师首次查房记录太简洁，已成为病程记录记录2，没有补充询问病史，体格检查，没有补充询问病史，体格检查，3，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不，没有对诊断、鉴别、治疗的分析具体记录，不能能以总结性、提纲式的记录。以总结性、提纲式的记录。四、抢救记录四、抢救记录概念：是指患者病情危重，实行抢救措施概念：是指患者病情危重，实行抢救措施时做的记录时做的记录要求：要求：经治医生书写，上级医生补充、修改、经治医生书写，上级医生补充、修改、审签？审签？抢救结束后抢救结束后6小时内补记，时间写补记小时内补记，时间写补记时间。时间。记录内容：记录内容：1，病情变更经过、抢救时间及措施、，病情变更经过、抢救时间及措施、抢救结果抢救结果2，参与抢救的医务人员的姓名及职称，参与抢救的医务人员的姓名及职称 3、患者家属是否在场。、患者家属是否在场。4，记录抢救时间及补记时间应到分钟，记录抢救时间及补记时间应到分钟错误例举：抢错误例举：抢 救救 记记 录录上午上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即赐予人工呼吸，停止，即赐予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除胸外心脏按摩，电击除颤，颤，静脉输液管内注入静脉输液管内注入“心三联心三联”等，抢救等，抢救30分分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死死亡。亡。张张XX改错改错抢救记录已成为病情记录的抢救记录已成为病情记录的 单独内容单独内容1，没有具体记录病情变更状况，没有具体记录病情变更状况2，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果，抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果记录不详记录不详3，无参与抢救人员的姓名，技术职务等，无参与抢救人员的姓名，技术职务等五、危重病人副主任查房记录五、危重病人副主任查房记录内容：病危病人内容：病危病人要求：下病危医嘱起要求：下病危医嘱起3天内，每天有主任查房记录。天内，每天有主任查房记录。记录格式及内容：分别以小标题的形式记录记录格式及内容：分别以小标题的形式记录首次查房：病例特点首次查房：病例特点 诊断诊断依据诊断诊断依据 鉴别诊断治疗原则鉴别诊断治疗原则 当前主要冲突当前主要冲突 解决主要冲突的途径、措施和方解决主要冲突的途径、措施和方法法 留意事项留意事项 以后查房以后查房:当前主要冲突当前主要冲突解决主要冲突的途径、措施和方解决主要冲突的途径、措施和方法法 治疗过程中留意事项治疗过程中留意事项六、病例探讨记录六、病例探讨记录疑难危重病例探讨记录疑难危重病例探讨记录记录内容：记录内容：1，时间、地点、主持人、探讨内容、参与姓名，时间、地点、主持人、探讨内容、参与姓名与职称与职称 2,程序：病例介绍、探讨看法、主持人小结程序：病例介绍、探讨看法、主持人小结看法看法(新新)3，记录医生签名日期，记录医生签名日期要求：要求：1，探讨前必需有主任医师查房记录，探讨前必需有主任医师查房记录2,由科主任或副主任医生主持，由科主任或副主任医生主持，3,必需有必需有3名医师以上发言名医师以上发言4,具体探讨内容记录在科室病例记录本中具体探讨内容记录在科室病例记录本中5，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不，结论性内容简要记在病程录上，有争义的不要记要记6，在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难，在首行日期时间同行后方适中位子写：疑难危重病人探讨记录危重病人探讨记录 术前病例探讨术前病例探讨概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残 手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现手术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施所做的探讨。的问题及应对措施所做的探讨。记录内容：记录内容：1，时间地点、主持人、记录人、参与姓名与职称、，时间地点、主持人、记录人、参与姓名与职称、具体探讨看法及主持人小结看法。具体探讨看法及主持人小结看法。2，术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现，术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现 的意外及防范措施。的意外及防范措施。要求：要求：1,由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参与由科主任或副主任医生主持，必要时请领导参与 2,具体内容记在科室专备记录本上具体内容记在科室专备记录本上 3,结论性内容简要记在病程录中结论性内容简要记在病程录中 死亡探讨记录：死亡探讨记录：