中医医院处方点评制度及实施细则.docx

中医医院处方点评制度及实施细则一、总则（一）为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合 理用药，保障医疗安全，根据处方管理办法、医院处 方点评管理规范（试行）、执业医师法、医师定期考 核管理办法、抗菌药物临床应用管理办法等相关法律、 法规、规章，制定本实施细则。（二）处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方 书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物 选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进, 促进临床药物合理应用的过程。（三）实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临 床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手 段。（四）处方点评分常规处方点评和抗菌药物处方专项点 评。两项工作有机结合，数据相互采用，综合进行。二、组织管理（一）处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由医 务科和药剂科共同组织实施。（二）根据我院实际情况，在医院药事管理及药物治疗学 委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、 再出现的每张超常处方从其当月综合补贴中扣除200元的处 罚，并按照处方管理办法第四十五条之规定予以限制其 特殊药物、高价药物、限制级及其以上使用级别抗菌药物等 的处方权，开具5次以上（不含5次）超常处方的医师，一次 性给予从其工资及综合补贴中扣除2000元作为处罚，其工 资及综合补贴累计不够扣除的，下月补扣，并按照处方管 理办法第四十五条之规定予以取消其处方权，按照医院 处方点评管理规范（试行）（卫医管发2010） 28号）第二十 五条之规定认定为该周期医师定期考核不合格，离岗参加培 VII,同时报卫生局处理;一个考核周期（2年）内累计5次以上 开具不合理处方的医师，一次性给予从其工资及综合补贴中 扣除1200元作为处罚，其工资及综合补贴累计不够扣除的， 下月补扣，并按照医院处方点评管理规范（试行）（卫医 管发2010） 28号）第二十五条之规定认定为该周期医师定 期考核不合格，同时报卫生局处理；开具不合理处方引起医 疗纠纷未造成医疗事故的，每起医疗纠纷给予从其综合补贴 中一次性扣除500元作为处罚；造成医疗事故的，按照中 医院医疗事故处理预案及相关法律、法规、规章处理。开 具不合理处方属抗菌药物不合理或超常规使用的，按照 2011年中医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案的有 关规定处理，但超过5次以上（不含5次）超常抗菌药物处方 的，除按照2011年中医院抗菌药物临床应用专项整治活动 方案的有关规定处理外，并按照医院处方点评管理规范 （试行）（卫医管发（2010） 28号）第二十五条之规定认定为 该周期医师定期考核不合格，同时报卫生局处理；不按规定 开具处方、使用药品造成严重后果等其他违反处方管理办 法的，从其办法处理。每年合理处方累计占其个人全年累 计被抽查数99%的，一次性给与该处方医师500元奖励，但 其不合理处方中含2次及以上超常处方（含超常抗菌药物处 方）的取消其奖励资格。2.药品调剂人员发现不合理处方有权要求开具处方的 医师给予解释；无正当理由或认为该处方有可能引发医疗争 议或医疗事故的，有权直接要求医师前来取回原处方重新开 具。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未 对不合理处方进行有效干预的，引起医疗纠纷未造成医疗事 故的，每起医疗纠纷给予从其当月综合补贴中一次性扣除50 元的处罚；造成医疗事故的，每起医疗事故给予从其当月综 合补贴中一次性扣除200元的处罚；违反相关法律法规的移 送有关部门按照相关法律法规处理临床药师年审核处方中 未因处方问题而引发任何一起医疗争议或医疗事故的，一次 性给与300元奖励。医疗管理等多学科成员组成的处方点评工作组，为处方点评 工作提供专业技术咨询，工作组成员如下：组长：副组长：成员：（三）下设处方点评工作办于药剂科，由*负责处方点评 日常事务。三、处方点评的实施（一）根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量 等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率, 其中门急诊处方的抽样每月点评处方数不应少于100张;病 房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%,且每 月点评出院病历绝对数不应少于30份;抗菌药物处方或医嘱 专项点评按照2011年中医院抗菌药物临床应用专项整治活 动方案相关规定抽样点评。（二）处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方， 并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评； 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施 综合点评。（三）根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在 的问题，确定点评的范围和内容，逐步开展对特定的药物或 特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、 肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用 及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进 行的专项处方点评。（四）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有 完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。（五）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理 处方，应当及时通知质控部和临床药学科。（六）充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与 我院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果（一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超 常处方。1.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或 者字迹潦草难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不 一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名, 或者单人值班调剂未执行双签名规定）；(4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；(6)未使用药品规范名称，使用药品商品名等开具处方 的；(7)药品(含中药饮片、中药小包装饮片、中药配方颗粒 及中成药)的剂型、规格、剂量、数量、单位等书写不规范 或不清楚的；(8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清 字句以及需皮试药物未注明“皮试”或“续用”等字样或续 用免皮试不规范的；(9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使 用及使用特殊药品、昂贵药品(含昂贵中药材)未注明原因和 再次签名的；(10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；(11)开具西药、中成药处方单张处方超过五种药品的；(12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方 超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长 处方用量未注明理由的；(13)开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射 性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；(14)医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌 药物处方：包括越权使用抗菌药物、使用限制及特殊级抗菌药物未注明理由、不该使用抗菌药物而使用抗菌药物、预防 使用抗菌药物时点与时长超过抗菌药物临床应用管理规定 等的；(15)中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺 序三味一行排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要 求，以及针灸推拿处方未按规定书写穴位及其针刺、艾灸方 法和推拿手法，其他非药物治疗处方(包括有创治疗、手术、 牵引、热敷等)书写不具体、不规范的。2.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：(1)适应证不适宜的；(2)遴选的药品不适宜的；(3)药品剂型或给药途径不适宜的；(4)无正当理由不首选国家基本药物的；(5)用法、用量不适宜的；(6)联合用药不适宜的；(7)重复给药的；(8)有配伍禁忌或者不良相互作用的；(9)其它用药不适宜情况的。3.有下列情况之一的，应当判定为超常处方：(1)无适应证用药；(2)无正当理由开具高价药(含昂贵中药材)或开具处方谋取私利的;（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用 相同药物的；（5）抗菌药物超常处方：包括无正当理由直接选用高档 抗生素或高价抗生素，无正当理由超适应症、超说明书、超 剂量使用抗菌药物，无正当理由联用两种以上（不含两种）抗 生素以及开具企业违规销售的抗菌药物谋取私利的。五、处方点评依据1 .中国药典2 .处方管理办法卫生部令第53号3 .医院处方点评规范（试行）卫医管发（2010） 28号4 .抗菌药物临床应用指导原则5 .临床用药须知（中华人民共和国药典委员会编）6 .卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知（卫办医政发（2009） 38号）7 .药品说明书（一）处方书写L患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历 记载相一致。8 .每张处方限于一名患者的用药。9 .字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名 并注明修改日期。10 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名 称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药 师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、 剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的 中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句。11 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、 月龄，必要时要注明体重。12 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处 方，中药饮片应当单独开具处方。13 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行， 每张处方不得超过5种药品。8中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、 使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方， 并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有 特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9 .药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法 用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因。10 .开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。11 .处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部 门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登 记留样备案。(二)药品用法用量处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可 适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯 数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫 克(mg)、微克(口 g)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升 (ml)为单位;国际单位QU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单 位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为 单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位; 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单 位。(三)抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部抗菌药物临床应用指导原 则和我院抗菌药物临床应用分级管理实施细则的规定 执行。(四)特殊药品的使用评价依据处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条 例、麻醉药品临床应用指导原则、精神药品临床应 用指导原则等对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(五)处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使 用的合理性。六、点评结果的应用与持续改进1 .药剂科应当会同医务科对处方点评小组提交的点评 结果进行审核，按季度定期公布处方点评结果，通报不合理 处方;根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和 临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出 质量改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造 成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2 .医院药事管理委员会应当根据药剂科会同医务科提 交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理 和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施, 提高合理用药水平，保证患者用药安全。3 .处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核 和年度考核指标。七、监督管理1.对每月开具不合理处方（不含因临床药师未审核签名 等造成不规范的处方）的医师，进行全院公示，并给予每人 每张不合理处方从其综合补贴中扣除50元的处罚；对于开具 3次以下（含3次）超常处方且无正当理由的医师给予每人每 张超常处方从其综合补贴中扣除100元作为处罚，开具3次 以上5次以下（含5次）超常处方且无正当理由的医师，给予