肝胆外科胆系手术临床技术操作规范2023版.docx

肝胆外科胆系手术临床技术操作规范第一节开腹胆囊切除术.第二节 胆囊造口术.第三节 胆管空肠Roux-en-Y吻合术第四节胆总管切开探查术第五节胆总管十二指肠吻合术.第六节 经十二指肠Oddi括约肌切开成形术.第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术.第八节中、晚期胆囊癌根治性切除术.第九节上端胆管癌根治性切除术.第十节中、下段胆管癌根治手术.第十一节胆管癌姑息性引流术.第十二节经皮肝穿刺胆道造影术.第十三节经皮经肝胆道引流术.第十四节PTCD支架置放术.第十五节经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)第十六节经内镜乳头括约肌切开术(EST)第十七节 内镜内支架引流木.第十八节纤维胆管镜的临床应用.第七节早期胆囊癌根治性胆囊切除术【适应证】1 .胆囊“息肉”样病变、胆囊切除术或一般胆囊切除木时发现为胆疯腺癌并 己侵犯浆肌层。2 .术前已经明确诊断的胆囊癌，术中未发现明显的胆囊外转移。3 .术中未发现明显的胆囊外广泛的转移。【禁忌证】1 .已有腹腔内及远处广泛转移。2 .已有腹膜、网膜上转移。3 .肝十二指肠韧带广泛的浸润。4 .肝脏广泛转移。5 .高龄、体弱及有重要器官的严重疾病不适宜于手术者。【操作方法及程序】1 .切口：可采用长的右上腹部直切口、或长的右肋缘下斜切口或上腹部“屋 脊”形切口。2 .打开腹膜后，注意保护木野，减少内源性污染和肿瘤细胞的种植。3 .依次探查腹膜及腹腔内各脏器有无转移，然后决定根治性切除的范围和步 骤。胆囊癌早期发生淋巴结转移，最初常是胆囊颈部处淋巴结，然后是胆总管右 侧的淋巴结转移，故应注意此部位的探查。4 .对于因诊断为胆囊息肉样病变或胆囊结石已行胆囊切除在病理检查时才 装现有癌变的早期病人，如果癌变只限于黏膜上的胆囊原位癌，一般可以不再附 加扩大根治木。5 .如果癌组织已穿过肌层并有浆膜层侵犯，则多主张再附加扩大根治术，即 清扫肝十二指肠韧带及肝门部的淋巴脂肪组织并做肝脏的部分切除，因为此时 可能已有附近的淋巴转移。6 .楔形切除距胆囊缘2s3 cm的肝中部组织连同胆囊。将肝组织、胆囊连同 肝十二指肠韧带上的淋巴、脂肪组织一同整块切除。7 .肝断面彻底止血、查无胆汁泄漏，并就近用大网膜覆盖缝合固定于肝断面。 肝断面处及右肝下间隙放置硅橡胶管引流，腹壁上另做戳口引出体外。【注意事项】1 .术前准备(1)同一般胆囊切除术前准备。(2)肝脏及胆道的B型超声、CT等项检查，以除外肝内及肝外的转移。(3)重要器官的功能检查，包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、凝血机制等。(4)预防性使用抗生素。(5)术晨禁饮食、放置胃管。术晨留置尿管。2 .术中注意要点(1)胆囊癌的根治术是较复杂的手术，术中注意保持血循环稳定。(2)清除淋巴、脂肪、神经纤维组织是此手术的关键点。(3)若已切开胆总管，注意保护胆管血循环，防止胆管缺血、坏死，引起术 后胆漏及后期胆管狭窄的发生。(4)肝楔形切除时，注意勿损伤肝中静脉。3 .术后处理(1)术后密切观察血压、脉搏、呼吸变化。(2)注意腹腔引流液的性质。胃肠减压至胃肠功能恢复。(4)抗生素使用至术后第5天。(5)其余同胆囊切除术后。(6)适当时机行放射治疗及抗肿瘤化学治疗；局限于胆瘗黏膜的原位癌，可 不用放疗或化疗，术后应每隔3个月定期复查，并检杳血清癌胚抗原(CEA),糖 链抗原(CA19-9)。第八节中晚期胆囊癌根治性切除术【适应证】1 .胆囊癌已有胆囊外侵犯，但尚属可以切除的范围。2 .伴有一侧(右或左)的肝内转移。3 .肿瘤侵犯肝门部胆管(常以右侧为主)。4 .肝十二指肠韧带上淋巴结转移，含胆总管旁、十二指肠后、胰头上缘淋巴 结。5 .侵犯邻近脏器，常是横结肠。【禁忌证】1 .高龄体弱病人，不适宜于做广泛的手术者。2 .严重梗阻性黄疽、腹水、肝、肾功能不全，手术的危险性过高。3 .腹膜、网膜、腹腔动脉周围及主动脉旁、肠系膜根部等处的淋巴结转移。4 .肝门及肝十二指肠韧带广泛浸润呈“冷冻”样。5 .双侧肝内转移。6 .远处转移。【操作方法及程序】1 .切口：右肋缘下斜切口，或双侧肋缘下的“屋顶”形斜切口。2 .探查活检：活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围。3 .采用的手术类型(1)胆囊癌根治性切除：包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织； 保存肝外胆管、肝动脉、门静脉，用于较局限的胆囊癌。(2)附加肝叶(右叶、右三叶、肝中叶、左三叶)切除的胆囊癌根治性切除：用 于有一侧的肝内转移时。(3)附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除：如同时切除横结肠、胰头十二 指肠等。4 .附加肝叶切除是常用的手术类型，此时多有肝内转移或肝门部的胆管侵犯 或者两者均有，肝外胆管切除亦是手术的一个内容。手术方法如下：(1)在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，按肝动脉搏动的位置分 离出肝固有动脉；向右侧分离切断与十二指肠联系的组织，直达门静脉的前面, 分离出门静脉干，肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引，以利于进一步分 离和切除其周围的淋巴、脂肪等组织。(2)首先分离出胆总管下端，在十二指肠上缘切断，胆总管下端缝合关闭， 上端用血管钳钳夹并向上方牵引。分离切除门静脉右缘的淋巴、脂肪组织，必要 时包括清除十二指肠后淋巴结。其次清除肝总动脉周围淋巴、脂肪、神经组织, 辨认清楚肝右动脉与肝左动脉，自肝固有动脉的分出部，在胆管的左或右缘处切 断肝左或右动脉支。最后向上提起胆总管的下端作为牵引，将胆管及其周围的淋 巴、脂肪、神经组织从门静脉的前面分开，上达肝门横沟后，找出健侧扩张的胆 管，距肿瘤边缘约1 . 0 cm处切断健侧左肝管，肝管的远端切开以缝线牵引做 标志，而近端则向患侧牵引、翻转，以便向肝门的患侧分离。(3)肝切除同肝癌切除方法。残留的肝断面彻底止血。(4)横结肠切除同结肠癌切除方法。(5)重建胆道。依R o u x - e n - Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠 禊般长约5 0cm,与保留肝胆管的断端行端侧吻合术，吻合口可置T形管或 U形管支撑。(6)肝断面以网膜覆盖，肝断面处及右上腹区放置引流，从腹壁另做戳口引 出。【注意事项】5 .术前准备(1)有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补 给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K1。(2)肝脏及胆道的B型超声、CT等项检查，以了解肝内及肝外的转移情况， 胃肠道造影了解肠道受侵范围。(3)重要器官的功能检查，包括心血管、肺、肝、肾、胃肠道、凝血机制等。(4)预防性使用抗生素。(5)术晨禁饮食、放置胃管。(6)术晨留置尿管。(7)抗生素肠道准备。6 .术中注意(1)附加肝叶切除术是复杂费时的手术，虽可增加手术的彻底性，但也增加 了手术的风险，在手术时应仔细权衡。(2)当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已受肿瘤包绕时，对胆囊癌来说, 因为肿瘤发展快，复发率甚高，手术后生存的时间短，姑息性切除并不可取，此 时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合术，更为合理。具体见胆管癌的 姑息性引流手术。7 .术后处理(1)术后密切观察血压、脉搏、呼吸变化。(2)注意腹腔引流液的性质。(3)胃肠减压至胃肠功能恢复。抗生素使用至术后第5天。(5)保持胆管引流通畅，预防胆汁渗漏。(6)适当时机可行放射治疗及抗肿瘤化学治疗。第九节上端胆管癌根治性切除术【适应证】1 .临床确诊为.上端胆管癌累及肝管的分叉部，如无手术禁忌及病人一般健康 情况能耐受手术时，均宜选择根治性切除手术。2 .有一侧肝内转移或限T肝门部肝十二指肠韧带上淋巴结转移仍可做手术切 除。3 .布肝叶增大-萎缩复合征者需要同时做肝叶切除术。4 .诊断为胆管的乳头状腺瘤、乳头状腺癌、高度分化的肝管分叉处癌，若首 次未行根治性手术，无手术的禁忌证时，可行再次手术切除。【禁忌证】1 .局部肿瘤转移，如腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节。2 .肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移不能包括在根治切除范围之内。3 .双侧肝内转移。4 .双侧二级分支以上的肝胆管受累侵犯。5 .血管造影显示双侧肝动脉或门静脉或其主干受累。6 .重度梗阻性黄疽，全身情况很差，不能耐受重大手术者。7 .患有病毒性肝炎，肝实质有弥漫性损害，根治性切除时行广泛肝切除需要 十分慎重。8 .合并急性胆管炎者应先行胆管引流术，胆管炎控制感染后再考虑行根治性 切除及肝切除术。【操作方法及程序】1 .切口：采用右肋缘下长斜切口，或“屋脊”形双肋缘下切口。2 .探查：腹腔内探查注意有无腹水、腹膜表面、网膜上有无种植、转移性瘤 结节，腹膜转移说明已不能行根治性切除。确定胆管分叉部癌能否切除的重要 标志之一是肿瘤与肝门部重要血管的关系。一般性探查有时尚不能做出结论。若 在门静脉的后方已能摸到坚硬的癌组织，说明门静脉已受癌包绕。不能做到根 治性切除。确定有无肝管二级分支受侵犯，有无肝内转移，是否需做肝叶切除。当缺乏 手术前的PTC.MRCP照片时，为了确定肿瘤侵犯的上限，可分别在肝左裂和胆 囊颈内侧以细针穿刺抽吸，若获得无色的透明液体（或胆汁），说明阻塞部位是在 其下方，有可能施行肝门肝管的分叉部切除。3 .肝门重要血管“骨骼化”：当确定施行根治性切除时，首先在十二指肠上 缘，切开肝十二指肠韧带前面腹膜。根据肝动脉搏动的位置,分离出肝固有动脉， 用硅橡胶管将肝动脉牵起，切断肝动脉内侧的淋巴、神经、脂肪组织，牵开肝动 脉，切开门静脉周围的淋巴、脂肪、结缔组织，显示门静脉主干，并穿过硅橡胶 管将门静脉提起。最后在胰腺上缘处分离出胆总管下端，将其用硅橡胶管提起, 达到将肝十二指肠韧带内的重要结构“骨骼化”，除了门静脉和肝动脉之外，肝 十二指肠韧带上的淋巴、脂肪、神经、纤维结缔组织皆应与胆管肿瘤整块切除。 在胰腺上缘切断正常的胆总管下端，远端缝合关闭，胆管下切缘组织做冷冻切片 检查，以防残留癌细胞。在门静脉鞘内将胆管与门静脉前壁分离，连同门静脉周 围的淋巴脂肪组织和胆囊，直至胆管的上端。4 .切除病灶和肝门部部分肝组织：将已游离的胆囊和胆总管的断端向上翻 起。并分离至肿瘤上缘1cm,将胆管及其周围的结缔组织和肝门部及周围的部分 肝组织整块切除。5 .肝门处左、右端的邻近的肝管开口以细线缝合对拢，成一较大的胆管口, 有时若左、右肝管断端比较接近时，亦可将其后侧壁部分对拢，成为肝管口的后 壁，多孔整合困难时，旷置空肠襟可与肝断面行“盆式”吻合。在吻合之前再次 清除肝动脉、门静脉周围以及肝总动脉周围、胰头后等处的淋巴结。6 .重建胆道：依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠襟一 般长约50cm,与左或右肝管的断端行端侧吻合术，或与肝断面行“盆式”吻合 术。吻合口内可置Y形管或U形管支撑，U形管一端从肝表面引出。7 .肝断面以网膜覆盖，其下方、吻合口下及右上腹区放置引流，从腹壁另做 戳口引出。【注意事项】1 .术前注意(1)胆管肿瘤梗阻的部位和范围应有较准确的估计，一般可以通过非侵人性 的检查方法如B型超声、CT、MRCP检查等来确定，若属必要，可于手术前行PTC 以及ERCP检查，但必须注意预防胆道感染、胆汁漏等并发症。(2)若手术前已行PTC及PTCD,应在早期适时手术，不必等待2-3周之后， 因延迟手术可能并发致死性的胆道感染，并且即使引流23周，亦不能使肝细 胞功能恢复。(3)术前PTCD 一般只用在因重度梗阻性黄疸而全身情况太差不能及时施行 手术的病人，在引流下应注意避免感染和补充水分与电解质的丧失。(4)有明显的体重下降和营养不良的病人，术前1周开始加强静脉内营养补 给，纠正低钾、低钠、贫血、低蛋白血症，补充维生素K。(5) 口服胆盐制剂。(6)抗生素肠道准备。(7)术前晚口服雷尼替丁 150mg。(8)放胃管和留置导尿管。(9)预防性应用抗生素，应避免使用如庆大霉素等有肾毒性的抗生素。2 .术中注意(1)探查癌瘤时只要稍有活动性，则应进一步探查，不要轻易放弃手术切除 机会。，确定能否施行根治性切除，主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门 部主要血管是否受侵犯。术前影像学资料虽然重要，但真正确定胆管癌能否切 除还是依靠手术中探查。门静脉侵犯程度对木式有决定性的影响。至于肝动脉, 在门静脉血流通畅情况下，切断左或右一侧肝动脉并无严重的后果，侧支循环可 以很快地建立，故肝动脉的问题并不影响手术的决策。(2)在手术过程中应随时注意病人的整体反应，保持足够的尿量，防止发生 低血压，若术中病人的循环不稳定，应修正手术方案。肝门部胆管癌以向邻近软组织转移是其特点，因而“骨骼化”是十分 必要的。(4)估计肿瘤有可能切除时，方可切断胆总管，如中途发现癌浸润肝脏血管 严重，不能切除时，则应结扎两断端胆管，另行肝内胆管外引流术。(5)重建胆肠通道亦是关键性步骤。胆管分叉部瘤切除之后，肝门处可留下 大小不等的多个肝内胆管开口，这些开口不可能逐一与空肠吻合，也很难整合成 一个开口与空肠吻合。因此，比较简单而有效的方法是将这些开口作为一个总的 开口处理，即将空肠黏膜缝于胆管外周的纤维鞘上，做肝门空肠吻合，此方法省 时，亦可减少术后胆瘦的机会。3,术后注意(1)手术完毕后，术后病情危重者进重症监护室严密观察病情变化。观察每小时展量，24h尿量不应V 1500mlo(3)观察腹腔引流，早期引流液一般较多，随后渐减。1周后若腹水渗漏仍 不能停止，同时并无胆汁或感染征象时，可拔除引流管，缝闭戳口，(4)附加广泛肝切除的病人，手术后短期内不进食，加强营养，应用T形管肠 外营养治疗。(5)保持胆管引流通畅，预防胆汁渗漏。预防性应用H2受体阻滞剂，防止应激性溃疡出血的发生。(7)胃肠减压持续至胃肠功能恢复。(8)密切注意肝、肾功能的恢复。4 .注意并发症感染。(2)大量腹水。(3)应激性溃疡出血。胆汁渗漏。胆道感染。水、电解质紊乱, 肝、肾衰竭。第十节中下段胆管癌根治手术胆总管癌或胆管中、下段癌的预后一般较差，但惟一可能治愈的机会是通过 根治性的手术切除，一般是采用典型的Whipple手术；胆管中段的早期癌，有时 采用肝外胆管的局部切除和胆管空肠吻合术，而胆管下端的早期癌，亦有采用保 留胃幽门的胰十二指肠切除术。晚期的胆总管癌病人，可采用各种形式的内、 外引流术（见胆管癌姑息性引流术）。【适应证】1 .临床确诊为中、下段胆管癌累及肝十二指肠韧带，如无手术禁忌及患者 一般健康情况能耐受手术时，均宜选择根治性切除手术。2 .有十二指肠上方及胰头后方淋巴结转移仍可做根治性手术切除术。【禁忌证】1 .局部肿瘤转移，如肝、腹膜表面或大网膜上肿瘤种植转移结节。2 .血管造影显示肝十二指肠韧带中的静脉或肝动脉浸润。3 .门静脉、肠系膜上班管或小肠系膜根部广泛的侵犯。4 .重度梗阻性黄疽，全身情况很差，不能耐受重大手术者。5 .患有病毒性肝炎，肝实质有弥漫性损害，根治性切除时需要十分慎重。6 .严重营养不良、重度梗阻性黄疽、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官 功能衰退，不能承受重大手术者。7 .合并急性胆管炎或急性胰腺炎者应先行胆管引流术或治疗急性胰腺炎后, 再考虑行根治性切除术。【操作方法及程序】1 .切口采用自剑突至脐正中切口，右肋缘下长斜切口，或“屋脊”形双肋 缘下切口。2 .病理性质的评估 若木前未做P T C或E R C P胆总管显影，术中应做胆 道造影或胆道镜，以除外胆总管结石嵌顿所致黄疸。若术前并未通过内镜活检 或细针穿刺细胞学检查以获得胆管癌的诊断，则在决定胰头十二指肠切除前，术 中应做肿瘤活检，切开胆总管刮取组织活检，或是经胆道镜获取胆总管肿瘤组织 活检。然后，估计肿瘤能否切除，检杳肝脏、小肠系膜根部和腹腔动脉旁淋巴结 有无转移。肿瘤附近的肝胃韧带或胃十二指肠动脉旁淋巴结转移，并非切除的 禁忌。肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉是最常见的胰腺切除禁忌证。虽然可以连 同胰腺切除一段血管，再用静脉孙片或静脉移植，但若事先发现这些静脉被侵犯, 应视为胰腺切除的禁忌证。3 .解剖门静脉和肠系膜上静脉判断能否切除在十二指肠外侧广泛剪开后 腹膜，沿十二指肠并继续向内侧分离至十二指肠第三段，尽可能解剖到肠系膜上 静脉跨过十二指肠横部。继续游离十二指肠上缘，直至小网膜孔。若胰头被瘤 块所推移，则显露肠系膜上静脉十分困难，这类患者亦可在横结肠上缘剪开大网 膜，打开小网膜囊，显露整个胰腺的前面，根据肠系膜上动脉搏动的位置，剪开 腹膜层及纤维脂肪组织，寻找到肠系膜上静脉，剪开静脉前面的疏松组织，继续 向上分离。胰腺颈部背面与门静脉之间一般无血管支沟通，故易于分离，直至手 指能沿门静脉前方伸至胰腺的上幺象，说明门静脉未受肿瘤侵犯。若有慢性胰腺炎, 胰腺与门静脉的粘连较紧，但一般仍可分离；若有胰腺癌侵犯，则粘着紧而坚, 门静脉壁增厚，与胰腺不可分开。当寻找肠系膜上静脉有困难时，可沿中结肠静 脉分离，到达其与肠系膜上静脉汇合处，便可以较力迅速地显露肠系膜上静脉。手术进行至此步骤时，一般便可以作出是否施行胰十二指肠切除术的决定& 其余步骤同“胰十二指肠切除术”。【注意事项】同“胰十二指肠切除术”。第十一节胆管癌姑息性引流术晚期的胆总管癌病人，一般采用肝管空肠吻合或圆韧带径路肝内胆管空肠第一节开腹胆囊切除术【适应证】1 .有症状的胆囊结石。2 .急性非结石性胆囊炎。3 .急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解，反而病情加重者。4 .胆囊坏疽、穿孔者。5 .胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者。6 .直径0. 6cm的胆囊息肉，或近期13个月出现增大趋势的胆囊息肉。7 .病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌(Nevin I期：黏膜内原位癌)。【禁忌证】1 .有严重的心、肺、肾脏等脏器功能不全。2 .伴严重的代谢性疾病而无法耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1 .围手术期准备预行胆囊切除术的病人手术前应常规完善血、尿、粪常规、 血生化、凝血机制、血型、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查，术前 12h禁食、4h禁饮。2 .麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉。3 .体位与切口病人取仰卧位，通常取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。 对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，应根据具体的病情选择右肋缘下斜切口。4.主要手术步骤(1)探查腹腔：进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系之外, 还应对腹腔内脏器做系统的探查，包括：胃、十二指肠、肝脏和盆腔脏器等。(2)显露胆囊三角：牵开胆囊、推开大网膜、十二指肠等显露胆囊三角，仔 细地剪开肝十二指肠韧带前方近哈氏袋处的腹膜，钝性分离，显露胆总管、胆囊 管、肝总管和胆囊动脉，确认胆囊管无误之后，用一粗丝线牵引胆囊管。(3)处理胆囊动脉：于胆囊三角内侧、近胆囊管处寻找胆囊动脉，双重结 扎切断。游离胆囊：提起胆囊底部，距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层，逐渐 吻合术，以及各种内、外引流手术。亦可采用非手术的胆管置管外引流和内置管 引流术，特别是在一些年老体衰，不能经受手术的晚期的老年病人。但非手术置 管引流后期，有更多的病人频繁发生胆管炎，造成处理上的困难和影响生活质量, 故在可能的情况下，应采用手术方法引流胆汁。【适应诋】1,胆管癌晚期，已有远处转移，梗阻性黄疽严重，不宜行根治性切除手术，2 .胆管癌晚期，已有腔静脉、门静脉侵犯，无法行根治性切除手术，患者情 况尚可承受手术。3 .拟行根治性切除术的患者，手术探查时发现已不能根治性切除，可改做引 流术。【禁忌证】1 .病程末期，明显恶病质。2 .大量腹水。3 .心、肺功能不全，不能承受手术。4 .严重的肝硬化，肝、肾功能损害。【操作方法及程序】1 .切口： 一般为右肋缘下斜切口，若需引流左侧肝管，切口应延伸至左 上腹部。2 .胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疽时，手术前应根据 影像学检查，选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管，否则将达不到改善 肝功能、降低血清胆红素的目的。为了达到较彻底的引流，常常需同时分别引流 左、右肝管。3 .中、下段胆管癌，当肿瘤未侵犯肝总管时，可于肿瘤上绿切断肝总管，下 端关闭，上端与旷置空肠程行Rouxen-Y吻合术。当肿瘤侵犯肝总管及左右肝 管时处理同肝门部胆管癌。4 .肝门部胆管癌内引流术：内引流术是指在肿瘤以上的肝内、外胆管与旷置 空肠襟吻合术，吻合口应该远离肿瘤部位，以免发生阻塞。肝内、外胆管空肠内 引流术是手术时对不能切除的肝门部胆管癌病人首先选择的方案，它可以减少 校期带管、大量胆汁流失、胆道感染等给病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的 肿瘤梗阻，可同时引流左、右侧肝内胆管；若一侧肝叶已纤维化姜缩，而对侧肝 叶增大代偿，此时单独引流代偿侧的肝管便可达到目的。(1)左侧肝内胆管空肠吻合术，经典的手术方法是Longmire术式，此术式 创伤大。目前常用的方法是圆韧带径路，左外叶下段支肝管(m段肝管)旷置空 肠襟Roux-en-Y吻合术。(2)右侧肝内胆管空肠吻合，肝门部胆管癌起源以偏于左肝管较多，故需要 引流右侧肝内胆管系统才能收到较好的效果。右侧肝管旷置空肠襟吻合术时，首先需要寻找一较粗的肝内胆管分支以供 吻合，但右侧肝内胆管分支的位置不像左侧那样恒定。最常用的方法是经胆囊 床的肝右前叶肝管下段支切开与胆囊十二指肠或旷置空肠襟Roux- en- Y吻合。根 据肝门部的解剖，右肝管的前下段支在胆囊床处只有2cm的深度，当肝内胆 管扩张时，很容易在该处切开，并将切口扩太以供吻合，此处寻找肝内扩张胆管 时，防止切开中肝静脉引起大出血。手术时首先游离胆囊，注意保存其血液供给， 随后，胆囊亦可以留作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与旷置空 肠襟Roux-en-Y吻合，或与十二指肠吻合，以减少手术上的困难。无论是在施行左侧或右侧肝内胆管的内引流术之前，必须有一组P T C或 MRCP肝内胆管造影照片，并采用不同的角度投照，以明确显示欲选择的肝内 胆管的解剖位置和其扩张的程度。肝脏的CT照片亦是一项重要的影像材料，它 有助于对肝内胆管和手术径路的选择。5 .置管引流术：肝门部胆管癌可用内置管引流，即将肿瘤的阻塞部扩张之后， 分别向左、右肝管置入导管，导管远端置于胆总管内，缝合胆总管上切口，保存 Oddi括约肌，或导管远端置于上段空肠内。此手术方法可获得较好早期效果, 病人的生活质量亦较好。但是，内置管经3-6个月后，常易被胆色素沉渣所堵 塞，因而可能发生反复发作的胆管炎及黄疽，需要再次处理。6 .PTCD或ERBD置管引流术：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚期不宜手术探查的患者。首先扩张肿瘤狭窄段胆管，然后在狭窄处放置记 忆合金支架，使梗阻近端的胆汁经此导管流入十二指肠。亦可直接将PTCD导 管通过肿瘤狭窄段胆管，起到内、外引流的作用，但内置管经常易被胆色素沉渣 所堵塞，反复发生胆管炎，需要经常处理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者 痛苦。两者均不能有效地延长患者的生存时间和改善生活质量。【注意事项】1.术中注意(1)肝内胆管的位置和构型的变异很大，术前影像学照片，对术中定位肝内 胆管的位置和指导手术路径有指导价值。(2)术中根据穿刺定位肝内胆管，肓目切开肝包膜寻找肝内胆管，常因出血、 胆漏而被迫终止手术，而且术后易造成胆汁性腹膜炎而危及生命。(3)术后胆汁外引流管与胃或空肠造口经体外转流，可减少手后的大量胆汁 丧失。(4)应用U形管以代替一般的直管，便于术后长期置管和更换引流管。(5)引流管不宜经腹壁的主要切口引出。否则，易造成切口感染和口后的腹 壁切口疝。2 .术后注意同“胆管癌根治性切除术”后。3 .术后并发症(1)胆汁疹、胆汁性腹膜炎及腹腔内感染。腹腔内或引流管内出血。(3)大量胆汁丧失及电解质紊乱。(4)肝、肾衰竭(5)急性胆管炎。第十二节经皮肝穿刺胆道造影术【适应证】1 .原因不明的阻塞性黄疽，需鉴别肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞性黄疽的病 人。2 .曾做过多次胆道手术，有胆管梗阻、肝内胆管狭窄或扩张、原发性肝内胆 管结石伴有黄疽者。3 .疑为胆管癌、壶腹周围癌情况者。需进行鉴别诊断及确定肿瘤的部位和阻 塞情况者。4 .胆管损伤、胆管狭窄者。5 .经内镜逆行胆胰管造影失败者。经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）可得到确实的阻塞以上胆管病变的影像，并 可进行有选择性的造影，对肝内胆管病变和肝内胆管结石的诊断尤为可靠。对肝 内、外胆管不扩张的黄疽病人，穿刺肝胆管有难度，不宜首选PTC检查。【禁忌证】1 .对碘过敏者。2 .有出血倾向。3 .穿刺部位感染。4 .近期有胆道感染病史。5 .全身衰竭不能承受手术者。6 .有腹水。7 .重度黄疽（除检查后立即行胆管引流即PTCD外）。8 .肝内有广泛转移性肿瘤及包囊虫病者。9 .不合作者。10 .先天性胆道闭锁者（因行PTC检查不易成功）。【操作方法及程序】1 .术前准备术前杳出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间（PT）。使用广谱抗生素及 甲硝嗖。碘过敏试验。若近期需要手术的病例，应做好手术前的胆汁引流准备, 减少各种并发症的发生，2 .穿刺针粗针:应用18-19号粗针，其外径为0.15cm,内径为0.1cm,针长15cm。 亦可用动脉造影用针或有外套的套管针。千叶针：即细针（fine-needle）,其外径为0.07 cm,内径0.05 cm,长 15sl8cm（22-23号）。针头斜面为30° ,此针外无套管，弹性较强,可曲度大, 对组织损伤轻，并发症明显较粗针少。（3）国产PTC穿刺针（69号）类似千叶针，内无针芯，在临床应用中选择 范围较大，有人在23号千叶针外加聚乙烯鞘做成套针，PTC后可拔针留置外峭行胆道引流。3 .穿刺点妁选择(1)穿刺部位：右侧腋中线法：右侧腋中线前2cm第7、8、9肋间，国 人多取第7、8肋间。右侧锁骨中线法：右侧锁骨中线上第肋间，与胸壁 呈70 °角。剑突下法：穿刺点在剑突下2.5cm,向右2.5cm处，向上 向后方向穿刺。右侧肋缘下法：此点穿刺，易伤及胃肠不宜采用。右侧背部 法：此法临味上很少应用。(2)进针方向：根据穿刺部位及进针方向总的要求是进针后针尖要处在肝左、 肝右胆管汇合处略上方，避开肝外胆管与胆囊。(3)穿刺方法：一般可用局麻在放射科进行，准备造影后立即进行手术者， 可在手术台上麻醉后进行。操作前应仔细检查肝脏的大小、形状及位置，必要时 可在透视或B超协助下定位，标记穿刺点和进针方向，消毒穿刺部位术野，铺消 毒孔巾，对精神紧张者给予安定或哌替噬等镇静，操作过程中嘱病人浅呼吸， 针尖对准胸11和胸12椎体之间，水平方向刺入，针尖达距椎体右缘1 -2cm, 不超过中线，拔出针芯，连接一 10ml的注射器，负压下缓慢退针，抽得胆汁 即力穿刺成功，可继续抽出部分胆汁后，注入20%30%泛影葡胺3040ml, 即拔针，各个方向转动病人，予不同方位照片。如穿刺不成功，可将针退至皮 下，调整方向，按上述目标再次穿刺，针人肝后，不能任意硬性改变方向以免 损伤肝脏。一般再行穿刺不宜超过5次。4.B超下穿剌用超声仪装置上的特制探头，对所要穿刺的肝胆管在B超监视 下进行穿刺。此探头中央有一孔道，穿刺针通过此孔道，在超声波引导下寻找穿 刺方向及部位。其基本要求针尖需与所穿肝胆管在同一层面上，选择穿刺的肝 胆管直径宜在0. 5-0. 7cm以上，穿刺部位选择距胸或腹壁最近的肝胆管投影区， 因此穿刺点不固定，可根据需要而定。由于以B超引导行PTC检查仍需在X线 下操作，一般在临床上较少应用于单纯PTC检查，而多用于经皮经肝胆管引 流(PTCD)的引导穿刺。5.造影摄像穿刺成功后抽出细针，即有胆汁流出，应尽量抽吸胆汁，注入造 影剂后，即可显示胆管树。造影剂有泛影葡胺、泛影酸钠、复方泛影葡胺、胆影 葡胺、胆影钠。造影剂的浓度不宜过高，25%左右较适宜。摄下不同体位的X 线照片。造影结束时，若显示胆管阻塞、扩张明显，拔针前应尽量抽吸胆汁和造 影剂。若要置管，先置入导引钢丝达胆管内，退出粗针，换置引流管，拔除导丝 后妥善固定导管，末端接消毒引流瓶。【注意事项】1 .术前禁食并使用维生素10mg及哌替陡50mg肌内注射。2 .穿刺时嘱病人浅呼吸，缓慢进入肝实质。取右侧腋中线法时，注意穿刺针 与操作台面保持水平，针尖抵脊柱右侧，不要越过脊柱中线。穿刺的针道可事先 加以导向标记。3 .术后禁食Id。测血压、脉搏，卧床24h,观察有无发热、畏寒、脉搏增快。4 .观察有无腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征。5 .记录胆汁引流量及颜色、性质。如引流不畅，应检查导管有无扭曲。术后 1周起用庆大霉素4万U加生理盐水20ml经导管低压冲洗，每天1次。6 .妥善固定引流管，防止脱出、折断。第十三节经皮经肝胆道引流术【适应证】经皮经肝胆道引流术（PTCD）的适应证主要有三方面，对深度阻塞性黄疽进 行非手术减黄；对急性重症胆管炎可进行紧急胆道减压引流；对不能手术治疗的 胆管癌等引起的阻塞性黄疽可行姑息性治疗。1 .急性重症胆管炎对不能耐受急症手术的急性重症胆管炎和胆源性肝脓肿 的患者，宜先做PTCD,以降低手术死亡率。待症状缓解后，再择期手术治疗。2 .恶性肿瘤引起的阻塞性黄疽（1）永久性姑息性引流：对不能手术切除的肿瘤（如胰腺癌、胆囊癌）、肝门部 转移性肿瘤及晚期肿瘤已做过胆肠吻合术而吻合口发生狭窄等患者，可行永久 性姑息性PTCD,既可减轻患者痛苦，乂可延长患者生命。对晚期恶性胆道阻 塞的患者，如果难以达到根治性手术切除，与单纯手术胆道减压相比，PTCD可 以取得相同的临床效果，并且痛苦轻，危险性亦小。（2）术前减压引流：因阻塞性黄疽过深（血清总胆红素340pmol/L）,肝 功能受损明显时，根治性手术风险极大，手术后并发症多，病死率较高，可 行术前PTCD,待黄疽有所缓解后，再行手术治疗。此时PTCD减压时间不宜过久， 一般2周左右，以免延误手术治疗时机。3 .良性胆道狭窄对因手术创伤或严重的炎性胆管狭窄，可行PTCD ,作为 术前准备。用气囊导管做PTCD内引流，不但可以起到扩张狭窄胆管的治疗作 用，同时还可以改善肝功能和营养状态，力再次手术创造条件。4 .胆石症 长期结石阻塞和长期反复发作胆管炎等因素，可造成胆汁性肝硬 化、门静脉高压症，当黄疽深、肝功能受损严重时，尤其对有多次胆道手术史的 患者，可先采用PTCD,再择期手术治疗。5 .经皮经肝胆石摘除术经皮经肝导管粉碎胆管内结石并将其取出，是治疗 胆石症的新途径，临床上尚未广泛开展。方法是先行PTCD,在2周内逐渐扩大 引流道，使之能通人14F的导管，以便粉碎结石的器械能插入扩张的胆管内，将 其内的结石粉碎，然后取出。【禁忌证】1 .有出血倾向，经治疗不能纠正者。2 .肝内胆管有多处狭窄和阻塞，或位置高者。3 .胆管内弥漫肿瘤，或多支肝内胆管被转移性肿瘤充满者。4 .有大量腹水者。5 .缺乏PTCD的基本设施、技术条件和术后管理经验者，不宜采用PTCD,因 为此处理本身可有严重的并发症，使结果适得其反。【操作方法及程序】患者术前准备与PTC的准备相同。操作方法：PTCD操作分一步法和二步法，后者是在做诊断性PTC后换套针 再进行PTCD，而前者是不做PTC直接行PTCD。二步法在PTC检查定位后， 根据肝内胆管的解剖和位置，选择合适的胆管进行穿刺插管，但由于PTC的穿 刺针很细，有时它所刺中的胆管管径的太小、针道与胆管的角度难于适应做 PTCD,故常需另外穿刺插管。一步法（在无B超、透视引导下）盲目性较大,需要操作者技术娴熟。近年来，采用B超引导做PTCD可省去PTC步骤，为一 步法。穿刺前超声定位选择最适宜的靶胆管，穿刺针在超声引导下刺入扩张胆管, 操作简便。但此法需要有用于穿刺的超声探头，常由超声科医师检查完成，或 与外科医师共同完成。【注意事项】同 PTCO第十四节PTCD支架置放术【适应证】不能切除的癌肿，引起阻塞性黄疽的恶性肿瘤，包括胆管癌、胰头癌、壶腹 癌以及肝门区转移癌。导致胆汁淤积并且不能手术或不宜手术者，均适合做经 皮经肝胆管内支架引流术。【禁忌证】1.11严重出血倾向者。2 .肝内有多发转移癌者。3 .胆管内弥漫肿瘤，或多支肝内胆管被转移性肿瘤充满者。4 .有大量腹水并波及到穿刺置管范围者。5 .严重心肺功能不全者。6 .缺乏内支架引流术的基本设施、技术条件和术后管理经验，不宜采用内支 架引流术，因为此处理本身可有严重的并发症，使结果适得其反。【操作方法及程序】1 .患者术前准备与PTC的准备相同。2 .PTCD支架置放术的操作方法一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影（PTC）,然 后经左或右胆道分支穿剌插管，在5 F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和5 F 导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经 鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架投度，沿导丝用球囊导 管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管，将置入器沿导丝插入病 灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外悄，直至支架完全释出.支架置入 后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。两步法优点：胆汁引流后黄疽指数下降，全身症状改善。(2)PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。(3)患者出血少，痛苦轻。【注意事项】同 PTC o第十五节 经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)【适应证】1 .梗阻性黄疽，良性、恶性病变及胆管狭窄等。2 .胆系结石，特别是肝外胆管结石、蛔虫等。3 .胆管损伤和胆囊或胆管术后胆汁漏。4 .胆囊、胆管手术后症状复发，不明原因的胆绞痛者。5 .胰腺结石、慢性胰腺炎者。6 . PTC失败或禁忌者。【禁忌证】L碘过敏。2 .明显的心肺功能不全和上消化道内镜检查禁忌者。3 .急性胆管炎、急性胰腺炎。【操作方法及程序】1 .按纤维十二指肠镜检的程序，将内镜放入十二指肠降段，找到乳头开口。2 .插入造影导管，一般的规律是导管与乳头开口垂直略偏左方易插入胰管、 导管向上稍偏右易进入胆管，插管深度以0.5 cm为宜，过深导管易进入胆或 胰的单一管道。试推少量造影剂(60 %泛影葡胺)。双管显影最为满意。然后缓 慢注入适量造影剂，胆、胰管充盈显影满意后摄片。拔出内镜和造影管后，根据 需要调整位置重复摄片并了解排空情况。【注意事项】1 .注入造影剂，仅见胰管显影并以显示胰管力目的，可缓慢、低压、少量注 入造影剂，否则胰管高压易并发胰腺炎。若以显示胆管为主，则应调整导管位置， 少量注入造影剂胆管显影后再注入足量造影剂。2 .适当应用抗生素，预防胆管感染。3 .造影后严密观察24h,如发生并发症应及时处理。第十六