广东省中医专长医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表.docx

广4境中医（专长）医师强Q、 MMQ、多机构备室申潴审核表医 师 姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：*年*月*曰广东省中医药局制（2022年）填表说明1 .本表供取得中医（专长）医师资格证书后申请中医（专长）医师 执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 . 一律用钢邕或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业类别为中医。5 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。6 .“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。7 .申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写 表3。8 .业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目 由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围 的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸 附上。9 . “执业范围”内容填写要求：必须与中医（专长）医师资格 证书上注明的专业范围一致。10 .申请变更执业类别的，须将省级卫生健康中医药行政部门颁 发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注 册主管部门方可另行注册。11 .取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健 康中医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识 等知识的培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训 情况。12 .在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报 告，以确认身体胜任工作。13 .如填写内容较多，可另加附页。1 .申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓 名性别民 族出生日期健康状况身份证号手机号码毕业学校学历家庭地址及邮编何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分其他要说 明的问题个人工 作经历时间单位技术职务证明人学习途径自学口家传口跟师口自创口2.中医（专长）医师执业注册（仅供取得中医（专长）医师资格证书后申请执业 注册者填写）中医（专长）医师 资格证书编码获得中医（专长） 医师资格的时间中医药技术方法治疗病证范围申请执业 机构地址申请执业机构所 在区划执业机构 邮政编码执业机构 电话申请执业类别中医申请执业 机构名称及 登记号本人意见申请人签字：年月 日医疗机构聘用：与拟执业机构签订的聘用（劳动） 合同复印件（根据个人具体情况，二者自选其一，另附）自办中医诊所：承诺书（拟办理中 医诊所备案）县级卫生健康中 医药主管部门组 织或委托的培训 机构意见（包括培训时间及培训情 况）印章负责人：年 月 日执业机构 意见类别：中医专业：中医药技术方法：治疗病证范围：拟聘用科目：印章负责人：年 月 日拟执业所在卫生 健康中医药管理 部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：中医药技术方法：治疗病证范围：聘用的科目：印章负责人：年 月 日备注3.中医（专长）医师变更、多机构备案仅申请变更 注册时填写拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年 月 日原执业类别中医原执业范围原执业机构名称1机构登 记号单位 电话邮政编码地址原执业机构名称2 （表格不彰的可加行填写）机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业类别中医拟执业范围拟执业机构名称1机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业机构领尔2 （表楙不够的可加行填写机构登 记号单位 电话邮政编码地址拟执业所在卫 生健康中医药 管理部门审批 意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：中医药技术方法：治疗病证范围：聘用的科目：（印章）年 月日广东省中医（专长）医师注销注册申请表单位名称姓名中医（专长）医师 资格证书编号中医（专长）医师 执业证书编号执业类别中医执业范围注销注册原因申请人签名： 年 月 日单位意见经办人：公章年 月 日上级主管部门意见经办人：公章年 月 日卫生行政 部门意见经办人：公 章年 月 日备注广东省中医（专长）医师注册备案申请表单位名称姓名性别中医（专长）医师资格证书编号中医（专长）医师执业证书编号执业类别因中医执业范围注册备案原因中医（专长）医师 注册单位审批意见公章负责人：年 月 日上级主管 部门审批意见公章负责人：年 月 日卫生行政 部门审批意见公章负责人：年 月 日注册备案原因 相应证明备注（证书是否收回）广东省中医（专长）医师拟办理中医诊所备案承诺书本人：, 口男口女，于 年月日取得广东省中医（专长）医师资格证书，现依据中医医术确有专 长人员医师资格考核注册管理暂行办法（国家卫生计生委令第 15号）的规定，申请中医（专长）医师执业注册。现拟自办中医 诊所，申请按以下中医诊所名称进行中医诊所备案（中医诊所名 称：,地址：）o本人保证在办理中医诊所备案手续完成后1个月内，进行中 医（专长）医师执业注册，中医药技术方法和治疗病证范围与中 医（专长）医师资格证书一致。本人承诺在未取得中医（专 长）医师执业证书之前，不违法从事医疗活动。申请人（签字）：年月日