胸外科肺切除术技术操作规范.docx

胸外科肺切除术技术操作规范肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管 的处理。因为：肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著; 近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；肺 血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此， 要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一 般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做 扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一 并切除。总的原则要求：病变要彻底切除。要尽可能保留更多的健康肺组 织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1 .肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉搂。2 .肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3 .肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4 .肺真菌病，如肺隐球菌病。5 .肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6 .巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7 .肺良性肿瘤,如错构瘤、炎性假瘤。8 .肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1 .重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。2 .恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3 .伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1 .肺切除术的基本操作(1)体位及切口 ：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术 常用的切口介绍如下。用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予 以缝合。C.向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶。 切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。左肺下叶切除术开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解 剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉 稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在 舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉23支，分别结扎、切断。注意保护舌叶 动脉。b.切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜， 解剖、游离和处理下肺静脉。C.最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。（3）肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切 除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺 点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切 除术。因此，年轻的胸外科医生应慎重选择。目前"常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。 背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙 述。a.在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段 动脉，结扎、切断。b.将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露5肺静脉，其最 上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c.在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以直角钳夹住，请 麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加 压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段 即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证 明无误后，将背段支气管切断、缝合。d.提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背 段与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移 出下叶背段。舌段切除术a.在斜裂内剪开叶间胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断。b.在肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断。舌段支气管位于舌段动脉的后下方,将其游离、钳夹,胀肺证明无误后切断、 缝合。牵拉舌段支气管的远端，辨认舌段与尖后、前段之间的界面，用切割缝合 器将两者分离，移出左肺上叶的舌段。(4)肺楔形及局部切除术：单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制， 使得肺楔形切除术有代替肺段切除术的趋势。肺楔形切除木方法简单，不需要 解剖血管和支气管。肺局部切除主荽用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。肺楔形切除术a.肺楔形切除即切除包括病变在内的成三力形肺组织。探查确定病变部位后, 在病变的两侧2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部 相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳的近侧，贯穿全层肺组织做褥式 间断缝合。b.另一种方法是采用缝合器行形或“V”形切除，形切除可保证病变的近侧 缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切 除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光切除，肺断面一般不出血、不漏气。(5)支气管袖式肺叶切除术：支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是 将有病变的支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织。支气管袖式肺叶切除术是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支 气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支 气管袖式肺叶切除术，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常做的是右上肺 袖式肺叶切除术。在为肺癌病人行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺 动脉干，则可能要同时行血管成形术。也同样由于解剖上的原因，临床上最常 做的是左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数病人，特别是行右肺上、中叶及 右肺动脉双袖式切除者，为避免支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉 切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术。右肺上叶袖式切除术a.左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。b.按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之 间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支 气管,用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离,使其远离右中间干支气管， 在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶。c.肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病 理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆崎，远端 可能要切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支 气管的端端吻合。d.用3-0无创可吸收缝线行间断缝合。先缝合显露较差的一侧，始于软骨 环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内出来， 从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距（34mm）比中间干端针距（2cm） 大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕，恢复通气，向胸膝内灌注生理盐 水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合口用附近的胸膜或奇静脉包埋。左肺上叶支气管、血管成形术a.右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。b.分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各 动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。c.然后游离受侵肺动脉干的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端, 向远心端肺动脉内注入肝素溶液（100mg/200ml） 20s40ml后，阻断下肺静脉， 以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉干远端不用阻断。d.常规处理左上肺静脉后，着手行支气管成形术。解剖左主支气管及左上 肺远端的支气管（中间干支气管），根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切 断左主支气管和中间干支气管。由于左中间干支气管很短，因此切断时一定注 意不要伤及下叶背段支气管。e.左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行 左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断23对 肋间动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显解左主支气管及 顺利地进行支气管吻合，但极少数病人切断肋间动脉可引起脊髓缺血、瘫痪，要 警惕。f.最后行肺动脉端端吻合。 后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及 估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤 较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功 能差的老年病人不利。 前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上 叶或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对 健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。 腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适 应周围小病变的局部切除及异物摘除术。 胸骨正中切口：主要适用于双侧肺转移瘤的切除。（2）胸膜粘连的处理：切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺 与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置 开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm,再放入开胸器，撑开肋骨 显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指或纱布团钝性分离即可。 对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电 刀，边切边凝处理。 索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大 条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。胧脏瘢痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法 无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜 外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏 松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方 法有时容易，有时却极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止 血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方 法。粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。一部分术后出现血胸的原 因是由于粘连处止血不够彻底所致。分离粘连时应做到完全游离肺叶周围，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。（3）开胸探查：在充分游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做仔细的 探查，确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质，并判断能否切除以及手术 的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除。 有时须打开心包，证明仍无法切除时，才放弃手术。（4）肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘连、病变外侵或 先天发育不全,肺裂常常不全,一个叶的部分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。 在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开 即可。如果为融合的肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血 管及支气管，然后提起支气管的远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷 切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切 割缝合器处理就很容易了。（5）肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下 叶或中叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再 处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞 在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用 力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游离，然后再通过直角 钳，这样出较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在1cm以上。肺血管切 断可采用以下3种方法。用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎， 然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管 前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足 够长度的病人。如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切 断，两端均予连续缝合。机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳 夹，中间切断。优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血， 特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残 端没有血液泯流,不会形成血栓，减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。（6）支气管的处理：肺血管结扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管 游离不宜太光滑、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于 支气管壁前后，可先将其结孔、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管 切断平面应选择在距分又0 . 5 cm处，避免残端过长形成盲袋而导致感染。闭 合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。间断缝合法：为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住， 麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护 周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断、开放缝合方式或边切边 缝的方式。进针处距切缘0.4 cm,针距约0.2cm开放式缝合一般先在断端中 点缝合1针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用 力要适当，防止过紧使缝线切人支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在 缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔。支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。 在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气 管组织及闭合支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特 别适用于全肺切除术。金属钉（铝钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气 管残端屡。肺癌手，术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支 气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯 穿结扎。有时须补加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有 漏气，应补缝一针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常 规应用纤维蛋白胶，以预防支气管残端疹。最后，支气管残端用附近的组织，如 胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放 疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。（7）关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移 位、胸壁下陷以及胸液机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因 此，肺切除术后的残腔一般不成问题。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松 解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺 切除后，安装一根闭式引流管，肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用 生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，合拢 肋骨，逐层缝合胸壁。2 .手术步骤(1)全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此 应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和(或)血 管成形的办法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的 情况下的最后一个选择。左全肺切除术a.右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探查以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门， 还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽量避免损伤膈神经。肺癌 病人，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累， 解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除 术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支 气管分靖处广泛受侵，难以进行支气管成形术。c.一旦确定施行左全肺切除术，就可以开始解剖和游离肺门结构、主动脉 弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜, 并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺 门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方 法解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分 别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游 离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d.将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。 如果心包已经切开，左下肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵 引线。e.肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支 气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意 尽量游离左主支气管至隆崎水平。f.肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般 是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情 况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的 方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。g.左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以 缝合，以防止术后支气管胸膜疼和心脏疝的发生。右全肺切除术a.右侧卧位，右后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b.先探查以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左 全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。对于肺癌病人来说，出现以下情况时 才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶; 肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能良好；年龄一般不超过65岁。c.当决定做右全肺切除术后，就可以开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为 右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇 静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松 组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向肺动脉的近端解剖和游离，直 至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根 牵引线。d.解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。e.将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。£在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺 动脉和肺静脉的解剖和游离。g.肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。 切开隆靖下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管，有时 须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。h.逐个肺血管和右主支气管处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但可 以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。I.支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。 若心包已经切开，则应重新缝合。（2）肺叶切除术右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比任何一个其他肺叶都复杂，其肺 动脉分支变异较多。大约8 0%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。 因此，施行右肺上叶切除颇费时，并须多加小心。a.开胸后，在奇静脉下方、腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方、膈 神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵 隔胸膜切口至右中间干支气管水平，用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支 气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1组 淋巴结，这组淋巴结的下缘恰恰就与右肺动脉的上缘相邻。推开肺动脉表面的 疏松组织，即可显露右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来， 在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若 血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长 度，右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切 断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便。b.90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。c.如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先 解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶间肺动脉干，并寻找回升支动 脉。比较安全的途径是以解剖肺门后方开始，即切断迷走神经至右肺上叶的分支， 结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管的下缘。上叶支气管与 中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管的下缘即可清楚 显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为 这样很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面，接着手指钝 性分离，直至其下缘。上叶支气管完会游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合 法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖 出叶间动脉干及后段回升支动脉.将回升支动脉游离、结扎、切断。偶尔，在 此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切 断。d.分开上叶后段与下叶背段的斜裂，右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以 分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支。右上肺静脉与 动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切 断，完成右肺上叶切除术。e.切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转， 将中叶固定在下叶上。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征二由 于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶 切除术并不都很容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗 支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时， 中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气 管的远端一一中间干支气管一次处理。a.开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂.在右肺中叶后缘与斜裂交界处 向深处解剖，寻找叶间肺动脉干,此时常可遇到淋巴结。中叶动脉为1支或2支, 偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、 结扎、切断。b.将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是 上肺静脉的最下一个分支。c.结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离中叶支气管。切断中 叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住。牵拉支气管钳，在看清 中叶与上叶的分界线后，钝性和锐性分离或用切割缝合器，将中叶与上叶分开， 完成中叶切除术。d.缝合儿针将右肺上叶的糙面与下叶对合，以缩短术后漏气的时间。右肺下叶切除术a.开胸后，将右肺上叶和中叶向前、下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水 平裂交界处切开胸膜，解剖和游离叶间肺动脉干。中叶动脉从叶间动脉干前内 侧面发出，应妥善保护，与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面 发出，有时为2支。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉，该动 脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的24个分支，分别结扎和切断。之 后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。b.将右肺下叶向前、向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有 1枚淋巴结。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的 疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间 解剖，将两者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全暴露出来。扩大下 肺静脉与下叶支气管之间的空隙，处理下肺静脉。下肺静脉心包外部分甚短，若 用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离它的背段和基底段2个静脉分支，在分 支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。c.最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。钳夹下叶支气管。让麻醉师加压通 气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，处理下叶支气管，完成 右肺下叶切除术。左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其 分支3s8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端 的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损 伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除 术应先解剖和游离左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个 分支，以防意外。细节如下。a.开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下 叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉 向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背 段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段 动脉分别结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖 段和前段动脉，分别结扎和切断。b.向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖 和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织, 在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3 4个分 支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见，