中华国际医学交流基金会类风湿关节炎专项基金探索／重点项目申请书.docx

编号：口口口口中华国际医学交流基金会类风湿关节炎专项基金（探索/重点）项目申请书项目名称： 申请医院： 临床学科： 项目负责人： 申请金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电子信箱： 申请日期：申请医院（公章）中华国际医学交流基金会类风湿关节炎专项基金管委会二。一八年十二月五、项目进度安排1、项目进度总体安排:2、项目进度阶段安排:六、申请经费预算项目经费总预算：万元其中：申请本经费：万元单位配套经费：万元其他经费：万元项目支出详细预算：支出科目金额（万元）计算根据及理由经费来源设备费材料费资料费统计费研究费劳务费其它合计金额以人民币计七、项目负责人承诺我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本项目组成员将 严格遵守国家有关法律、法规，遵守中华医学会临床医学科研专项资 金管理有关规定，切实保证按计划开展工作，按时报送有关材料，接 受检查与监督。项目负责人（签章）年 月 日八、项目申请单位意见单位公章单位公章科主任签字九、附件目录1、申请书所用英文缩写一览表（包括英文全名及汉译名，如不能注明准确汉译名，可 以忽略，但必须准确注明英文名。）2、参考文献3、查新咨询报告书（由卫生部确定的查新咨询单位进行查新）4、项目单位信息表（一定详细填写，否则影响汇款。木页请用彩色打卬纸，便于查找。）单位帐号开户名开户银行所在省市填写说明1、 请填写本申请书“一、项目组人员情况”至“十、附件目录。2、 如为多中心项目，“申请医院”填写负责牵头医院；“项目负责 人”填写项目总负责人。3、 填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出 足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府 文件、院内科内报告等目录。4、 所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字 型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册， 一式三份，电子版一份。一、项目组人员情况1、项目负责人简况已承担的科研项目数姓名性别出生年月专业专长学位职称研究生导师否施导/博士工作单位及职务详细通讯地址邮编手机号码家庭电话单位电话传真号码电子信箱国家级部级省级国际合作企业合作其他已获奖的科研成果数国家级部级省级其 他发表论文情况国际重要杂志篇数（列5篇以内）国内核心期刊篇数（列5篇以内）是否得到过类风湿关节炎专项资金的支持（项目编号、项目名称、拨款金额）2、项目组核心人员情况简表姓名年龄专业职称项目中 分工单位联系电话签名项目负责人项 目 核 心 成 员3、分中心单位及负责人情况（单中心项目不填）分中心负责人职称分中心单位联系电话1234567891011121314151617181920二、项目简介三、立项依据L本项目与国内外同类研究比较有何先进之处:2、采用的方法、技术路线:3、现有工作基础和条件四、项目预期目标1、项目解决的关键问题以及预期达到的水平（国际领先、国际先进、国内领先）:2、社会效益（社会需求量及其依据、对提高医疗质量，提升诊治水平有何积极 意义）：3、经济效益: