检验科指控标准【最新】.pdf

检验、放免专业质量安全管理与持续改进评价标准项 目分值扣分基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改缺陷内容1、科主任不了解全面质量管理得分标准1内容或不清楚科室质量管理重进方案”内容要求，建立科室质量管点，对质量存在问题的改进缺乏理小组及制度，定期进行质量评价，计划性体现全面质量管理与持续改进。应有2、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未开展有0.5适宜的实验室信息系统（LIS）进行检0.54验数据管理。效质量管理活动4、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改15、缺完善的实验室信息系统12、每月召咛次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质4量管理，有记录1、未按规定召开科室质量与安全工作会议2、缺改进工作措施及督办记录3、未体现全面、全过程质量管211一理3、制定全员培训计划，全员参加质质量管1、缺全员培训计划2、员工对质量管理要求不熟悉1量管理与持续改进的全过程。员工知2晓质控要求、质控程序及方法1理(20)4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准入管理，有制1、无人员知识更新继续教育内容2、无开展特殊检验项目和新技22度，有相关培训内容和操作规程，有术新业务准入管理制定3、无开展特殊检验项目的工作本科工作统计数据资料。2培训和操作规程4、无开展新技术、新业务的工作培训和操作规程5、缺本科工作统计数据资料2102项 目分值扣分基本要求1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室缺陷内容1、不能提供 24 小时急诊服务2、不能满足临床工作需要3、开展的检验项目未经批准、准入程序得分标准12应有验收、准入程序。工作人员有上2岗资格证明文件，应建立实验室项目2临床应用指南或手册，TE 期更新，对4、开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序A C本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托2125、缺实验项目应有指南或手册6、缺未开展检验项目的完善的外送运行机制1合同或协议。有检查服务项目清单，1能够提供 24 小时急诊服务，能够满足临床工作需要7、工作人员存在无证上岗情况，每发现 1 人次扣 0.5 分12、科室布局与流程合理，符合医院 感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做1、科室布局与流程不符合医院感染控制要求2、缺医院感染控制制度3、缺废弃物处理程序4、未落实医院感染控制制度5、未落实废弃物处理程序21Q到“一人、一针、一管、一带”，实验O室废弃物、尖锐器具的处理应符合医一122.、工1 F-Pm规氾(50)院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确3、开展室内质控工作，有室内质控1、缺室间质评记录2、缺室内质控失控处理程序3、缺对 EQA 回报不及格结果2失控处理程序，参加卫生部或省市临2床检验中心组织的室间质评，有记录，有 EQA 回报不及格结果的处理程序。检测方法、仪器操作有 SOP 文件，本2.5的处理程序4、缺实施室内质控记录5、缺实施室间质评记录6、缺实施室内质控失控处理记1.5A C专业组人员均知晓并执行1.5151.5录7、缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录8、检测方法、仪器操作未执行1.52.5SOP 文件规定4、有设备与仪器的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备1、缺设备与仪器的国家许可证明文件资料2、缺设备操作规程3、缺设备定期校准和保养记录4、缺主要检验设备（10 万元及12（10 万元及以上）相关资料。及时淘27汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记1录资料。应有二级以上生物安全柜的以上）相关资料5、缺及时淘汰经鉴定不合格的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）1设备与试剂的记录资料项 目分值扣分基本要求5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。缺陷内容1、未对检查结果报告实行归口管理2、缺报告管理与签发制度和复得分标准22.、工作规范(50)核制度3、缺科室技术人员下临床科室2o应定期（半年）或不定期向临床医师8提供抗生素药敏种类，应有报告时限征求息见的记录资料。4、缺服务承诺或未落实相应措2的明文规定、公示承诺。平诊检验结施果日报时间：生化、临检免疫 48 小时24 小时，1、有防止意外事故的应急预案并进1、缺应急预案或员工对预行演练及掌握，消防设备配置合理，案、条例内容不了解标志醒目，有紧急通道。对危险、剧2、缺科室组织学习应急预12毒化学品等应有专人、定位、定量管案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位理，并有专业管理领导小组及管理办法。医护人员熟悉医疗事故处理条3、未制定“差错及事故报告处1例内容要求，落实“科室防范医疗理制度”4、医护人员不了解医疗差错及纠纷及事故发生的重点措施”，建立安1全制度及安全操作规程，有专兼人员事故后报告处理程序5、未建立差错及事故登记本6、差错及事故未及时报告医务12进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故报告处理制度”，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事1.5三、1医处，每漏报 1 次扣 0.5 分7、未登记、讨论发生的差错或疗故要立即报告医务处，并登记、讨论。2安全事故8、缺危险、剧毒化学品的管理1(30)办法9、危险、剧毒化学品保管使用不力1、贝工对异甬医疗信息鬲刀、1.542、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性1报告制度”不了解2、异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣 0.5 分3、缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度4、不能及时提供检查结果111项 目分值基本要求3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者A扣分缺陷内容1、对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分2、未落实告知程序，每例次扣得分标准1知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容140.5 分3、科室未列出告知项目目录14、未维护和尊重患者的权益二、医疗安全(30)14、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项6目，急诊检验结果回报时间：临检30 分钟，生化 60 分钟1、缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要2、急诊报告时间延长3、急诊检验人员未经过资格认222证5、科室工作人员要严守工作岗位，n有事外出要告知值班人员去向。有明1、缺人员紧急替代制度2、替代人员不能及时到位或通124确的“人员紧急替代制度”并保证联讯工具不畅通3、工作人员出现脱岗系通讯工具畅通，以使出现各种突发1事件时相关人员能按时到位输血质量安全管理与持续改进评价标准项 目分值扣分基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工缺陷内容1、科主任不了解全面质量管理标准2.5得分作，落实“医疗质量管理与持续改 进方案”内容或不清楚科室质量管理重 点，对内容要求，建立科室质量管 理小组及制度，质量存在问题的改进缺乏 计划性体现全面质量管理与 持续改进。输血质量考核指标纳入临 床科室监控范围102、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未开展有效质量管理活动4、可是质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无 改322.5一2、每月召咛次科室质量与安全工作会4记录1、未按规定召开科室质量与安1.52、缺改进工作措施及督办记录理1质 量管理(20)议，内容要体现全面、全过程质 量管理，有全工作会议3、未体现全面、全过程质量管1.5113、制定全员培训计划，全员参加质 量管 1、缺全员培训计划理与持续改进的全过程。32、员工对输血质量管理要求不熟 悉3、医师对输血适应证不掌握或存 在违规行为14、制定专业人员的继续教育计划，做到1、无专业人员的知识更新继续1.5知识不断更新。有本科工作统计 数据资料。教育内容32、缺本科工作统计数据资料1.5项 目分值扣分基本要求1、员工熟悉献血法、卫生部医缺陷内容1、员工不熟悉献血法、标准3得分疗机构临床管理办法、临床输血技 术规采 供血机构和血液管理办法等法范、采供血机构和血液管理办 法，医规院有临床用血的管理制度与规 范，有保证落11实措施，并落实到位2、未落实献血法、采供 血机构和血液管理办法等法规3、缺临床用血的管理制度与 规范4、未落实临床用血的管理制度与规范32322、有医院输血管理组织及工作制 度，有技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作 规程文件。71、缺输血管理组织及工作制 度2、缺输血管理组织开展工作 记录3、缺技术操作规程32.、工作规范(55)183、有临床输血用血报批手续，有输血核对制度，有临床输血适应证的规 定，有开展成分输血的记录，并落实 到位。1、缺临床输血用血报批手续2、未落实临床输血用血报批 手续或输血审批流程不规范3、输血前检验项目不齐全4、缺临床输血适应证的规定5、未落实临床输血适应证的 规定或缺定期对临床输血适应 证进行的记录6、缺开展成分输血的记录或 成分输血比例不达标3333334、有输血不良反应管理规程，有输血反应及输血感染疾病的报告程序和 处理预案，并落实到位1、缺输血不良反应管理规程2、未落实输血不良反应管理 规程3、缺输血反应及输血感染疾 病33211的报告程序和处理预案4、未落实输血反应及输血感 染疾病的报告程序和处理预案3项目分值扣分缺陷内容1、缺临床提供的服务项目目录2、不具备为临床提供24 小时得分基本要求5、有为临床提供的服务项目目录，具备为临床提供 24 小时供血和成分输标准24.、工作规血服务的能力。有明确的急诊用血输8血的规定和程序供血和成分输血服务的能力3、缺急诊用血输血的规定和程2范(55)序1、员工熟悉医疗事故处理条例内容要求，制定发生输血反应的紧急处理预案，确保输血安全1、员工对医疗事故处理条例内容不了解2、缺科室组织学习医疗事故处理条例计划及记录3、缺输血反应的紧急处理预案11414、未落实输血反应的紧急处理预案12、有临床发生输血不良反应与输血感染的紧急处理及再核对程序，一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。1、贝工对异甬医疗信息鬲刀、报告制定”不了解2、异常信息发生后科室难以处22对工作中发生的异常信息要及时请示6报告，增加工作的危机感和机敏性。三、医疗 安全置时未及时上报，每漏报0.5 分1 次扣23、缺输血反应或输血感染的紧 急处理及再核对程序3、有规范的患者签署输血知情问意(25)书的程序，履行各项告知程序，落实1、对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分2、未落实告知程序，每例次扣0.5 分3、未维护和尊重患者的权益或患者对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解2告知义务，充分尊重患者权益。2624、科室工作人员要严守工作岗位，1、未坚守岗位，出现空岗2、有事外出未告知值班人员去24有事外出要告知值班人员去向2向5、有明确的“人员紧急替代制度”，1、缺人员紧急替代制度2、替代人员不明确3、联系通讯工具不畅通25并保证联系通讯工具畅通，以使出现1各种突发事件时相关人员能按时到位2病理专业质量安全管理与持续改进评价标准项 目分值扣分基本要求1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管缺陷内容1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的该机缺乏得分标准2理小组及制度，制定科室质量控制标计化性准，定期进行质量评价，体现全面质2、缺科室质量管理小组及制度3、科室质量管理小组未按18量管理与持续改进。存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。应有完善的病理管理信息系统。1PDCA 循环开展有效质量管理活动4、可是质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改25、缺完善的病理管理信息系统22、每月召咛次科室质量与安全工1、未按规定召开科室质量与安2作会议，内容要体现全面、全过程质全工作会议2、未按规定召开与临床科室的联席工作会议一量管理，每半年召次与临床科室6的联席工作会议，有记录1.5质量管理(25)3、缺改进工作措施及督办记录4、未体现全面、全过程质量管理1、缺全员培训计划2、员工对输血质量管理要求不熟悉3、员工对质量监控指标不熟悉1.513、制定全员培训计划，全员参加质量管理与持续改进的全过程。员工知4晓科室质量监控指标1124、制定专业人员的继续教育计划，1、无专业人员的知识更新继续2做到知识不断更新。有相关培训内容、教育内容2、无关培训内容、讨论记录和讨论记录和操作规程，能开展细胞学1检查等技术项目。有本科工作统计数操作规程3、不能开展细胞学检查等技术据资料，27项目4、缺本科工作统计数据资料2项 目分值扣分基本要求1、有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分缺陷内容1、缺病理诊断服务项目目录2、尚未开展项目完善的外送运得分标准31项目应用规范的外送运行机制，并签行机制3、不满足临床工作需要4、不能够为其他医院提供技术10订有保障合同或协议及委托合同或协3议，能够满足临床工作需要。为其他3医院提供技术支持支持2、科室布局与流程安全、合理。空间、温度、通风合理适宜，有害气体的排放达到坏境许可要求。有医院感1、科室布局与流程不符合医院感染控制要求2、缺医院感染控制制度3、缺废弃物处理程序4、未落实医院感染控制制度或不符合卫生部医院感染规范第/、十条、/、十二条规 7E21染控制制度，有废弃物处理程序，符1合卫生部医院感染规范第六十条、六十三条规定及医院感染控制要求102.、5、未落实废弃物处理程序6、有害气体的排放达不到环境2工作1许可要求7、环境空间、温度、通风不合规范1理3、能够开展病理解剖、手术标本的 病理检查、快速标本的病理诊断，有(55)1、缺开展病理解剖、手术标本的病理检查、快速标本的病理诊3相应的工作制度或规范。对全部手术断的工作制度或规范，每项扣分1标本都要进行病理组织诊断，对肿瘤手术标本都要进行快速吧病理诊断。2、未落实病理解剖、手术标本3有病理诊断标本保存的制度和管理体的病理检查、快速标本的病理诊断的工作制度或规范，每项未落实扣 1 分3、未建立病理诊断标本保存的制度和管理体系4、未落实建立病理诊断标本保系，建立以往病例的检索系统。病理15组织切片质量与病理报告质量达到规定要求22存的制度5、未建立以往病例的检索系统16、病例的检索系统不实用17、病理组织切片质量与病理报3告质量达不到规定要求项 目分值扣分基本要求4、设施、设备、机器能够完成全部 病具备为其他医院提供技术服 务的能力。有设备操作规程，设备与 试剂有专人管理和保缺陷内容1、缺设备与试剂的国家许可证标准2得分理诊断项目，在满足临床工作需要 的同时，明文件资料2、缺设备操作规程3、员工对设施、设备操作规程118管，定期进行保 养，有相关记录。对经鉴定不熟悉，每人次扣 0.5 分不合格淘 汰的设备与试剂有记录资料4、缺设备定期保养记录5、设施、设备、机器不能够满足临床工作需要6、缺及时淘汰经鉴定不合格的11.51、缺病理报告管理与签发、复1.52、缺为患者提供病理报告的咨询服务或病理切片会诊的制度3、未洛头病理报告管理与签发、复核制度1.5212.、工作规范(55)5、有病理报告管理与签发、复核制度。病理报告人资质合格，有为患者 提供病设备与试剂有记录资料理报告的咨询服务或病理切片 会诊的制度，核制度病理人员要主动下临床 科室征求意见，有记录资料。病理组 织诊断报告 5 天，术中快速病理诊断 报告及时完成124、未落实为患者提供病理报告的咨询服务或病理切片会诊的制 度5、缺科室技术人员下临床科室征求息见的记录资料6 病理组织诊断报告时间超过 规定期限7、术中快速病理诊断报告未能 及时完成1.51.52.51、有防止意外事故的应急预案并进 行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。医护人员熟 悉医疗事故1、缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解2、缺科室组织学习应急预制度、措施不到位3、未制定“差错及事故报告处4、医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序5、未建立差错及事故登记本6、差错或事故后未及时报告医务处，没漏报 1 次扣 0.5 分7、未登记、讨论发生的差错或事故11处理条例内容要求，落实“科室防范医疗案、条例计划及记录，或安 全纠纷及事故发生 的重点措施”。制定科室三、医疗安全(25)8“差错及事故 报告处理制度”，建立差错及1事故登记 本，对发生的差错及事故要立即报理制度”告 医务处，并登记、讨论1121项 目分值扣分基本要求2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危急缺陷内容1、贝工对异甬医疗信息鬲刀、得分标准1报告制度”不了解2、异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，没漏报1次扣 0.5 分3感和机敏性2三、医疗安3、履行有关告知程序，落实操作告1、对告知内容不了解，每人次2知义务，充分尊重患者权益，需患者6扣 0.5 分2、未落实告知程序，每例次扣0.5 分3、未维护和尊重患者的权益知情同意的诊断、操作项目，2全(25)24、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。并保1、人员不能及时到位或通讯工具不畅通2、工作人员出现脱岗13证联系通讯工具畅通2