【病历】肺部感染-首.docx

患者XXX,男性，76岁，流沙镇人，因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。（一）、病例特点：1、老年男性患者，急性起病。2、患有“慢支肺气肿、肺心病”病史10余年。3、患者于1周前因不慎着凉后出现咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴胸闷气促，伴头晕 乏力，伴纳差心悸，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“肺 部感染”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，精神疲， 胃纳睡眠差，大小便正常。4、体查：T： 36. 5 P： 102 次/分 R： 22 次/分 BP： 139/82 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，呼吸稍促。颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸 音减弱，可闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无 压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。四肢肌力肌张力正常。5、辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺型P波。（二）、诊断及鉴别诊断：1 .初步诊断：肺部感染慢支肺气肿肺心病2 .诊断依据:老年男性患者，急性起病。因“咳嗽咳痰气促1周”收入我科。患有“慢支肺 气肿、肺心病”病史10余年。BP： 139/82 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼 吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心电图示：窦性心动过速，肺型P波。3 .鉴别诊断：肺结核可有咳血咳痰午后潮热盗汗消瘦等症状，查胸片等可加以鉴别。（三）、诊疗计划：1 .完善相关检查，如血常规，胸片等。2 .消炎、化痰、解痉、止咳。3 .维持水电解质酸碱平衡。陈奕彬患者诉间有咳嗽咳痰，为少许黄白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血， 一般情况良好。查体：BP： 130/70 mmHg呼吸稍促，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱， 可闻及干湿性啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。血常规示： WBC 8.2X109/L, HB 148g/L, PLT 224X 109/Lo BNP33. 3pg/mlo 肌钙蛋白示：阴性。急诊生化 示:K4. 37mmol/L, GLU7. 18mmol/L, KET （-）。血凝常规示：未见异常。胸片示：慢支、肺气 肿伴双侧胸闷增厚、粘连。主动脉粥样硬化。结合患者病史，查体及辅助检查结果，同意目前 诊断，治疗方案基本同前，加强巡视。陈奕彬2015-3-27陈德俊副主任医师查房记录患者诉间有咳嗽咳痰，为少许白色粘痰，伴轻度胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一 般情况良好。查体：BP： 145/71 mmHg呼吸平顺，颈静脉无充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱， 可闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。心脏彩超示： 主动脉增宽，主动脉关闭不全（轻度），左心室收缩功能正常，舒张功能减低（I级）。颈动 脉B超示：右侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。尿常规示未见异常。陈德俊副主任医师查房后示： 患者诊断明确，治疗方案基本同前，加强巡视。陈奕彬 2015-3-30患者无诉咳嗽咳痰，无胸闷气促，无发热畏寒，无胸痛咯血，一般情况良好。病情好转， 要求出院，给予办理手续，嘱不适随诊。陈奕彬