内科医师规范化培训临床问诊检查操作-头部检查评分标准.docx

头部检查评分标准项B （分）具体内容和评分标准满分 （分）得分 （分）备注准备（5）着装整洁、戴口罩帽子、准备检查用具1介绍自己及将要进行的检查，取得合作2协助患者取坐位或者仰卧位，正确暴露检查部位1站在患者右侧1头部 检查 （9）头发颜色、疏密度、脱发（每项1分）3头皮头皮屑、头癣、疳、外伤、血肿、瘢痕（每项0.5分）3头颅大小、形态、运动、压痛、异常隆起（每项0.6）3眼(33)眼睑睑内翻、沙眼、上睑下垂、闭合障碍、水肿2泪囊有无阻塞1结膜睑结膜、穹窿部结膜、球结膜2上睑结膜（6分）右手检查受检者左眼，左手检查右眼1用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，向前下方牵拉（1分）， 同时嘱患者向下看（1分）2示指向下压迫险板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开2检在后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑恢且 正常1眼球（9分）有无突出、下陷1眼球运动（5 分）用棉签或手指置于眼前3040cm处1按左-*左上一左下，右-*右上右下6个方向的顺序进行 （顺序错误无分4眼球 震颤 （3分）嘱被检查者头部不动1眼球随医师手指所示方向垂直（1分）、水平（1分）运动数 次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动2角膜角膜云翳，白斑，溃疡，角膜软化、老年环1巩膜黄疸，与色素成分增多鉴别1虹膜纹理模糊，裂孔1瞳孔（10 分）形状、大小、位置、双侧是否等圆等大2直接对光 反射手电筒照射瞳孔并观察同侧瞳孔反应1判断是否正常：光照后瞳孔缩小，移开光源后瞳孔复原1间接对光 反射光线照射一眼时，用手挡住光线，观察对侧瞳孔1判断是否正常1集合反射嘱患者注视1m外的目标，然后将目标逐渐移近眼球 510 cm1判断结果：正常双眼内聚，瞳孔缩小1近反射：以上双眼内聚，瞳孔缩小和品状体的调节三者称近反射1耳 (10)外耳耳郭（外形，大小，位置和对称性）、外耳道（皮肤，有无溢液）3中耳鼓膜是否穿孔、溢脓3乳突皮肤是否红肿，是否有压痛、孩管或瘢痕4续表项目（分）具体内容和评分标准满分 （分）得分 （分）备注鼻(20)外形鼻的皮肤颜色和外形（色素沉着、酒糟鼻、鞍鼻）2鼻翼扇动1鼻中隔居中、轻度偏曲、明显偏曲1鼻出血双侧、单侧1鼻黏膜充血、肿胀、萎缩，有无分泌物2分泌物清稀无色、黏稠发黄或发绿1鼻卖（12 分）上颌窦方法一双手固定患者的两侧耳后（2分）4二种均可拇指分置于左右微部向后按压（2分）方法二也可以用右手中指指腹叩击额部，询问有无叩击痛 （4分）额窦方法一一手扶持患者枕部（2分）4三种 方法 均可另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压， 询问有无疼痛（2分）方法二或以两手固定头部（2分）双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有 无压痛（2分）方法三用中指叩击该区，询问有无叩击痛（4分）筛 窦双手固定患者两恻耳后1双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间2向后方按压1口(10)口唇颜色、口角、溃疡、疱疹2口腔黏膜颜色、溃疡、出血点、瘀斑2牙齿酒齿、残根、缺牙、义齿等2牙龈出血、牙槽溢脓（慢性牙周炎、牙龈疹管）、铅线2舌感觉、运动、形态2咽部扁 桃体 （10）咽部检查 方法被检查者取坐位，头略后仰，口张大发“啊”音，此时医师用压舌板在 舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下 即可以见软聘、僧垂、软吟弓、扁桃体、咽后壁等5结果判断有无充血、出血点、分泌物、扁桃体大小分度5人文关怀（5）与患者沟通、解释，告知患者结果5共计100