2023妇科恶性肿瘤微创手术中的无瘤防御（全文）.docx

2023妇科恶性肿瘤微创手术中的无瘤防御(全文)恶性肿瘤手术除了遵循一般外科手术的基本原则外，另有一个需要遵循的 特殊原则，那就是无瘤技术原则。这一概念最早于1954年由Cole提 出，是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播 散而采取的一系列措施，其目的是防止癌细胞沿血管、淋巴管扩散及在创 面种植。在20世纪60年代以后，以防止肿瘤复发为目的的无瘤原则开始 逐渐得到医生的重视。1979年我国已有学者提出肿瘤外科医生应具有无 瘤观念”，在临床诊疗工作中需严格遵守无瘤操作，最大限度减少医源 性扩散以进一步提高患者的生存率。越来越多的临床研究也证实，严格的 无瘤技术可以最大程度地减少或防止癌细胞的医源性播散，从而改善患者 的预后，延长患者的无瘤生存期。良好的无瘤操作技术是保证无瘤原则切实施行的基础，对提高手术效果和 患者预后有重要意义，目前已广泛运用于所有恶性肿瘤的手术治疗，其总 原则主要有以下6个方面:(1 )肿瘤的不可挤压性原则。(2 )锐性解剖原 则。(3 )隔离肿瘤原则。(4 )整块切除原则。(5 )减少术中扩散机会原则。(6)减少癌细胞局部污染原则。随着医学的发展，患者对于生活质量的要求不断提高，微创的理念逐渐深 入人心。相比于传统的开腹手术，以腹腔镜手术为代表的微创手术具有切 口小、术后恢复快、可缩短住院时间等优势，患者接受度较高。随着手术 学疗效。因此，将恶性肿瘤封闭在一个密封的空间手术，在腹盆腔内再建 立一个独立的人工腹腔是解决这个问题的关键。严格的无瘤技术可以更大程度地减少因手术导致的恶性肿瘤转移、播散， 对于改善患者的预后有重要的价值，微创手术给患者带来新的体验，但是 微创手术给妇科恶性肿瘤患者带来曙光的同时，也给手术医生提出了无瘤 防御的挑战。将微创手术和无瘤技术相结合，妇科恶性肿瘤患者的手术价 值将得以提高，生存质量也将得到改善。我们应该像遵循无菌原则一样严 格遵守无瘤原则，将无瘤操作贯穿于整个手术过程，这是恶性肿瘤手术中 每一位参与手术的医生和护士必须掌握及严格遵循的原则。（参考文献略）技巧的不断进步，目前腹腔镜已可完成大多数传统需开腹完成的手术，包 括各种恶性肿瘤的手术。而腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤中的开展也为无瘤 技术的具体应用提出了新的挑战。为此，妇科肿瘤专家们不断探索，在微 创与无瘤之间不断实践，力求达到双赢的成效。1、无瘤操作技术在妇科恶性肿瘤微创手术中的应用及存在的问题妇科恶性肿瘤的手术区别于良性疾病的一个特点就是在于无瘤的观念和 无瘤的技术操作，良好的无瘤操作技术是实施无瘤原则的可靠保证，对提 高手术效果和改善患者预后有重要意义。因此，无瘤操作技术应成为妇科 肿瘤专科医生的必备技能之一。但在目前的临床应用中，尚存在以下的不 足。1.1 未能严格执行无瘤操作的原则 无瘤操作的基本原则在本期其 他专题笔谈文章中有详细的介绍，这里不再赘述。但由于无瘤原则的系统 培训不是在医学院期间，而是在临床实践中，导致临床医生或多或少地没 有经过系统的培训I,因而在手术中或多或少未能严格地执行无瘤操作原则， 这是不争的事实。1.2 缺乏可执行的妇科肿瘤无瘤技术操作规范 目前虽然有恶性肿 瘤术中无瘤操作的基本原则，但缺乏各种恶性肿瘤术中无瘤操作的规范, 需尽快制定相关规范，以供术者学习执行。1.3 需进一步改善内镜手术操作上的不足 虽然腹腔镜具有诸多优 势，但由于应用于妇科恶性肿瘤手术治疗中的时间尚短，与传统的开腹手 术相比在某些手术操作技术上还不够完善，例如手术操作时间偏长、术中 举宫器对癌灶的挤压、阴道离断的方式、淋巴结的切除顺序和切除后的组 织隔离等，还有穿刺套管针的使用、C02气腹刺激，分碎器的不规范使用 等，都需要进一步地改进和规范化。2、子宫颈癌微创手术中的无瘤防御在子宫颈癌的开腹手术中，无瘤原则被认真而有效地执行，较少存在对癌 灶的挤压而导致扩散问题。子宫颈癌腹腔镜手术兴起后，既往一些回顾性 的研究认为腹腔镜技术在治疗子宫颈癌的肿瘤学结局上与开腹术式是等 效的。但发表于2018年新英格兰医学杂志的子宫颈癌腹腔镜手术路 径研究(laparoscopic approach to cervical cancer ZLACC )结果显示 z 微创手术治疗早期子宫颈癌的肿瘤学结局逊于开腹手术，同时来自不同国 家的后续多中心回顾性研究也证明了这一点。LACC报告后也有一些研究 认为，肿瘤直径小于2cm的早期子宫颈癌，腹腔镜手术治疗的肿瘤学结 局与开腹手术无差异。这让我们对子宫颈癌腹腔镜手术提出了疑问，并不 断进行思索及探究。重新对子宫颈癌腹腔镜手术进行审视后，必须承认的是在将腹腔镜技术应 用于子宫颈癌患者的手术治疗时我们集体忽略了术中无瘤原则的应用。与 开腹手术一样，子宫颈癌腹腔镜手术治疗中要自始至终坚持无瘤原则，妇 科肿瘤专家们在子宫颈癌腹腔镜手术中探索，并进行了相应的改进。2.1 术中举宫措施的改进 虽没有直接证据证实举宫器促进了癌细 胞的转移，但为慎重起见，在子宫颈癌腹腔镜手术中不建议使用举宫器。 推荐腹腔镜下悬吊子宫的方法，具体悬吊方法因人而异，可以考虑缝线悬 吊双侧宫底、宫角，也可以考虑使用套扎子宫体下段等方法。2.2 阴道的离断方式及改进 建议采取以下方式离断阴道：（1 ）完 成腹腔镜下广泛性子宫切除术后，经阴道离断阴道并封闭阴道近子宫颈的 断端后再取出子宫，随后经阴道缝合阴道残端。（2）完成腹腔镜下广泛性 子宫切除术后，经腹腔镜下环扎阴道中上端，以隔离子宫颈病灶，再离断 阴道并缝合。（3 ）在手术开始前先经阴道在距离子宫颈肿瘤下缘3cm处 离断阴道，并封闭阴道断端形成阴道袖套，以隔离子宫颈病灶，再行后续 手术。经阴道操作注意以下事项：（1 ）经阴道取出子宫的过程注意保持子 宫完整，避免切割破坏子宫完整形态；然后经阴道取出所切除淋巴结。（2 ） 经阴道取出标本前，先经穿刺套管管口排空腹腔内气体，避免经阴道排出 过多气体。（3 ）经阴道取出标本后应用蒸储水充分冲洗腹腔、阴道及残端 后再行阴道残端缝合。（4 ）缝合阴道残端后，需多次冲洗阴道。2.3 盆腹腔淋巴结的切除及改进 遵循无瘤原则，手术的顺序是先行 盆腔淋巴结切除术，再行广泛性子宫切除术。盆腔淋巴结的切除应连续整 片锐性切除，避免钝性撕拉；对肿大淋巴结组织应尽量避免挤压、避免破瘤；同时注意及时凝闭潜在开放的淋巴管，尤其是肿大淋巴结或怀疑有转移淋巴结前后的淋巴管；切除的淋巴结要即刻装入储物袋并封闭储物袋口。2.4 C02气腹的问题 C02在体外实验中被认为可以促进肿瘤细胞 的转移，但在体内没有获得进一步的证据证实。因此，在腹腔镜子宫颈癌 手术中，在未得到充分证据的前提下，还是可以继续使用C02作为气腹 气体，主要考虑C02不容易吸收、不容易形成气体栓塞等，不推荐使用 氮气等气体作为气腹气体。大量冷C02气体进入腹腔使腹腔温度过低也 容易导致肿瘤腹腔种植转移，因此建议采用有气体加温功能的气腹机，加 温C02气体至37P再建立气腹，降低肿瘤细胞的雾化状态。控制气腹压 力及充气机流量 压力412mmHg（ 1mmHg=0.133kPa ）流量5L/min ; 避免反复充放气。能量器械的使用容易产生烟雾，若所作用的组织含有肿 瘤细胞则容易造成扩散；有条件可使用腹腔气体循环装置。有条件及手术 经验的医生，可以尝试在无气腹条件下行腹腔镜手术操作。2.5 其他操作技术细节的强调或改进 除上述针对明显违反无瘤原 则的几个方面进行改进之外，还有以下细节方面也需引起重视：（1 ）穿刺 套管针切口大小合适，保证套管位置固定，避免气体外溢。（2）探查顺序 由远离肿瘤区域至靠近肿瘤区域。（3）尽量使用能量器械凝闭细小的淋巴 管或血管，减少肿瘤细胞进入脉管的机会。（4）受肿瘤组织污染的器械及 时交由器械护士进行物理清洁。（5）手术结束需要反复冲洗盆腹腔，以减 少游离肿瘤细胞。常用的冲洗液有43工的蒸储水、洗必泰冲洗液、碘伏溶液和抗癌药物溶液等。3、子宫体恶性肿瘤微创手术中的无瘤防御子宫内膜癌也是常见的子宫体恶性肿瘤，其治疗以手术为主，手术目的一 是进行手术病理分期，确定病变范围及预后相关因素；二是切除病变子宫 及其他可能的转移病灶。腹腔镜技术在子宫内膜癌的手术中被广泛应用， 虽然目前多数研究表明，子宫内膜癌腹腔镜手术的肿瘤学结局与开腹手术 无差异，但是腹腔镜手术在子宫颈癌中的随机临床试验研究结果仍然让我 们不得不提前反思子宫内膜癌腹腔镜手术中的无瘤防御，以避免腹腔镜技 术在子宫颈癌手术治疗中应用悲剧的重演。除与子宫颈癌腹腔镜手术相似的问题如穿刺套管针的使用、气腹问题及能 量器械的使用以外，举宫器的使用在子宫内膜癌手术中具有更多的争议。 目前的研究表明举宫器在子宫内膜癌腹腔镜手术中的应用不影响肿瘤学 结局，但其仍然不断受到质疑，因为缺乏权威的证据。有学者认为，举宫 器可能导致子宫内膜癌不良肿瘤学结局的原因包括：（1 ）引导探针长度不 当发生子宫穿孔，导致术中肿瘤溢出，进而引发播散种植。（2）子宫肌层 受损破坏，肿瘤细胞进入子宫肌层。（3）直接或间接导致肿瘤破裂，破裂 的肿瘤组织暴露于阴道上段，切下子宫时，肿瘤组织反流至盆腹腔内。（4 ） 宫腔内压力增高，肿瘤细胞可能经输卵管逆流至盆腔。因此，除了在使用 举宫器时调整操作方式外，亦可使用子宫颈癌腹腔镜手术中的改良方式, 改用悬吊子宫的方式以替代举宫器，但需注意在悬吊子宫时忌穿透子宫肌 层，避免悬吊子宫引起的肿瘤播散。子宫肉瘤较少见，因其临床表现与子宫肌瘤相似，术前诊断较困难，常被 误诊为子宫肌瘤，部分子宫肉瘤在术后才被发现。考虑到隐匿性子宫肉瘤 术中播散的风险，术前诊断为子宫肌瘤的患者如行腹腔镜下手术，需充分 告知肌瘤分碎器所带来的腹腔内播散的风险，建议放置保护袋，进行保护 式旋切，避免分碎的肿瘤组织播散在盆腔中，以减少隐匿性肉瘤的播散。 对于术前检查即可疑为子宫肉瘤的患者，选择手术途径时需慎之又慎。如 选择行腹腔镜下子宫切除术，术前需充分告知患者举宫器、气腹等使用对 肿瘤播散的影响等风险，以供其知情并选择。术中避免子宫破损，取出标 本时亦需避免挤压，必要时可装入标本袋中取出。4、卵巢恶性肿瘤微创手术中的无瘤防御手术治疗为卵巢恶性肿瘤的重要治疗手段，开腹手术为卵巢恶性肿瘤的标 准和经典手术途径。腹腔镜技术能否应用于卵巢恶性肿瘤的治疗，这是一 个非常难和非常尴尬的问题，难在于目前没有直接的强有力的证据支持腹 腔镜可以或者不可以应用于卵巢恶性肿瘤的手术，无论是早期、中期还是 晚期；尴尬在于有明确的证据证实腹腔镜手术不能应用于子宫颈癌的手术 治疗。不可否认的是，在不断的争议中早期卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术也逐 渐开展起来，可能是本着法无禁止即可为的原则。需要特别注意的是，卵巢恶性肿瘤与子宫颈癌和子宫内膜癌有三大不同： 第一是解剖上的不同，由于解剖学上的原因卵巢恶性肿瘤是直接暴露于腹 盆腔中，即使是早期也是如此，这是先天因素。第二是转移途径的不同， 其转移途径以直接转移、腹腔种植为主要转移途径。第三个不同是卵巢恶 ，附中瘤一经诊断，70%为中晚期，已经在腹盆腔内广泛扩散，同时大部分 病例合并腹水。因此，将腹腔镜技术应用于卵巢恶性肿瘤的手术治疗要十 分慎重。在腹腔镜术中意外发现早期卵巢恶性肿瘤时，要更加重视无瘤防 御。4.1 腹腔镜穿刺孔肿瘤种植或转移的问题在卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术的无瘤防御中，学者们更加关心腹腔镜穿刺孔肿瘤种植或转移的问题。 可能的原因包括：（1 ）术中被肿瘤细胞污染的器械及穿刺套管反复进出穿 刺口时会将肿瘤细胞遗留至穿刺口，导致肿瘤细胞局部种植。（2）经穿刺 口取出肿瘤标本时，也可能将肿瘤细胞遗留，导致局部种植。（3）穿刺孔 切口过大，穿刺套管周围气体泄漏，腹腔内游离的肿瘤细胞随气流转移至 穿刺孔处。针对腹腔镜手术导致的穿刺孔肿瘤种植，目前常采用的预防措 施有：（1 ）切口大小合适，穿刺套管针时尽量减少组织损伤，有利于套管 的固定，同时可防止气体泄漏。（2）术中尽量减少对瘤体的操作，切除肿 瘤的边缘尽量大，以保证切缘肿瘤细胞阴性，标本放入标本袋中取出。（3 ） 术中避免气腹气体泄漏及骤然释放，手术结束时，应先缓慢释放腹腔内气 体，再缓慢拔出穿刺套管。（4 ）缩短气腹时间，或使用非气腹的腹腔镜。（5 ）手术结束前，需充分冲洗腹腔、器械及穿刺口。（ 6 ）缝合5mm以上的穿刺孔筋膜。4.2 肿瘤完整切除及取出的问题 在卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术的无 瘤防御中，我们需要重视的另外一个问题是肿瘤完整切除及取出的问题, 这是一个非常实际的问题。因附件肿物腹腔镜手术时，原则上应将肿物置 于密封袋中切除或者剥离，无论是否考虑恶性肿瘤，这是最基本的无瘤防 御观念。取出肿物时也需要在密封袋中分碎或切碎取出，勿使肿瘤保留于 腹腔之中，一方面防止肿瘤碎片脱落于腹盆腔，另一方面避免肿瘤细胞随 C02漂浮转移到整个腹盆腔，尤其是上腹部。4.3 C02气腹问题 在所有腹盆腔恶性肿瘤的腹腔镜手术中,气腹 是一个不可避免的问题，无论是C02气腹还是其他气体气腹，而这个问 题在卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术中更需重视。前文说过，由于解剖学的原因， 卵巢直接暴露于盆腔，发生其上的肿瘤也理所当然地暴露于盆腔中。卵巢 恶性肿瘤的生长方式是内外皆有乳头状物，外乳头直接暴露于盆腔；与所 有恶性肿瘤生物学特征一样细胞之间黏附力低下、易脱离。腹腔镜手术中， 气腹将促使脱落的肿瘤细胞四处漂浮导致后续的再次种植；切割脱落的恶 性肿瘤碎片也会随着具有压力的流动气体飘落到腹盆腔各处。同时C02 是细胞培养基的组成部分，有研究证实可以促进肿瘤细胞的转移。借鉴外 科胃癌腹腔镜手术治疗的研究(laparoscopic vs open distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer, CLASS )结果,将 肿瘤封闭在一个密封的空间，可使腹腔镜手术达到与开腹手术等效的肿瘤