肾病科肝肾综合征诊疗规范2023版.docx
肝肾综合征诊疗规范2023版肝肾综合征（hepatorenal syndrome, HRS）是在肝衰竭晚期、门静脉高压基础上出现的 肾灌注不足，以肾功能不全为主要表 现，肾脏病理改变轻微，无急性肾小管坏死。【病因与发病机制】肝肾综合征常见于病毒性肝炎、酒精性肝炎、原发和继发性肝癌、妊娠脂肪肝等各种 类型肝病引起的肝硬化、暴发性肝 衰竭的晚期。原发性胆汁性肝硬化患者少有肝肾综合征， 这与胆盐的利钠、肾血管扩张作用有关。随着门脉压力增高以及肠菌迁入门脉系统（可上调一氧化 氮合成酶活性），门脉内皮细 胞产生一氧化氮增多，内脏动脉（胃肠动脉）扩张，继而体循环阻力下降，激发肾素-血管紧 张素-醛固酮系统与交感神经系统兴奋，后二者导致肾皮质血管收缩，肾灌注减少。内脏血管扩张并非是肾灌注不良的唯一因素，还包括：肾血流自身调节曲线右移， 需要更高的血压才能保持肾的灌注。这是肾交感神经系统兴奋，血管紧张素、腺昔和内皮 素合 成增加的后果。肝损伤后炎性介质介导的肝硬化性心肌病（表现为心脏的应激性反 应迟钝，见于50%以上的肝硬化患者），不足以维系动脉系统充盈低下时的心排血量增加 的需求。肾上腺皮质功能减退（见于25%肝硬化失代偿患者），削弱了血管对升压物质 的反应。【临床表现】肝肾综合征主要表现是尿量减少，显著的少尿与无尿发生在死亡前数日。血肌酹缓慢 上升，有时这个过程会停止甚至好 转。由于肝病，血肌酹水平不能准确反映真实的肾小球 滤过 率，肌酹清除率会过高估计肾小球滤过率。与急性肾小管坏死不同，肝肾综合征患者肾脏浓缩功能常 维持正常，尿比重大于1.020, 尿/血渗透压比值大于1. 5,尿钠 通常低于10mmol/Lo尿蛋白阴性或微量，尿沉渣正常或 可有 少量红细胞、白细胞，透明、颗粒管型或胆红素染色的肾小管细 胞管型。患者常有稀 释性低钠血症，这和抗利尿激素分泌增多有关。如果血钠浓度正常，则要排除其他原因后， 才能考虑为 肝肾综合征。肝肾综合征全身血管阻力下降，动脉压降低，但由于绝大 多数患者心排血量增加，因 此得以维持平均动脉压在70mmHg左右。肝肾综合征患者很少有肺水肿。严重的细菌性感染，尤其是败血症、自发性细菌性腹膜炎和肺炎是肝肾综合征患者的 常见并发症，也是导致死亡的主要原因。【诊断与鉴别诊断】肝肾综合征是一种排除性临床诊断，分为急性肾损伤、急性肾脏病、慢性肾脏病三型。急性肾损伤型诊断标准：肝硬化，急性肝衰竭，慢性基础 急性加重肝衰竭；血肌 ffF (SCr)在48小时内升高大于0. 3mg/dl,或SCr比基线(以3个月内的最近期的SCr值 为基线 值)升高超过50%,或每小时尿量VO. 5ml/kg体重，持续6小时以上；停用利 尿药并用白蛋白(1/kg,最大100g/d)扩容2天无效；无休克；近期内未使用肾毒性药 物；24小时尿蛋白W500mg,无血尿，肾脏超声检查正常，滤过钠排泄分数<0. 2%。急性肾脏病型诊断标准：无其他结构性损伤病因下的、3个月内出现的估测肾小球滤 过率<60ml/ (min> 1.73m2)；3个月内出现SCr比基线(以3个月内的最近期的SCr值 为基线 值)升高，但不超过50%。慢性肾脏病型诊断标准：无其他结构性损伤病因、估测肾小球滤过率V60ml/ (min-1. 73H?)持续3个月以上。鉴别诊断包括：容量不足引起的肾前性急性肾衰竭、病毒性肝炎相关性肾小球肾炎、 急性肾小管坏死等。肾前性急性肾衰竭临床表现与肝肾综合征相似，但扩容后，前者肾功 能可迅 速恢复。如果患者24小时尿蛋白量较多或有血尿，需要高度 怀疑肾小球疾病，需 行肾穿刺明确。肝硬化患者使用肾毒性药 物或败血症后很容易发生急性肾小管坏死，尿钠 浓度下降(< lOmmoI/L)并不能作为鉴别的主要标准，需计算尿钠排泄 分数。【预防与治疗】肝肾综合征的预防包括：避免肾毒性药物的使用；对张力性腹水在放腹水的同时用白 蛋白扩容；对低血压的患者需考虑 补充皮质激素。对于预防自发性细菌性腹膜炎，有证据 支持长期使用诺氟沙星。血管收缩剂联合白蛋白是目前的一线治疗。标准的治疗方 案是特利加压素(terlipressin) 联合白蛋白，次选方案为去甲肾上 腺素联合白蛋白，再次为米多君、奥曲肽联合白蛋白。 特利加压 素的初始剂量是每46小时Img,如果治疗到第3天SCr不能较治疗前下降25%, 剂量可以加到每46小时2mgo去甲肾上 腺素剂量为0. 53mg/h。米多君1日3次，每次 7.515mg。奥曲肽静脉持续输注50|ig/h,或皮下注射1次100200p, g,每日3次。血管收 缩剂目标是将平均动脉压升高lOmmHg。血管收缩剂治疗2周后，若肾功能无改善，那么 这些药物可被认为 无效。若肾功能部分改善，可考虑延长疗程。白蛋白用法：静 脉输注 lg/ (kg-d),连续2天，然后每天2550g,直到停用血 管收缩剂。药物治疗无效的，正等待肝移植的、尚未达到肝硬化Child分级C级的，可经颈静脉肝 内门体分流术(transjugular intrahe-patic portosystemic shunt, TIPS),但经验有限。血液净化治疗有益于等待肝移植或可逆性肝病的肝肾综合征患者。无论血透还是腹透, 都会带来严重不良反应，尤其 是低血压。肝肾综合征的完全逆转只有接受肝移植，或肝病恢复。部 分接受透析治疗的肝肾综合 征患者，在肝移植后肾功能得以恢复。
