睡眠障碍及其相关疾病诊疗规范2023版.docx

睡眠障碍及其相关疾病诊疗规范2023版睡眠是一个主动过程。正常人每晚经历46个睡眠周期。每个睡眠周期由非快眼动睡眠(non-rapid eye movement sleep, NREM)和快眼动睡眠(rapid eye movement sleep, REM )组成。入睡后，睡眠由浅到深先 后经历NREM的N1期，N2和N3期，随后是REM期睡眠，由此构成一个睡眠循环。每一睡眠周期 约为 60-90分钟。睡眠疾病种类很多，主要叙述下列几种。一、失眠症失眠症(insomnia)是常见的睡眠障碍。失眠表现为睡眠时 间不足和/或质量不佳，如入睡困难、睡眠维持 困难或早醒。次日患者感到体力恢复不佳，影响白天的社会活动，甚至有焦虑、抑郁或情绪激惹。严重者 有心率呼吸加快、体温增高、周围血 管收缩等自主神经症状。我国失眠症的患病率为15%,失眠症 状终身 患病率高达43%。随着年龄的增长，失眠的患病率呈上升趋势。【病因】2014年的第3版国际睡眠疾病分类标准(ICSD-3)将失眠症分为：慢性失眠、短期失眠和其他类失眠(表 23-2-2-1) o表23-2-2-1 ICSD-3对失眠症的分类及诊断标准分类诊断标准慢性失眠症|患者或看护者诉说以下至少一条症状：入睡困难；睡眠维持困难；早醒;(M3次/周，持续就寝时间抵触上床；(儿童)没有父母陪伴难以入睡工今尸工2.患者或看护者诉说以下至少一条日间症状：疲惫/虚弱；注意力/记忆力损 短期失眠症/二,害；社会、家庭或职业功能受损；情绪问题；日间困倦；行为问题(如；多动、(23 次/m 土冲动或攻击行为)；精力不足；容易出错；对睡眠不满或过度关注g 蚌续V其他失眠症 此诊断是指有明显的睡眠时间/质量问题，但达不到慢性失眠和短期失眠全部诊断标准的情况，是一个过渡性的诊断。【临床表现】失眠症的症状由夜间和日间症状两部分组成，并且日间症 状是诊断的重要组成部分。 仅有睡眠时间缩短，而无日间不适 者属于短睡眠者，不属于失眠症。失眠的夜间症状：入睡潜伏期延长：入睡时间M30分钟；醒转次数增多，再次入 睡困难并造成困扰；清晨醒转过早：比预期醒来时间提前30分钟以上，造成总睡眠时间 不足；睡眠质量下降，反复醒转，或者因多梦造成疲惫和体力无修复感。需要注意的是， 每个个体对睡眠时长的需求是不同的，不同年 龄段、甚至一年的不同季节，身体对睡眠时 间的需求也有变化。不能仅因睡眠时间缩短而诊断为失眠症,必须有相应的日间症 状出现, 才考虑失眠症的诊断。失眠的日间症状：失眠者日间常感到疲惫乏力、兴趣缺 乏、记忆力减退、情绪不稳， 患者因此工作效率下降、容易出错；偶有诉说日间困倦，但尝试午睡常不能睡着；长 期失眠症 的患者还可能出现心率、呼吸加快，基础体温升高等交感神经 兴奋症状。上述夜间和日间症状反复发生，每周超过3次，持续时间以3个月为界，人为地区分 为短期失眠症和慢性失眠症。【诊断】同时出现失眠的夜间和日间症状，并且发生的频度和持续 时间达到诊断标准者，可以 给予失眠症的诊断。在某些情况 下，如突发严重失眠2天即来就诊，出现的次数达不到每 周3次，此时可以诊断为其他失眠症。待随后病情变化符合标准后，再修改诊断分类。【治疗】失眠症必须综合治疗。应辅导患者修正不利于睡眠的行为模式及认知结构，去除病因。 目前国际、国内各项治疗指南中，均将失眠的认知行为治疗(CBT-I)列为首选。药物方面, 可选用非苯二氮罩类药物，如座毗坦5 - 10mg睡前、佐匹克隆7.5mg睡前，右佐匹克隆 13mg睡前服用。苯二氮罩类药物中，艾司哩仑、替马西泮、氟西泮等可以选用，但因较 多不良反 应，不作为一线用药。另外，有镇静作用的抗抑郁药物，如曲哩酮、米氮平和氟 伏沙明等也可选择性使用。新型药物，如食欲素受体拮抗剂苏沃雷生等也有一定疗效。治 疗应个体化、按需治疗、小剂量给药为宜。症状改善后应逐渐减量，直至停药。突然终止 药物治疗，易引发失眠反弹。二、发作性睡病发作性睡病(narcolepsy)以日间难以克制的思睡、情绪诱 发的猝倒、睡瘫、入睡或醒转 期幻觉为主要特征。起病年龄有 两个高峰：15岁为第一个高峰，男性比例高，35岁为第二 个起 病高峰，女性比例增加。各国患病率在0.02%0. 18%。【病因】1.特发性病因不明，通常认为是环境与遗传因素相互作用引起，造成下丘脑分泌素 hypocretin, Hcrt又称食欲素（orexin）不足或者缺如，后者具有促醒作用和稳定REM/ NREM睡眠转换的作用。2-继发性间脑、下丘脑、三脑室周围肿瘤、外伤和炎症等。【临床表现1青少年和年轻人多发。男性略多于女性。日间难以克制的思睡是其核心症状，患者会不分环境、场 合睡着，如在进餐时、工作 中、甚至驾驶时。通常每次入睡持续时间10-30分钟，可自然醒转，容易有梦境出现，有 时患者难以区分梦境与现实。醒后困倦感减轻，但清醒难以维持，数小时后再次出现困倦 入睡。上述情况在安静状态下、闷热环境中更加明显。思睡症状起病初期逐渐加重，然后 趋于稳定，持续终身，极少自行缓解。猝倒（cataplexy）： 65%-70%的发作性睡病患者有猝倒症 状，即在情绪诱发下出现瞬间 肌肉无力，表现为面肌瞬间下沉感、头向前冲、手臂下坠、手中物品脱落、膝盖屈曲、身 体摇晃，仅少数患者会因全身无力而倒地。诱导发作的情绪主要为正面情绪，如：惊喜、 大笑，少数可由盛怒、大哭引起。发作中意识 清晰，腱反射消失、H反射消失，少数患者 瞳孔反射也消失。发作数秒后自然恢复。临床上根据是否有猝倒发作，将发作性睡病分为 1型（伴猝倒型）和2型（不伴猝倒型）。更确切的分型 需要脑脊液Hcrt测定。【诊断】典型者诊断不难。整夜多导睡眠监测加多次睡眠潜伏期测试是诊断发作性睡病的主要 手段。入睡15min内出现REM睡眠，称睡眠始发REM睡眠（sleep-onset rapid eye movement periods, SOREM）现象阳性，是发作性睡病的特征表现。整夜睡眠 时间、各睡眠期所占比 例没有影响，但睡眠连续性有所降低。日间5次小睡平均入睡潜伏期W8分钟,SOREMPsM2 次（包括 夜间出现的SOREMP）即可确立诊断。脑脊液中放免法测定Hcrt的水平低于（或W正 常人1/3）有分类诊断意义，降低 者为1型，未降低者为2型。某些患者临床上无猝倒症状，但脑脊液Hcrt水平降低，则应 诊断为1型。【治疗】保持规律的生活作息及充分的夜间睡眠。避免倒班工作。无论是否用药，应鼓励患者 日间安排小睡，缓解困倦，避免事故。药物可选：莫达非尼100400mg/d分早、中2次。哌甲酯 缓释片1854mg/d,分次服 用。对于猝倒症状，可选用文拉法 辛75150mg/d清晨睡前服用。三、不宁腿综合征不宁腿综合征(resdess legs syndrome, RLS)是感觉运动性神 经系统疾病，以夜间安静 状态下出现双下肢深部难以描述的不适 感，有活动下肢的欲望为主要表现。少数患者可以 出现于上肢、肩部、下腹部等不典型部位。欧美国家的患病率5%10%。【病因】1 .原发性有家族聚集性，研究证实与87809、MEISI、MAP2K5/LBXCOR和PTPRB基 因变异有关。2 .继发性缺铁性贫血、多次孕产史、大量出血史可致铁 储备不足，血清铁蛋白降低。 肾功能不全患者、血透患者、帕金森病，以及使用某些抗抑郁药物、抗组胺药物、多巴胺 受体拮抗 剂的患者易发生继发性RLS。【临床表现】病年龄跨度大，儿童到老年均可发病。以40岁以上的中老年人多见。女性多于男性。晚上静卧入睡时或长时间下肢放松休息时出现症状。双 侧小腿深部不适常见，也累及 足踝和膝部。腿内虫走、酸、胀痛 等难以形容的感觉，有反复活动下肢的欲望。后期可以 累及上 肢，并在日间久坐后出现症状。活动受累肢体可快速缓解症 状,静止后不适感复现。 患者因此辗转起卧，影响入睡。原发患者无神经系统异常体征。SPECT检查可发现,23LIBZM纹状体多巴胺D2受体结合率降低。【诊断与鉴别诊断】诊断标准的主要依据：因腿部不适引起的活动下肢的强烈 愿望，并符合：在安静状 态下出现或加重；可在活动后部分或者完全缓解；症状主要出现在傍晚或夜间，即使 日间有症 状，日间症状轻于夜间。患者因此出现睡眠、情绪和社会功能 障碍。应注意筛查继发性的病因并予纠正，如：检查血常规、血清 铁蛋白、转铁蛋白、肾功 能、肌电图和用药情况等。应该与下肢 动静脉血管病、焦虑症等鉴别。【治疗】3 疗和去除继发病因。血清铁75mg/L时需补铁治疗，可 用琥珀酸亚铁。氯硝西泮 0.52mg,睡前服用。症状三3次/周者，可夜间服用普拉克索0.125-0. 5mg,症状偶发者 可临时使用多巴丝腓片，或阿片受体激动剂。