焦虑障碍诊疗规范2023版.docx

焦虑障碍诊疗规范2023版第一节概述焦虑障碍(anxiety disorder)是以持续性过度焦虑、紧张或发作性惊恐为主要表现的一组常见精神障碍。 焦虑是比较常 见的情绪状态，当一个人焦虑的严重程度与客观处境不符，或 者持续时间过长，就成为病理 性焦虑，对患者造成显著痛苦，对日常工作和生活造成严重影响。ICD-11将焦虑障碍分为广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交 焦虑障碍、广场恐惧症、特定恐惧症、分离 性焦虑障碍、选择性 缄默症和其他焦虑及恐惧相关障碍。焦虑障碍是一种普遍存在的损害性疾病，是全世界残疾调 整生命年的主要原因。WHO调查资料显示, 人群中焦虑障碍 终身患病率为13.6%2& 8%,年患病率为5.6%19.3%,特 定性恐惧障碍最多。我国最 新流行病学研究显示，焦虑相关障碍是我国最常见的精神疾病，焦虑障碍年患病率和终身患病率分别为5. 0%和7.6%,其中女性的年患病率(5. 2%)高于男性(4. 8%) , 5064岁年龄段的焦虑障碍比例居多，不同种 类焦虑 障碍之间的患病情况差距较大。表24-6-1-1简列了我国不同焦虑障碍的患病率。表24-611我国不同种类焦虑障碍的患病情况(19822013)焦虑障碍类型加权终身患病率加权12月特定恐惧2. 6%2. 0%强迫症2. 4%1.6%未特别指明的焦虑障1.0%0. 4%社交恐惧0. 6%0. 4%惊恐发作0. 5%0.3%广场恐惧不伴恐惧性0.4%0. 2%创伤后应激障碍0. 3%0. 2%广泛性焦虑障碍0. 3%0. 2%躯体疾病所致的焦虑0. 1%0. 1%物质所致的焦虑障碍<0. 1%<0. 1%第二节惊恐障碍惊恐障碍(panicdisorder, PD)又称急性焦虑障碍，是一种 突发的、不可预测的、强烈的焦虑、躯体不适 和痛苦体验，一般在发病后约W分钟达高峰，发作时伴濒死感或失控感，发作时临床表现多以心血管和神 经系统症状为主，患者常在内科相关 科室就诊，因此容易被误诊为内科疾病。该症是一种慢性复发性疾病。欧美的流行病学资料显示，惊恐发作的终生患病率为4.7%15%,年患 病率为2.7%7.3%.女性多于男性。最新国内流行病学资料显示，年患病率和终身患病率分别为0.5%和0. 3%o【病因】惊恐障碍是一个多病因疾病，与遗传因素、神经生化、个性 特质、家庭、心理因素等多种因素有关。【临床表现】1 .惊恐发作突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感。患者常伴有严重的自主神经功能紊乱：伴胸闷、 心动过速、呼吸困难或过度换气、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、全身发抖或全身无力等。发 作间期始终意识清晰，高度警觉。通常 起病急骤，终止迅速，一般历时520分钟，很少超过1个小时。2 .预期性焦虑大多数患者在发作之后的间歇期，常担心再次发作而惶恐不安，出现一些自主神经活动亢 进症状。3 .紧急求助和主动回避行为由于发作时患者会出现强烈的恐惧感，难以忍受，经常为此急诊求医。多数 患者担心一旦发病，若得不到及时的医疗救助，会出现生命危险，而不敢单 独出门，出现回避行为，有些 发展为场所恐惧症。4 .其他症状一些患者因反复发作，出现入睡困难、多梦 等睡眠问题。近年来报道，该症可伴有抑郁症状， 严重者可增加自杀风险，临床上需重视。【诊断与鉴别诊断】(-)诊断要点1 惊恐发作前一般无明显诱因，可不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。2 .发作间歇期，害怕或担心再次发作。3 .发作时患者表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神 经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧 或失控感等痛苦体验。4 .发作时意识清晰，事后能回忆；发作突然，迅速达到高峰。5 . 1个月内至少有数次惊恐发作；或首次发作后，持续担心惊恐再发作的焦虑持续1个月。5-常规体检和实验室检查基本正常，或仅有心动过速。偶发期前收缩(早搏)等，难以解释患者的症 状。(一)鉴别诊断1 .躯体疾病许多躯体疾病如缺血性心脏病、甲状腺功 能亢进、嗜锯细胞瘤、低血糖、哮喘等都可能出现 心慌、胸闷、呼 吸困难等症状，需要完善病史、辅助检查和随访，排除器质性 疾病。2 .精神活性物质所致精神障碍在药物滥用、精神活性物质成瘾或戒断后会出现惊恐症状，根据病史和辅 助检查可资鉴别。【治疗】(-)心理治疗 通过心理治疗，缓解患者的心理压力。其中，认知行为治疗(CBT)最为常用，每周1次, 持续至少4个月，定期评价疗效。(二)药物治疗常用的药物有新型抗抑郁药、苯二氮罩 类、5-龛色胺部分激动剂和小剂量非典型抗精 神病药等。我国焦虑障碍防治指南推荐，艾司西歉普兰、帕罗西汀作为一线治疗。美国FDA批准阿普 哩仑、氯硝西泮用于惊恐障碍的一线治疗，这些苯二氮罩类药物可迅速缓解焦虑症状，可在抗抑郁药初期 未起效时合并使用，但不宜长期使用。对于18岁以下儿童，建议选择儿童期常用药物氟西汀、舍曲林。第三节广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD)是一种 以持续、全面、过度的焦虑为特征，并且焦虑不限于任何特定环 境的精神障碍，是常见的焦虑障碍，但更多共病于其他躯体疾病或精神障碍。2019年我国流行病学研究报道显示，GAD在普通人群的年患病率为O.2%o既往有资料显示，女性是男 性的2倍，青少 年、妇女及老年人是GAD高发人群。【病因】该症遗传度约为30%,也提示环境因素可能决定了遗传易 感性的表达。去甲肾上腺素、5-径色胺、腺 昔及GABA的功能 失调，会导致焦虑。有研究显示，下丘脑-垂体-肾上腺轴、甲状 腺调节功能及生长激素 分泌的紊乱可能是导致焦虑的原因。幼年期具有内向、害羞、胆小等气质特征的个体，长大后也容易患有 焦虑障碍。幼年不安全的依恋、早年父母离异、父母期望值过高，可能与焦虑障碍有关。【临床表现】患者的焦虑症状呈广泛性，病程为持续性。患者往往认识到这些担忧是过度和不恰当的，但就是不能 控制。主要表现为：1 .精神性焦虑表现为过分担心和焦虑，这种担忧和担 心是弥散性的、预期性的。患者担心的事情比较多， 鸡毛蒜皮的小事也能使其忧虑重重。2 .运动性不安患者表现为烦躁、坐立不安、心神不定，为 焦虑的事情而搓手顿足、踱来踱去。3 .自主神经功能紊乱常表现为心悸、胸闷、口干、出汗、腹部不适、四肢发凉和眩晕等，往往表现 为较多的躯体主诉，常出现入睡困难、食欲差、排便习惯紊乱。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点ICD-11中的诊断要点：1 .显著的焦虑症状持续至少几个月，且在这几个月的大多数日子里，证实有以下任一条：泛化的焦虑 不局限于任何特定的周围环境；对负性事件的过度担忧（预期性忧虑）存在于日常生活的很多方面。2 .焦虑和泛化的恐惧或担忧伴随其他特征性症状，如：肌肉紧张或坐立不安；交感神经活动亢进； 主观体验到紧张；注意集中困难；易激惹；睡眠障碍。同时需要注意排除躯体疾病、物质或药物滥用等疾病引 起；症状引起患者显著的精神痛苦和影响患者 社会功能。（一）鉴别诊断1 .分离性焦虑障碍 患者害怕离开其双亲。GAD可以通 过其担心、忧虑的广泛性、多样性与之鉴别。2 .惊恐障碍惊恐障碍中的担心主要是对惊恐再次发作。发作间期，除了担心再次发作外，无其他异常。 而GAD的焦虑是持续性的，且对象泛化。3 .特定恐惧症 在特定恐惧症中，有明确的恐惧对象，而GAD无明确的恐惧对象，是对许多事情过分担 心。【治疗】（-）心理治疗心理治疗在广泛性焦虑的治疗中具有重 要的地位，包括放松训练、行为治疗和认知行为治 疗。(-)药物治疗具有抗焦虑作用的抗抑郁药是目前治疗 焦虑障碍的首选药物。一线治疗药物选择艾司西转太 普兰、文拉 法辛、帕罗西汀、舍曲林等。对于618岁儿童，建议选择舍曲林治疗。苯二氮罩类药物如阿 普哩仑和抗焦虑药丁螺环酮也具有抗焦虑作用。一般来说，药物合并心理治疗及多种形式的治疗方法联合应用对焦虑障碍的康复是适宜的。第四节社交焦虑障碍社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD)是一种与人交往的时候，觉得不舒服、不自然，紧张甚至 强烈恐惧的情绪体 验。由于该类患者回避社交场合，因此很少来就诊，诊治率普 遍较低。2019年我国流行 病学研究显示，SAD在普通人群的年患病率为0. 4%。该症呈慢性病程，女性患病率略高于男性，发病年 龄多较低，95%的患者在20岁左右发病。【病因】该症形成过程比较复杂，与遗传、家庭教育、不良生活事 件、个性焦虑素质等多种因素相关。【临床表现】主要表现在社交场合下，患者感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、怕成为人们耻笑的对象。患者不敢 在人们的注视下操 作、书写或进食；害怕聚会，害怕与人近距离相处，更害怕参加 以自己为中心的活动; 不敢当众演讲，不敢与重要人物谈话；患者害怕并回避与别人对视，不敢去商场、学校等人多的地方。如 果患者被迫进入社交场合时，会产生严重的焦虑反应，惶然 不知所措。患者除了焦虑、紧张的症状外，常 伴随心理生理症 状，如在与人交往时感到紧张、脸红、出汗、心慌、手抖。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断要点1 .在面对可能被他人审视的一个或多个社交场合中，持续出现明显和过度的恐惧或焦虑。如果是儿童, 这种焦虑必须出现在与同伴交往时，而不仅仅是与成人互动时。2 .担心自己的言行或呈现出的焦虑症状会导致负性评 价，总是回避社交场合；或者不回避，但在社交场 合中忍受着强烈的恐惧或焦虑。3 .症状与社交情况和社会文化环境所造成的实际威胁不相称。4 .症状通常持续至少几个月。5 .症状引起显著的社会功能损害。6 .排除躯体疾病或精神活性物质或药物所致精神障碍。(二)鉴别诊断1 .惊恐障碍SAD患者可能会有惊恐发作，但其担心和害怕的是焦虑症状得到负性评价，而惊恐障碍的 个体担心的是惊恐发作本身°2 .广场恐惧症广场恐惧症患者害怕和回避多种场合，不仅仅是社交情境，担心发生惊恐样症状时难以逃 离或无法获得及时的帮助；而SAD患者是在意社交中焦虑表现会引起负性评价，一旦人群散开，情绪很快 恢复平静。【治疗】治疗上主要以心理治疗和药物治疗为主。心理治疗不能代替药物治疗，药物治疗也不能代替心理治疗, 两者相互结合，可达到最佳的治疗效果。心理治疗包括个别治疗与团体治疗。有意识地提高社交技能的社交技能训练（SST）、实地暴露疗法和认 知疗法及团体认知行为治疗对SAD有效。对于药物治疗，目前主要以缓解患者的焦虑情绪为主，常用的包括具有抗焦虑作用的抗抑郁药、B受体 阻滞剂和抗焦虑 药。而抗抑郁药中，帕罗西汀、舍曲林具有较好的临床疗效。美国FDA批准帕罗西汀、舍 曲林、文拉法辛、阿普哩仑、劳拉西 泮、氯硝西泮等药物应用于该症。我国批准帕罗西汀和丁螺环 酮适用 于治疗各种焦虑障碍。经过急性期药物治疗12周后，建议继续维持至少9个月，方可逐渐减量至停药。第五节广场恐惧症广场恐惧症（agoraphobia, AG）表现为在特定的公共场合、开阔的地方及特定情境下出现明显和过度的 恐惧或焦虑，在这 些情况下，逃跑可能是困难的，或者可能根本得不到及时的帮助，患者常出现回避，严 重持久的回避行为影响患者的日常学习或生活。2019年我国流行病学研究显示，该症（除外共患其 他恐惧 症）在普通人群的年患病率为0. 2%o【病因】社会学习理论认为，恐惧体验是在条件反射的基础上学习 得来的。个体在儿童期或成年期遭遇到动物 攻击，在特定情景下不可预测的惊恐发作，目睹其他人的创伤或表现出的恐惧、害怕，不恰当的信息传播， 会出现对特定场所或情景的恐惧。恐惧症具有素质性因素，同一家族中类似患者较多，一些患者 本身过于 内向、胆小、羞怯、依赖性强，遇事容易焦虑，具有易患素质。【临床表现】主要临床特征是患者置身于多个特定场所或情景，感到非常恐惧，当时难以迅速离开，又无人能帮到 自己。这些地点或 情景主要有单独离家外出如到商店、戏院或站立排队，单独在 家，乘坐交通工具或过桥， 乘坐电梯时。可同时伴有惊恐发作或出现相应症状，如害怕突然晕倒，失去控制。伴有惊恐发作的广场恐 惧症患者有过一次发作以后，会变得对日常活动、外出感到痛苦、害怕，担心再次发作，患者常常回避这 些场所、情 景或必须有人陪同。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点1 .表现为对特定空旷场所或拥挤密闭空间等明显和过度 的恐惧或焦虑，在这些情况下，患者逃跑可能非 常困难，或者当时可能得不到有效的帮助。2 .由于害怕特定的负面结果（如害怕惊恐样症状的发作、其他丧失能力或令人尴尬的身体症状），一直对 这些情况感到过分焦虑Q3 .总是主动回避广场恐惧情况，需要人陪伴或带着强烈的害怕、焦虑去忍受。4 .症状与广场恐惧情况和社会文化环境所造成的实际危险不相称。5 .症状通常持续至少几个月。6 .症状显著影响社会功能。（二）鉴别诊断L境遇性特定恐惧境遇性特定恐惧与本病有时难以鉴另IJ,因两者都可能有惊恐发作和情景性回避。但境 遇性特定恐惧在发病初期并无自发的惊恐发作，以后也没有出现反复发作的、不可预测的惊恐发作。2 .躯体疾病和精神活性物质滥用伴发的广场恐惧病史及相应的体检和实验室检查有助于鉴别诊断。【治疗】对于单纯的广场恐惧症的治疗，一般采取以心理治疗为主、药物治疗为辅的治疗原则，系统脱敏、暴 露治疗及认知行为治疗使用得较为广泛。一些具有抗焦虑作用的新型抗抑郁药（如SSRIs）对该症有效，短期 服用苯二氮罩类药物也可减少焦虑症 状。对于具有惊恐发作的广场恐惧症，建议两者同时治疗。第六节特定恐惧症特定恐惧症（specific phobia, SP）是指当个体暴露在一个或多个特定的物体或情况下，持续出现的不合 理的、过度的恐惧或焦虑，并出现相应的心理、生理反应和主动性回避的一组精神障碍。该症患病率为1%9.2%。女性患病率要高于男性。一般起病于儿童时期，儿童居多。2019年我国流行 病学研究显示，该症在普通人群的年患病率为2%,居焦虑障碍之首。【病因】该症产生的原因是多方面的，对此有多种解释，如社会学习理论、精神分析理论、行为主义理论等。 一般认为，恐惧情绪的产生取决于与生俱来的先天素质（如个性胆怯、脆弱）、个体的心理特点和后天的社 会生活经验等的影响。临床表现主要表现为对特定物体或特定情境表现出强烈的、不合理的害怕或厌恶，绝大多数患者选择回避，如 果实在回避不了，则带着强烈的恐惧，焦虑、痛苦地忍受。回避后，常影响患者的日常生活。患者恐惧对象常相对固定，如害怕见到某种小动物、害怕 血液、害怕雷电等，而对其他多数公共场所 并不害怕。当暴露于其所恐惧的对象时，患者可表现为认知、情感、行 为、运动和生理的明显异常反应。有时出 现“灾难性反应”，极 度恐慌伴自主神经功能紊乱，出现心搏加速、面色煞白、多汗、小便不能自主控制 等。主要临床类型：单纯恐惧症（如动物恐惧、血制品恐惧）、幽闭恐惧症、恐高症。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断要点I.特定恐惧症的特征是当暴露在一个或多个特定的物体 或情境下时，持续出现明显和过度的恐惧或 焦虑，这种情绪发生的程度与实际危险并不成正比。3 .尽一切可能对恐惧的对象或情境采取主动回避方式，或带着强烈的恐惧或焦虑情绪去忍受。4 .症状持续至少几个月。5 .症状导致显著社会功能损害。（二）鉴别诊断1 .疑病症也可出现恐惧情绪，如担心患癌症或怕传染疾病，但多是对个体健康的关注。SP所恐惧的情 境是来自外界的，如害怕医疗操作或害怕去特定医疗场所。2 .伴有广场恐惧的惊恐障碍情境性恐惧症与之难以鉴别，两者均可有惊恐发作和情境性回避。SP的焦 虑局限于特定的客体和情境，不存在广泛性焦虑，在发病初期并无自发的惊恐发作，以后也没有反复出现 的、不可预测的惊恐发作。【治疗】主要采取心理治疗，药物治疗只是辅助治疗，甚至许多病例不需要药物干预。基于暴露的认知行为治疗被认为是该症的一线治疗方法。近年来，采用虚拟现实暴露疗法也有不错的 临床疗效。药物不作为一线治疗，但患者的恐惧情绪非常明显时，一些药物如苯二氮罩类、B受体阻滞剂等临时或 短期服用，可缓解部分症状。推荐阅读1,吴文源.焦虑障碍防治指南M.北京：人民卫生出版社，2010.3 .美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册M. 5版.张道龙，译.北京：北京大学出版社，2015： 181-225.4 . HUANG Y, WANG Y, WANG H, et al. Prevalence of mental disorders in China： a cross-sectional epidemiological study J . Lancet Psychiatry, 2019, 6(3)： 211-224.5 . GAEBEL W, ZIELASEK J, REED G M. Mental and behavioural disorders in the ICD-11： concepts, methodologies, and current status J. Psychiatr PoL 2017, 51(2) ： 169-195.6 . DEMARTINI J, PATEL G, FANCHER T L. Generalized Anxiety Disorder J. Ann Intern Med, 2019, 170(7) ： ITC49-ITC64.