肿瘤患者静脉血栓栓塞的抗凝治疗与管理优秀PPT.pptx
肿瘤相关VTE治疗探讨进展前 言 目前已经证明恶性肿瘤与VTE之间关系亲密，恶性肿瘤 患者通常处于高凝状态，与非恶性肿瘤患者相比，其发生VTE的风险更高。血栓栓塞事务已经成为肿瘤患者的其次大死因。肿瘤患者发生VTE通常初始运用低分子肝素（LMWH）进行抗凝治疗，长期抗凝是否可转换为华法林？亦或更换为新型抗凝药？04020103主要内容主要内容肿瘤患者肿瘤患者VTE初始治疗方案初始治疗方案肿瘤患者肿瘤患者VTE长期治疗肝素长期治疗肝素VS华法林华法林肿瘤患者肿瘤患者VTE长期治疗长期治疗DOACs VS华法林华法林总结总结参参 考文考文 献献 1.HighIncidenceofThromboembolicEventsinPatientsTreatedWithCisplatin-BasedChemotherapy:ALargeRetrospectiveAnalysisJ.JClinOncol.2011,29(25):3466-73.2.Venousthromboembolisminthecanceroutpatientsetting:contemporaryratesandpredictorsintheUnitedStatesJ.Cancer.2013,119(3):648-55.3.Anticoagulationforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancerJ.CochraneDatabaseSystRev,2014,8(7).4.Oralrivaroxabanversusstandardtherapyforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism:apooledanalysisoftheEINSTEIN-DVTandPErandomizedstudiesJ.ThrombJ2013;11:21.5.DirectoralanticoagulantsinpatientswithVTEandcancer:asystematicreviewandmeta-analysisJ.Chest.2015;147(2):475-484.6.ProsandconsofneworalanticoagulantsinthetreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancerJ.InterEmergMed.2015,10(6):651-656.流流 行行 病病 学学1.High Incidence of Thromboembolic Events in Patients Treated With Cisplatin-Based Chemotherapy:A Large Retrospective Analysis J.J Clin Oncol.2011,29(25):3466-3473.流流 行行 病病 学学 2.Venousthromboembolisminthecanceroutpatientsetting:contemporaryratesandpredictorsintheUnitedStatesJ.Cancer.2013,119(3):648-55.肿瘤患者肿瘤患者VTE治疗方案选择治疗方案选择2014ASCO211ESMO2016ACCP2016NCCN肿瘤患者肿瘤患者VTE治疗方案选择治疗方案选择2011EMSO2014ASCO2016CNNC2016ACCPInitial treatmentLMWH，UFH.Crcl2530ml,UFHorLMWHwithanti-XaactivitymonitoringisrecommendedI,ALMWHisrecommendedfortheinitial5to10daysoftreatmentofVTEaswellasforlong-termsecondaryprophylaxisforatleast6months.LMWH,UFHorFXaantagonistsaccordingtopatientscharacteristicsandclinicalsituation.LMWHoverVKAtherapydabigatran,rivar-oxaban,apixabanoredoxaban(2C)atfirst3months.Long term treatment75%-80%oftheinitialdosefor6monthsofLMWHissafeandmoreeffectivethanVKA.(I,A)UseofnoveloralanticoagulantsisnotcurrentlyrecommendedforpatientswithmalignancyandVTE.LMWHispreferred.Indefiniteanticoagulationinpatientswithactivecancerorpersistentriskfactors.extendedanticoagulanttherapy(noscheduledstopdate)over3monthsoftherapy(1B),orhaveahighbleedingrisk,wesuggestextendedanticoagulanttherapy(noscheduledstopdate)over3monthsoftherapy(2B)肿肿瘤患者瘤患者发发生生VTE时时起始治起始治疗疗各指南均各指南均举举荐荐LMWH。长长期治期治疗药疗药物物选择选择方面除方面除ASCO指南指南说说明无法运用明无法运用LMWH时时可可选择选择VKA，其余均，其余均说说明明LMWH优优于于VKA。活活动动性性肿肿瘤或血栓瘤或血栓诱诱因持因持续续存在存在时时，疗疗程不确定，程不确定，长长期抗凝期抗凝优优于短期抗凝（于短期抗凝（3个月）。个月）。肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE指南举荐治疗方案总结指南举荐治疗方案总结肿瘤肿瘤患者患者VTE长期治疗长期治疗LMWH VS华法林华法林3.Anticoagulationforthelong-termtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancer.CochraneDatabaseSystRev,2014,8(7).10,033 records identified through database searching55 additional record identified through other sources9559 records after duplicates removed9559 records screened65 full-text articles assessed for eligibility10 studies included in qualitative synthesis(11 reports)10 studies included in qualitative synthesis(meta-analysis)54 full-text articles excluded,with reasons;14=unavailable data for cancer subgroup;1=case series;15=review;4=retrospective study;2=protocol;6=observational study;4=nonrandomizedtrial;4=no cancer patients included;1=only one cancer patient included;2=no relevant outcome;1=different durations of intervention生存率：运用时间-事务资料，接受pooled analysis方法，对两篇已发表，一篇从作者处获得的原始资料进行分析。结 果：LMWH与VKA间无统计学差异 HR0.96；95%CI 0.81-1.14；I2=0%全因死亡率：接受pooled analysis方法，分析6个月时的全因死亡率。结 果：LMWH与VKA间无统计学差异 RR0.97；95%CI 0.88-1.10；I2=0%LMWH VS华法林生存率及全因死亡率华法林生存率及全因死亡率LMWH VS华法林生华法林生VTE复发复发VTE复发：运用时间-事务资料，接受pooledanalysis方法，对两篇已发表，一篇从作者处获得的原始资料进行分析。结果：LMWH与VKA间有统计学差异HR0.47；95%CI0.32-0.71；I2=0%LMWH VS华华法出血事法出血事务间务间无无统计统计学差异学差异文献小结文献小结 虽虽然然LMWH能能够够降低降低VTE的复的复发风险发风险，但因其花，但因其花费较费较高且高且须须要皮下注射，因此要皮下注射，因此肿肿瘤患者合并瘤患者合并VTE时长时长期治期治疗选择疗选择LMWH还还是是华华法林法林应综应综合合评评估患者的估患者的风险风险和和获获益，以及患益，以及患者的者的选择倾选择倾向。向。新型口服抗凝药与传统抗凝治疗的比较新型口服抗凝药与传统抗凝治疗的比较4.Oralrivaroxabanversusstandardtherapyforthetreatmentofsymptomaticvenousthromboembolism:apooledanalysisoftheEINSTEIN-DVTandPErandomizedstudies.ThrombJ2013;11:21.背景：肝素联合背景：肝素联合VKA是治疗是治疗VTE的标准方法。干脆口服抗凝药已经的标准方法。干脆口服抗凝药已经被探讨用于被探讨用于VTE的急性和长期治疗，其能够避开胃肠外给药且不须要的急性和长期治疗，其能够避开胃肠外给药且不须要试验室监测抗凝疗效。试验室监测抗凝疗效。方法：通过方法：通过pooled analysis比较比较EINSTEIN-DVT 和和EINSTEIN-PE探探讨中利伐沙班（讨中利伐沙班（15mg bid 21d,随后随后20mg qd）和标准疗法）和标准疗法（依诺肝素（依诺肝素1.0mg/kg bid序贯华法林或香豆素类抗凝药）。统计患者序贯华法林或香豆素类抗凝药）。统计患者3、6、12个个月月VTE复发及出血状况。预设的非劣效性边缘值为复发及出血状况。预设的非劣效性边缘值为1.75。Table 2 Efficacy and safety outcomes and net clinical benefit in all patients and selected patient subgroupsTable 2 Efficacy and safety outcomes and net clinical benefit in all patients and selected patient subgroups结果：共有结果：共有8282名患者纳入该探讨，其中一些关键的亚组，如骨折、名患者纳入该探讨，其中一些关键的亚组，如骨折、肿瘤肿瘤(利伐沙班组利伐沙班组232人，人，5.6%，标准治疗组，标准治疗组198人，人，4.8%)、具有大、具有大的血栓和既往有的血栓和既往有VTE复发使的患者，利伐沙班与标准治疗组间平安性复发使的患者，利伐沙班与标准治疗组间平安性和有效性相像。和有效性相像。结论：单药利伐沙班与标准治疗方法相比疗效相像，主要出血事务显结论：单药利伐沙班与标准治疗方法相比疗效相像，主要出血事务显著低于标准治疗组。疗效和平安性在主要亚组间具有一样性。著低于标准治疗组。疗效和平安性在主要亚组间具有一样性。探讨背景：干脆口服抗凝药（探讨背景：干脆口服抗凝药（DOAs）在预防）在预防VTE复发方面与传统抗凝药物相比复发方面与传统抗凝药物相比表现出同样的有效性和至少相同的平安性。但是否能同样应用于肿瘤相关表现出同样的有效性和至少相同的平安性。但是否能同样应用于肿瘤相关VTE 还未可知。还未可知。方法：通过随机比照探讨的方法：通过随机比照探讨的meta 分析，评估分析，评估DOAs在肿瘤相关在肿瘤相关VTE治疗中的平治疗中的平安性和有效性。检索安性和有效性。检索2013.12.17的数据的数据,数据库包括数据库包括MEDLINE,EMBASE,CENTRAL。主要终点事务为。主要终点事务为VTE复发，同时分析了主要出血（复发，同时分析了主要出血（MB）和临床相）和临床相关非主要出血。数据通过关非主要出血。数据通过Ors 和和95%CI。5.DirectoralanticoagulantsinpatientswithVTEandcancer:asystematicreviewandmeta-analysis.Chest.2015;147(2):475-484.结果：共有结果：共有10篇回顾性探讨对比了篇回顾性探讨对比了DOAs与传统抗凝药物治疗肿瘤相关与传统抗凝药物治疗肿瘤相关VTE。meta分析共纳入分析共纳入6个探讨（个探讨（2个达比加群、个达比加群、2个利伐沙班、个利伐沙班、1个依度沙班和个依度沙班和1个阿哌个阿哌沙班），沙班），1132名患者。肿瘤患者运用名患者。肿瘤患者运用DOAs和传统抗凝治疗和传统抗凝治疗VTE复发率分别是复发率分别是23/595（3.9%）和）和32/537（6.0%）（）（OR，0.63;95%CI,0.37-1.10;I2,0%），），MB发生率分别为发生率分别为3.2%和和4.2（OR，0.77;95%CI,0.41-1.44;I2,0%）。）。结论：通过分析发觉结论：通过分析发觉DOAs与传统抗凝药治疗肿瘤相关与传统抗凝药治疗肿瘤相关VTE具有相同的平安性和具有相同的平安性和有效性。仍需进一步的临床试验去验证这一结果。有效性。仍需进一步的临床试验去验证这一结果。6.ProsandconsofneworalanticoagulantsinthetreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancerJ.InterEmergMed.2015,10(6):651-656.新型口服抗凝药在治疗肿瘤相关静脉血栓栓塞的优劣新型口服抗凝药在治疗肿瘤相关静脉血栓栓塞的优劣pEINSTEIN:利伐沙班组与标准标准治疗组复发率分别为利伐沙班组与标准标准治疗组复发率分别为5%和和7%，（，（HR 0.67；95%CI 0.35-1.30），主要出血发生率为），主要出血发生率为2%和和5%（HR 0.98；95%CI 0.28-3.43）。）。pRECOVERI-II:活动性肿瘤显著增加活动性肿瘤显著增加VTE的发生率和的发生率和VTE相关死亡率（相关死亡率（HR 3.08；95%CI 1.95-4.87），且显著增加出血和临床相关非主要出血发生率，但），且显著增加出血和临床相关非主要出血发生率，但达比加群和发华林治疗间无统计学差异。达比加群和发华林治疗间无统计学差异。pHokusai-VTE：活动性肿瘤组中，接受依度沙班治疗组：活动性肿瘤组中，接受依度沙班治疗组VTE复发率为复发率为3.7%（4/109），接受华法林组为），接受华法林组为7.1%（7/99）（HR 0.55；95%CI 0.16-1.85）。）。pAMPLIFY：活动性肿瘤组中，接受阿哌沙班和传统治疗组：活动性肿瘤组中，接受阿哌沙班和传统治疗组VTE复发率分别为复发率分别为3.7%和和6.4%（HR 0.56；95%CI 0.13-2.37），主要出血事务间无统计学差异。），主要出血事务间无统计学差异。总 结目前指南仍举荐目前指南仍举荐LMWH作为肿瘤患者作为肿瘤患者VTE急性期及长期治疗的一线药物；急性期及长期治疗的一线药物；华法林用于肿瘤患者华法林用于肿瘤患者VTE长期治疗时长期治疗时VTE复发风险明显高于复发风险明显高于LMWH；近期的探讨结果均显示新型口服抗凝药用于肿瘤患者近期的探讨结果均显示新型口服抗凝药用于肿瘤患者VTE长期治疗时长期治疗时VTE的复的复发率和主要出血事务间不劣与传统治疗方案。可能由此推断新型口服抗凝药疗发率和主要出血事务间不劣与传统治疗方案。可能由此推断新型口服抗凝药疗效不优于效不优于LMWH；当患者运用当患者运用LMWH长期治疗长期治疗VTE依从性差时，是否可以考虑运用新型口服抗凝依从性差时，是否可以考虑运用新型口服抗凝药仍需进一步试验进行证明。药仍需进一步试验进行证明。Thanks!
