肿瘤精准靶向治疗优秀PPT.ppt

肿瘤治疗相关基因检测肿瘤治疗相关基因检测2.2.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗发展趋势发展趋势1.1.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞肿瘤分子诊断肿瘤分子诊断临床上治疗肿瘤的方法临床上治疗肿瘤的方法患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者治疗后转移复发风险有多高？患者治疗后转移复发风险有多高？个体化治个体化治疗：医学概念。：医学概念。应用它不用它不仅降低并降低并发症症的的发生生,还降低医降低医疗费用用。肿瘤瘤标准化治准化治疗期患者：手期患者：手术/化化疗、期患者：放期患者：放/化化疗+手手术局部晚期患者：手局部晚期患者：手术、化、化疗、放、放疗、靶向、靶向肿瘤个体化治瘤个体化治疗标本本基因基因检测遗传特性特性选择化化疗/靶向靶向药物物病理分型病理分型分子分型分子分型已发觉并确认至少已发觉并确认至少9 9种种EML4-ALKEML4-ALK融合基因的突变体：融合基因的突变体：v1v1、v2v2、v3av3a、v3bv3b、v4v4、v5av5a、v5bv5b、v6v6、v7v7检测方法：检测方法：RT-PCR,FISH,PCR-RT-PCR,FISH,PCR-测序等测序等EML4EML4和和ALKALK两个基因分别位于人类两个基因分别位于人类2 2号染号染色体的色体的p21p21和和p23p23带带克唑替尼的靶标克唑替尼的靶标EML4-ALKEML4-ALK融合基因融合基因靶向靶向EGFREGFR的的抗肿瘤药物抗肿瘤药物类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI)作用机制：抑制作用机制：抑制EGFR胞内区胞内区酪氨酸激酶活性，酪氨酸激酶活性，阻断阻断EGFR信号通路；信号通路；药物代表：药物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼尼（罗氏）。（罗氏）。类别二：单克隆抗体类别二：单克隆抗体(mAb)作用机制：与作用机制：与EGFR胞外区胞外区结合，阻断配体与结合，阻断配体与EGFR的结合；的结合；药物代表：药物代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）氏）。基因基因EGFR热点突变位点热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19，20，21耐药突变：T790M靶向药物西妥昔单抗靶标靶向药物西妥昔单抗靶标K-rasK-ras基因基因检测检测NCCNNCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须检测须检测K-rasK-ras基因突变检测；基因突变检测；K-rasK-ras突变型患者并不能从抗突变型患者并不能从抗EGFREGFR治疗（爱必治疗（爱必妥）中获益妥）中获益,反而徒增不良反应危急和治疗反而徒增不良反应危急和治疗费用；费用；中国人群中中国人群中K-rasK-ras基因突变率基因突变率15%15%！15%15%的病人不应当运用爱必妥！的病人不应当运用爱必妥！野生型野生型突变型突变型World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.基因基因KRAS热点突变位点热点突变位点10KRAS主要突变在：主要突变在：外显子外显子2（密码子（密码子12，13），），3（密码子（密码子61）个体化检测平台个体化检测平台u基因突变检测基因突变检测ARMS技术，测序等技术，测序等ARMS技技术术一般一般PCR等位基因特异性扩增法（等位基因特异性扩增法（Allele Specific AmplificationAllele Specific Amplification，ASAASA）建建立于立于19891989年，是年，是PCRPCR技术应用的发展，也称技术应用的发展，也称扩增阻滞突变系统扩增阻滞突变系统（Amplification Refractory Mutation SystemAmplification Refractory Mutation System，ARMSARMS）、）、等位基等位基因特异性因特异性PCRPCR（Allele Specific PCRAllele Specific PCR，ASPCRASPCR）等。等。方法：方法：2 2条正向引物（针对条正向引物（针对正常正常DNADNA，突变，突变DNADNA）1 1条反向引物条反向引物2 2个平行的个平行的PCRPCR反应反应一般一般PCRPCR仪仪应用：对微量突变进行检测。应用：对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技技术术TaqMan-ARMS探探针针技技术术基于基于实时实时PCR平台，平台，结结合了合了ARMS突突变变富集富集和和Taqman-MGB特异性特异性荧荧光光检测检测两种技两种技术术。Taqman-MGB：针对针对SNP位点特异性位点特异性扩扩增的探增的探针针，可，可区分一个碱基区分一个碱基的突的突变变。一个一个PCR体系中：体系中：1对引物，对引物，1条探针条探针每个位点须要做至少两管每个位点须要做至少两管PCR扩增！扩增！SNP位点位点检测应检测应用用EGFREGFR基因突变检测方法灵敏度的比较基因突变检测方法灵敏度的比较 测序技术发展历程测序技术发展历程Sanger Sequencing （19771977）Ion Semiconductor Sequencing（2011）Next-Gen Sequencing（2005以后）以后）Ion TorrentIon Torrent半导体测序原理半导体测序原理 Ion TorrentIon Torrent半导体测序平台及芯片半导体测序平台及芯片PI芯片：芯片：sequence exomes and whole transcriptomes（5Gb）目前成熟的肿瘤分子靶向药物敏感性基因检测目前成熟的肿瘤分子靶向药物敏感性基因检测u基因表达量（基因表达量（mRNAmRNA）检测）检测指导个体化化疗指导个体化化疗可使标准化疗方案得到个体化应用mRNA检测主要技术特色检测主要技术特色接受荧光定量PCR技术，接受内参比RNA作为质控比照，应用beta-actin作为内比照，定量检测检测目的基因mRNA表达水平。适用于各种肿瘤组织检测，包括石蜡标本、穿刺标本、冰冻活检标本等。国内接受校准RNA（Calibrator RNA）方法进行基因表达定量。23基础：基础：5000例样本例样本人种：人种：中国患者样本中国患者样本标准：正态分布标准：正态分布定位：精确到定位：精确到1%统计：统计：p0.05Q-PCR检测基因表达数据库检测基因表达数据库NCCNNCCN 2012012 2年版临床治疗指南明确年版临床治疗指南明确指出：指出：患者接受吉西他滨化疗前进行患者接受吉西他滨化疗前进行RRM1 mRNARRM1 mRNA检测可提高治疗有检测可提高治疗有效率和患者生存率。效率和患者生存率。RRM1 mRNARRM1 mRNANo.PatientsNo.PatientsMedian SurvivalMedian SurvivalP P1.41.41.48 86.8 mos6.8 mosRRM1RRM1表达与吉西他表达与吉西他滨疗效相关的效相关的临床数据床数据ERCC1ERCC1表达与铂类药物疗效相关表达与铂类药物疗效相关的临床数据的临床数据 ERCC1ERCC1低表达患者，能从铂类协助化疗中获益低表达患者，能从铂类协助化疗中获益.BRCA1/2BRCA1/2表达与铂类药物疗效表达与铂类药物疗效相关的临床数据相关的临床数据 BRCA1BRCA1过度表达过度表达铂类耐药的预料因子铂类耐药的预料因子抗微管类药物的敏感因子抗微管类药物的敏感因子28 低低TS mRNA水平的肿瘤水平的肿瘤患者接受氟类化疗的效患者接受氟类化疗的效果较好，中果较好，中位生存期较位生存期较长。长。TSTS低表达的患者对培低表达的患者对培美曲赛的疗效好。美曲赛的疗效好。TSTS高表达影响氟类和培美曲塞药效高表达影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y et al.J Clin Oncol.2001;19:4298-304Shirota Y et al.J Clin Oncol.2001;19:4298-304TUBB3TUBB3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3TUBB3阳性表达是抗微管类药物敏感预料因子阳性表达是抗微管类药物敏感预料因子30STMN1STMN1表达检测意义表达检测意义 预后：预后：表达水平越高，患者的生存率越表达水平越高，患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高低，肿瘤发生转移的风险越高。疗效：疗效：低表达接受长春瑞滨低表达接受长春瑞滨/顺铂治疗顺铂治疗的效果较好，中位生存期较长；的效果较好，中位生存期较长；STMN1STMN1高表达接受长春瑞滨高表达接受长春瑞滨/顺铂顺铂的疗效较差。的疗效较差。Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-6869Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-6869 乳腺癌乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的靶点靶点 胃癌胃癌曲妥珠单抗靶向治疗的靶点曲妥珠单抗靶向治疗的靶点HER2HER2基因检测基因检测FDA 2013FDA 2013年关于胃癌年关于胃癌HER2HER2检测流程建议检测流程建议ASCO/CAP2013ASCO/CAP2013指南关于乳腺癌指南关于乳腺癌HER2HER2检测举荐：检测举荐：IHCIHC检测检测HER2HER2蛋白表达水平蛋白表达水平FISHFISH检测检测HER2HER2基因扩增基因扩增靶向药物敏感性解决方案靶向药物敏感性解决方案化疗药物敏感性解决方案化疗药物敏感性解决方案u循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTCCTC）检测）检测1869年 Aust Med J，Ashworth最早在转移性癌症患者血液中视察到。2005年 N Engl J Med，Cristofanilli证明治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期的独立预料因子。循循环肿瘤瘤细胞指从胞指从实体瘤中脱离出来并体瘤中脱离出来并进入外周血液循入外周血液循环的的肿瘤瘤细胞。胞。循环肿瘤细胞原原发肿瘤血管瘤血管生成侵生成侵润侵入血管内侵入血管内侵入血管外侵入血管外(CTC)血管内增殖血管内增殖(CTM)转移移转移移播散播散肿瘤瘤细胞胞（DTC）微）微转移休眠灶移休眠灶循循环肿瘤瘤细胞（胞（CTC）循循环肿瘤瘤微栓微栓（CTM）凋亡的凋亡的CTC侵侵润肿瘤瘤细胞胞扩增增血管生成血管生成上皮上皮间质转化化（EMT）间质上皮上皮转化化（MET）转移到骨移到骨髓和其他髓和其他器官器官循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTC）检测）检测全球唯一一个获得全球唯一一个获得FDAFDA和和SFDASFDA认证的循环肿瘤细胞检测认证的循环肿瘤细胞检测系统系统(Circulating Tumor Cell)(Circulating Tumor Cell)强生强生CellSearchCellSearch系统国内注册状况系统国内注册状况白白细胞胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI如何鉴别出CTC?藻藻红蛋白蛋白(PE)变藻藻蓝蛋白蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在在CellSearch检测中，中，CTC被被设定定为：EpCam（上皮来源（上皮来源细胞表面抗原）胞表面抗原）CK-8,18和和/或或19（肿瘤瘤细胞表面抗原）胞表面抗原）DAPI（细胞核染料）胞核染料）CD45（白（白细胞表面抗原）胞表面抗原）+-CTC数量与无数量与无进展生存期和展生存期和总生存期的关系生存期的关系化疗后化疗后CTC数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存期明显高于期明显高于CTC数量大于阈值的患者。数量大于阈值的患者。化疗前后化疗前后CTC数量都少于阈值数量都少于阈值 的患者无进展生存期和的患者无进展生存期和总生存期明显高于只有一次测出总生存期明显高于只有一次测出CTC数量少于阈值的患数量少于阈值的患者。者。乳腺癌阈值乳腺癌阈值5 5，结直肠癌阈值，结直肠癌阈值3 3，前列腺癌阈值，前列腺癌阈值5 5为什么要选择运用为什么要选择运用CTCCTC系统系统?唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度具可重复性和高敏感度系统最低检测限度：系统最低检测限度：7.5ml7.5ml外周血中的外周血中的1 1个肿瘤细胞个肿瘤细胞 临床意义临床意义预料无进展生存期和总生存期预料无进展生存期和总生存期转移性癌症的监护转移性癌症的监护疗效监控疗效监控复查（早于影像学发觉疾病进展状况）复查（早于影像学发觉疾病进展状况）CTC检测样本检测样本运用运用CellSave储存管采集静脉血液储存管采集静脉血液标本标本10ml轻轻颠倒轻轻颠倒8次，防止凝块次，防止凝块样本室温条件样本室温条件(15-30摄氏度摄氏度)下下96小小时之内接受处理时之内接受处理接受阿霉素治疗的患者给药之后，接受阿霉素治疗的患者给药之后，至少须要等待至少须要等待7天天术后术后15天以后天以后 样本溶血及本溶血及结块不能用于不能用于CTCCTC检测！送检样本要求送检样本要求p 肿瘤个体化用药是发展趋势肿瘤个体化用药是发展趋势p 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关联探讨越来越多联探讨越来越多p 部分基因检测近年已逐步在临床推广部分基因检测近年已逐步在临床推广p 比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生结结 语语u肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤个体化治疗发展趋势风险预测风险预测我是否易我是否易得某种肿得某种肿瘤？瘤？复发监控复发监控疗效判断疗效判断治疗选择治疗选择预后判断预后判断临床分期临床分期鉴别诊断鉴别诊断早期筛查早期筛查我的肿我的肿瘤会如瘤会如何进展何进展？我现在我现在是否可是否可能有肿能有肿瘤？瘤？我的肿我的肿瘤是什瘤是什么类型么类型的？的？我的肿我的肿瘤扩散瘤扩散了吗？了吗？我的肿我的肿瘤回来瘤回来了吗？了吗？我的治疗我的治疗起作用了起作用了吗？吗？最适合最适合我我的治的治疗是什疗是什么么？如：如：CtDNACTCPSACEAAFP 如：如：EML4-ALKHER2MSI 如：如：CTCCt-DNA 如：如：EGFRERCC1HER2 如：如：21基因基因CTC放疗敏感放疗敏感PAM50MSI放疗毒副放疗毒副 如：如：CTCCt-DNA 如：如：CTCCt-DNA 如：如：BRCA1/2CDH1APCMMRRET 为什么要做分子检测？为什么要做分子检测？肿瘤分子分型时代要到来肿瘤分子分型时代要到来？在美国华盛顿高校，Lukas Wartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。Lukas的病情很快恶化，全部已知的疗法都无能为力。Ley博士的团队运用新一代测序技术，将Wartman的癌细胞与健康细胞进行全基因组重测序对比分析，同时进行RNA分析。结果发觉是由于一个基因过量表达而致病。临床上有一种针对晚期肾癌的药物可以关闭这个功能异样的基因。Wartman医生运用该药物治疗白血病，病情得到限制。转变对疾病的理解：转变对疾病的理解：基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生癌症的组织或器官本身。癌症的组织或器官本身。发现疾病特异诱因发现疾病特异诱因方法：全基因组重测序方法：全基因组重测序 转录组测序转录组测序临床实例临床实例Thanks!Thanks!Thank you!Thank you!