胆结石护理查房优秀PPT.ppt

胆囊结石围手术期护理胆囊结石围手术期护理2018年5月普外科普外科PBL护理查房护理查房PBL 思 路查房人员介绍主 查 人-李XX病例介绍-赵XX问题解答-李XX问题解答-王XX问题解答-吕XX 护理查房内容查房目的A个案共享BLOREMIPSUMDOLORSITC胆囊结石疾病相关学问C护理查房目的驾驭胆囊结石病因、驾驭胆囊结石病因、分类及临床表现，巩固分类及临床表现，巩固专科学问，拓展新学问。专科学问，拓展新学问。提高理论与实践相结提高理论与实践相结合、与患者的有效沟通合、与患者的有效沟通实力实力,精确采集病史精确采集病史能够娴熟应用护理程能够娴熟应用护理程序，对胆囊结石围手术序，对胆囊结石围手术期患者实施整体护理期患者实施整体护理科室护士其他参与者病人普及疾病的相关学问，普及疾病的相关学问，增进对胆囊结石疾病治增进对胆囊结石疾病治疗趋势的了解疗趋势的了解,懂得如何懂得如何预防、救治预防、救治责任护士得到启责任护士得到启发，使患者获得专发，使患者获得专业、优质的护理服业、优质的护理服务务驾驭预防学问，驾驭预防学问，学会管理自己，提学会管理自己，提高生活质疗高生活质疗病史简介床号床号：1010床床姓名姓名：王平：王平住院号住院号：123456123456性别性别：男：男年龄年龄：6363岁岁诊断诊断：胆囊结石并胆囊炎：胆囊结石并胆囊炎 病史简介 主诉:右上腹阵发性绞痛4天，入院时间：0128-05-06-11:30。来时由平车推病室。入院时T：38.2 P：90次/分R：22次/分 BP：142/95mmHg.以右上腹部难过为主要表现，为阵发性绞痛，并放射至肩背部，难过难忍伴有恶心、呕吐，食欲不振。查体：腹肌惊惶，右上腹压痛阳性，反跳痛弱阳性，墨菲氏征阳 遵嘱一级护理，禁食水，抗感染、抑酸、补液、对症治疗。做好难过评估，刚好实行有效措施，减轻患者难过不适，消退患者恐惊心理。完善检查，定于2018.5.11在全麻实施腹腔镜胆囊切除术，术后复原良好，于2018.5.16治愈出院。主诉右上腹阵发性绞痛4天，加重7小时入院时间 方式急诊急诊2018-05-05-11:30 2018-05-05-11:30 平车平车入院生命体征T T：38.2 38.2 P：90次/分 R：22次/分 BPBP：142/95mmHg142/95mmHg临床表现右上腹部疼痛、阵发性绞痛、放射至肩背部、伴有恶心、右上腹部疼痛、阵发性绞痛、放射至肩背部、伴有恶心、呕吐呕吐查体（体征）腹肌紧张、右上腹压痛阳性、右上腹压痛阳性、反跳痛弱阳性、墨菲氏征墨菲氏征阳性阳性治疗抗感染、抑酸、补液治疗护理一级，禁食水，心理护理、术前后护理，管路管理手术2018.5.8在全麻实施腹腔镜胆囊切除术出院指导2018.5.14治愈出院 病史简介 检验及影像检查 试验室检查（阳性指标）白细胞（WBC）：17.57（109/L）3.5-9.5 中性粒细胞百分比86.2%5070 血清总胆红素测定 36.63umol/L 026 病史简介 影像检查上腹部CT提示：1、胆囊颈部结石 2、胆囊底部多发结石心电图：房性早搏，ST段变更心脏彩超：二尖瓣关闭不全（轻度）B超：胆囊张力偏高，胆囊结石伴胆囊炎X线：未见明显异样腹部MRI：未见明显异样胆石症：指发生在胆囊和胆胆石症：指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。见病、多发病。在我国，胆石症的患病率为在我国，胆石症的患病率为0.9%-10.1%0.9%-10.1%，平均，平均5.6%5.6%，近，近年随着生活水平的提高，人年随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生变更，胆们的饮食结构发生变更，胆石病的发病特点也发生变更，石病的发病特点也发生变更，我国胆石症已由以胆管的胆我国胆石症已由以胆管的胆色素结石为主转变胆囊的胆色素结石为主转变胆囊的胆固醇结石为主。固醇结石为主。什么是胆囊结石胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长会增加，女性多见。什么是临床表现 症状症状 胆绞痛：（典型症状）饱餐后诱发、睡眠时、上腹部、右上腹部、阵发性、向右肩背放射 上腹隐痛、胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、厌油腻 感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克 继发性病变:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸等临床表现 体征右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性 是不是胆结石急性胰腺炎：急性胰腺炎：常有饮酒及暴饮暴食等诱因，表现为上腹持续性胀痛，向腰背部放射，恶心、呕吐、发热、黄疸血、尿淀粉酶上升B超或上腹部CT可见胰腺形态饱满消化性溃疡并穿孔：消化性溃疡并穿孔：有慢性反复腹痛，突发加有慢性反复腹痛，突发加重，上腹部刀割样剧痛，重，上腹部刀割样剧痛，伴腹膜炎体征，呈板状腹，伴腹膜炎体征，呈板状腹，肝浊音界消逝肝浊音界消逝腹部立位平片显示膈下游离气体鉴别诊断：鉴别诊断：是不是胆结石急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死：急性心肌梗死：表现为胸前区压榨性难过表现为胸前区压榨性难过表现为胸前区压榨性难过表现为胸前区压榨性难过伴胸闷，大汗，严峻者有伴胸闷，大汗，严峻者有伴胸闷，大汗，严峻者有伴胸闷，大汗，严峻者有濒死感濒死感濒死感濒死感心电图特异性心电图特异性STST段抬高并段抬高并有血清心肌酶增高。有血清心肌酶增高。鉴别诊断：鉴别诊断：是不是胆结石症症 状状右上腹阵右上腹阵发性绞痛发性绞痛并向右肩并向右肩部放射部放射 体体 征征墨菲氏征墨菲氏征阳性阳性协助检查协助检查B超提示超提示胆囊结石胆囊结石此病人符合以下三点，可确诊胆囊结石并胆囊炎胆囊结石并胆囊炎是什么缘由导致？是什么缘由导致？解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内胆汁作用1.促进脂肪的消化与吸取2.促进脂溶性维生素的吸取3.中和胃酸，促进肠道吸取铁和钙的作用 病 因胆道感染胆道异物胆道梗阻代谢因素胆道功能异样其他 雌激素；遗传因素 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结石。病理生理饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位变更致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊猛烈收缩而发生胆绞痛结石长时间嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿与胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸小结石可经过胆囊管排入胆总管，通过胆总管下段时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎此外，结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌 是什么类型？是什么类型？胆石类型(按结石化学成分分类)胆石类型胆胆固固醇醇结结石石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆胆色色素素结结石石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混混合合性性结结石石：60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石）此病人术后此病人术后确定为胆固确定为胆固醇结石醇结石高危人群 胆结石病人中女性占70%，且怀孕次数越多，发病率越高。雌激素水平增高，影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，易形成结石肥胖者体重超过正常标准15%者，胆结石的发病率比正常人高5倍，20岁至30岁的肥胖女性胆结石发生率比正常体重的同龄人高6倍婚后女性，尤其婚后女性，尤其肥胖患者肥胖患者1饮食偏荤喜甜者，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石甜食过多促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积常常不吃早餐会使胆汁酸含量削减，胆汁浓缩，易于结石形成 饮食不规律饮食不规律高危人群2不留意饮食卫生感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，生成结石 蛔虫感染者 日本学者对手术取出的胆红素钙结石进行分析，发觉55%结石是以蛔虫卵为核心 我国胆结石成分中虫卵占20%-84%不等，高发地区占70%以上高危人群3胆道蛔虫胆道蛔虫胆囊收缩功能低下，胆囊排空不畅胆道静脉曲张血中胆红素上升等多种因素 肝硬化病人肝硬化病人高危人群4如何治疗？如何治疗？治疗措施非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术（首选）传统开腹胆囊切除术小切口胆囊切除术治疗措施非手术治疗非手术治疗禁食、养分支持、补充维生素、订正水电解质及酸禁食、养分支持、补充维生素、订正水电解质及酸碱代谢失衡碱代谢失衡选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素解痉、止痛解痉、止痛监测血糖及心、肺、肾等器官功能监测血糖及心、肺、肾等器官功能防治并发症防治并发症治疗措施手术治疗手术治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 适应证：适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充溢胆囊，胆囊已无功能结石充溢胆囊，胆囊已无功能如何护理？如何护理？难过：难过：与胆囊结石突然嵌顿有关与胆囊结石突然嵌顿有关目标：患者难过减轻或得到限制目标：患者难过减轻或得到限制措施：措施：分析产生难过缘由分析产生难过缘由介绍缓解难过方法如帮助患者取右侧卧位，胆绞痛时用手按介绍缓解难过方法如帮助患者取右侧卧位，胆绞痛时用手按摩难过区域可增加舒适感摩难过区域可增加舒适感帮助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸帮助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸避开诱发或加重难过的因素，难过发作时，应禁食水，以削避开诱发或加重难过的因素，难过发作时，应禁食水，以削减胆囊收缩，减轻难过减胆囊收缩，减轻难过做好难过管理，视察难过的程度、性质，部位，精确评分，做好难过管理，视察难过的程度、性质，部位，精确评分，刚好告知医生，遵医嘱运用止痛解痉药，视察镇痛效果，刚好告知医生，遵医嘱运用止痛解痉药，视察镇痛效果，禁用吗啡禁用吗啡限制感染，遵医嘱刚好合理应用抗菌药限制感染，遵医嘱刚好合理应用抗菌药评价：患者主诉难过削减，腹痛程度减轻评价：患者主诉难过削减，腹痛程度减轻 术前护理诊断 术前护理诊断目标：减轻患者的思想顾虑，使患者心情稳定目标：减轻患者的思想顾虑，使患者心情稳定措施：措施：评估患者焦虑程度，劝慰患者，解除焦虑心理，树立战胜疾病评估患者焦虑程度，劝慰患者，解除焦虑心理，树立战胜疾病信念信念多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导介绍病区环境及床位医生及护士，消退对环境的生疏感介绍病区环境及床位医生及护士，消退对环境的生疏感帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消退患者的惊惶心理退患者的惊惶心理评价：评价：患者焦虑心理减轻，能主动协作治疗护理患者焦虑心理减轻，能主动协作治疗护理 焦虑：焦虑：与环境生疏及担忧疾病预后有关与环境生疏及担忧疾病预后有关 护理查体 术后护理诊断自理实力下降:与术后卧床、切口难过、放置引流 管有关潜在并发症:出血、感染、胆瘘等舒适的变更:与术口难过以及各种管道的放置有关学问缺乏：缺乏疾病的防治及康复学问清理呼吸道无效：与手术全麻、年龄有关术后护理诊断自理实力下降：与术后卧床、切口难过、放置引流管自理实力下降：与术后卧床、切口难过、放置引流管有关有关目标：病人的需求得到满足目标：病人的需求得到满足措施：措施：尽量满足病人日常生活须要尽量满足病人日常生活须要口腔护理口腔护理bidbid、向患者讲解床头铃的运用方法，以便需求能刚好得到向患者讲解床头铃的运用方法，以便需求能刚好得到满足满足按时巡察病房，刚好发觉患者的需求按时巡察病房，刚好发觉患者的需求同时激励病人在力所能及的状况下自我护理，充分发同时激励病人在力所能及的状况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性挥病人的主观能动性评价：病人住院期间的需求基本得到满足评价：病人住院期间的需求基本得到满足 潜在并发症：潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘等出血、胆瘘、胰瘘等目标：能刚好发觉患者出现的并发症目标：能刚好发觉患者出现的并发症措施：措施：加强病情视察加强病情视察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质流液的量、颜色和性质加强腹部术口及各种引流管的护理加强腹部术口及各种引流管的护理刚好查看各协助检查：血常规、生化值、淀粉刚好查看各协助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等酶等加强养分支持加强养分支持刚好倾听患者主诉刚好倾听患者主诉评价：患者未出现并发症评价：患者未出现并发症术后护理诊断舒适的变更：与手术所致的组织创伤以及各种管道的放舒适的变更：与手术所致的组织创伤以及各种管道的放置有关置有关目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息目标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息措施：措施：供应适宜的环境供应适宜的环境 帮助患者取舒适卧位帮助患者取舒适卧位 遵医嘱口服塞来昔布，减轻难过，增加舒适感遵医嘱口服塞来昔布，减轻难过，增加舒适感 告知麻醉刺激咽部不适感缘由，指导缓解方法告知麻醉刺激咽部不适感缘由，指导缓解方法 做好切口及引流管的护理，适时拔管做好切口及引流管的护理，适时拔管 激励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，激励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，激励早期下床活动激励早期下床活动评价：患者的舒适需求基本得到满足，咽部仍感不适评价：患者的舒适需求基本得到满足，咽部仍感不适术后护理诊断术后护理诊断学问缺乏：缺乏疾病防治及康复相关学问学问缺乏：缺乏疾病防治及康复相关学问目标：患者驾驭与疾病及康复有关的学问目标：患者驾驭与疾病及康复有关的学问措施：措施：常常与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的常常与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的需求需求依据病人驾驭学问的程度，有针对性的介绍和手术相依据病人驾驭学问的程度，有针对性的介绍和手术相关的学问关的学问讲解各引流管引流的目的，及简洁的护理留意事项讲解各引流管引流的目的，及简洁的护理留意事项讲解疾病的相关学问，消退因学问缺乏而导致的焦虑讲解疾病的相关学问，消退因学问缺乏而导致的焦虑评价：患者了解术后留意事项，能主动协作治疗护理评价：患者了解术后留意事项，能主动协作治疗护理术后护理诊断清理呼吸道无效：与手术全麻、年龄大有关清理呼吸道无效：与手术全麻、年龄大有关目标：患者呼吸道保持通畅目标：患者呼吸道保持通畅措施：措施：指导患者深呼吸、有效排痰方法，有效咳嗽，视察呼指导患者深呼吸、有效排痰方法，有效咳嗽，视察呼吸，血氧饱和度变更吸，血氧饱和度变更帮助患者每帮助患者每1-21-2小时翻身拍背一次，促进痰液排出小时翻身拍背一次，促进痰液排出咳嗽时爱护伤口，以缓解切口的张力，减轻难过咳嗽时爱护伤口，以缓解切口的张力，减轻难过保持室温保持室温18-22c18-22c，湿度在，湿度在50%-60%50%-60%遵医嘱运用化痰药，并赐予雾化吸入遵医嘱运用化痰药，并赐予雾化吸入tidtid评价：评价：患者驾驭排痰方法，能有效排痰患者驾驭排痰方法，能有效排痰 健 康 教 育胆囊手术后为什么要早期活动胆囊手术后为什么要早期活动手术后久卧床易静脉血栓促进血液循环，有利于伤口愈合，避开压力性损伤发生，防止血栓形成促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减轻腹胀，增加食欲。削减尿储留，防止泌尿道感染增加呼吸深度，有利气管分泌物的排出，削减肺部并发症的发生 胆囊结石病人为什么取右侧卧位胆囊结石病人为什么取右侧卧位因为胆囊形态就像一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。健 康 教 育 为什么胆囊结石患者常夜间发病为什么胆囊结石患者常夜间发病1.夜间平卧时胆囊壶腹部位置变更，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿。2.夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管。健 康 教 育出院指导饮食指导饮食指导选择养分丰富，高蛋白质、高维生素、清淡宜消化的食物。选择养分丰富，高蛋白质、高维生素、清淡宜消化的食物。如如;鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果等；术后一个月，尽鱼、家禽、瘦猪肉、蔬菜、水果等；术后一个月，尽可能少吃易产气含碳酸食物。如可能少吃易产气含碳酸食物。如:牛奶、可乐等饮品。牛奶、可乐等饮品。低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如；猪油、肥肉、坚果类，低脂饮食，忌油腻、煎炸食物。如；猪油、肥肉、坚果类，植物油不必过分限制。植物油不必过分限制。避开食用高胆固醇食物。如动物内脏、家禽、皮蛋黄、鱼避开食用高胆固醇食物。如动物内脏、家禽、皮蛋黄、鱼籽等。戒烟戒酒。不饮浓茶、咖啡。籽等。戒烟戒酒。不饮浓茶、咖啡。避开辛辣、刺激性食物。如辣椒、芥末。避开辛辣、刺激性食物。如辣椒、芥末。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。少量多餐，定时定量，忌暴饮暴食。烹饪方法宜接受煮、蒸、烩、焖，忌用炸、煎等。烹饪方法宜接受煮、蒸、烩、焖，忌用炸、煎等。随着身体的复原，渐渐增加油脂摄入量，前提是不出现腹随着身体的复原，渐渐增加油脂摄入量，前提是不出现腹痛、腹泻等症状。痛、腹泻等症状。出院指导作息运动指导作息运动指导生活起居有规律，保证足够的睡眠，留意保暖，预防感冒。生活起居有规律，保证足够的睡眠，留意保暖，预防感冒。依据自己的体力合理支配熬炼，如闲逛、慢跑等，增加机依据自己的体力合理支配熬炼，如闲逛、慢跑等，增加机体反抗力。体反抗力。出院后可从事轻体力工作，一月内避开重体力劳动。若出出院后可从事轻体力工作，一月内避开重体力劳动。若出现腹部不适等异样状况，应刚好去医院就诊。现腹部不适等异样状况，应刚好去医院就诊。出院指导定期复查定期复查 定期复查以防炎症的长期刺激诱发胆囊癌定期复查以防炎症的长期刺激诱发胆囊癌 未行手术治疗的尽早手术治疗未行手术治疗的尽早手术治疗 出院后出现黄疸、陶土样大便等状况应刚好到医院出院后出现黄疸、陶土样大便等状况应刚好到医院就诊就诊 无特殊状况，可于术后一个月、半年到门诊复查腹无特殊状况，可于术后一个月、半年到门诊复查腹部彩超部彩超 预后怎样.结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严峻并发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50 岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危急较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解,预后良好，达到治愈。相关学问链接总结本次查房意义护理措施落实提高专科护理质量