胰岛素应用新策略优秀PPT.ppt

胰岛素制剂胰岛素制剂胰岛素应用策略胰岛素应用策略惊人的扩散 2008 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在2020岁以上的成人中，年龄标化的糖岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为尿病患病率为9.7%9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5%15.5%。每每4 4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1 1个高血糖状态者。个高血糖状态者。中国中国60.7%60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教化。教化。基因易感性基因易感性 环境环境糖耐量正常糖耐量正常糖耐量递减糖耐量递减糖尿病糖尿病胰岛素反抗胰岛素反抗 胰岛素分泌胰岛素分泌受损受损第一时相胰岛素第一时相胰岛素反应缺失反应缺失胰岛素脉冲分泌受损胰岛素脉冲分泌受损细胞衰细胞衰减期减期细胞细胞衰衰竭期竭期Modified from Leahy”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus”in Joslins Diabetes Mellitus(2005)2型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制Bagust,A.et al.QJM 2003 96:281-288细胞功能慢性进行性减退的模式图细胞功能慢性进行性减退的模式图细胞功能随病程延进步行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！细胞功能随病程延进步行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！Belfast Diet Study华裔及日裔美国人华裔及日裔美国人细胞功能低于白种人细胞功能低于白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61p=0.0011华裔美国人华裔美国人 Vs.非西班牙裔非西班牙裔白种人白种人日裔美国人日裔美国人 Vs.非西班牙裔非西班牙裔白种人白种人p=0.0025针对不同人种针对不同人种2型糖尿病的干预策略型糖尿病的干预策略针对欧美、白种人：起始干预目标针对欧美、白种人：起始干预目标 改善胰岛素反抗改善胰岛素反抗为主为主针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对细胞功能缺细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面陷和胰岛素作用障碍两个方面 2008EASD/ADA共识共识:2型糖尿病高血糖管理指南型糖尿病高血糖管理指南a。A1C达标（达标（7）前应每）前应每3个月检测一次个月检测一次A1C水平，以后每水平，以后每6个月检测一次个月检测一次A1C水平。水平。b.与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。详见胰岛素治疗的启动及调整法则。d.尽管尽管3种口服药都能被运用，但基于降糖效应及治疗费用应最好运用胰岛素来启动并强化治疗种口服药都能被运用，但基于降糖效应及治疗费用应最好运用胰岛素来启动并强化治疗诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类b 无低血糖无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类+基础基础/强化胰岛素强化胰岛素cDiabetologia（2008）51：8112012EASD/ADA立场声明立场声明:2型糖尿病高血糖管理型糖尿病高血糖管理诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+胰岛素（基础）胰岛素（基础）+磺脲类、磺脲类、格列酮类、格列酮类、DPP-4抑制剂抑制剂+GLP-1受体激动剂受体激动剂 HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+基础基础/强化胰岛素强化胰岛素c历史上第一位历史上第一位接受胰岛素注射的患者接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射-注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射-血糖正常，尿糖及尿酮体消逝生存到27岁Leonard Thompson胰岛素不断研发进步的趋势胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素（基因胰岛素）（基因胰岛素）猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素诺和灵（丹麦）诺和灵（丹麦）优泌林（美国）优泌林（美国）甘舒霖（中国）甘舒霖（中国）胰岛素类似物胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物双相胰岛素类似物双相胰岛素类似物（我国不用）（我国不用）动物胰岛素与人胰岛素的区分动物胰岛素与人胰岛素的区分人胰岛素的特点人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一样。以酵母细胞为宿主基因合成。免疫原性低。不良反应少。运用剂量少：由动物胰岛素转换为人胰岛素，平均剂量削减1530。平安。人胰岛素制剂分类人胰岛素制剂分类依据起始、持续作用时间分类依据起始、持续作用时间分类短效：中性可溶性胰岛素短效：中性可溶性胰岛素 （诺和灵（诺和灵R、优泌林、优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R）中效：鱼精蛋白锌胰岛素中效：鱼精蛋白锌胰岛素 （诺和灵（诺和灵N、优泌林、优泌林N、甘舒霖、甘舒霖N）预混：预混：30R （诺和灵（诺和灵30R、优泌林、优泌林70/30、甘舒霖、甘舒霖30R -30短效与短效与70中效的中效的 混合液）混合液）50R （诺和灵（诺和灵50R-50短效与短效与50中效的混合液）中效的混合液）生理性的胰岛素分泌模式生理性的胰岛素分泌模式胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素分泌胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素分泌基础加餐时胰岛素基础加餐时胰岛素胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.人胰岛素制剂的缺陷人胰岛素制剂的缺陷 短效胰岛素短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配5004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）20468时间（小时）短效胰岛素的局限性短效胰岛素的局限性吸取缓慢吸取缓慢 较长的作用时间较长的作用时间 注射时间依从性差注射时间依从性差餐后血糖限制不佳餐后血糖限制不佳增加低血糖的危急增加低血糖的危急 中效人胰岛素的中效人胰岛素的局限性局限性中效胰岛素中效胰岛素为结晶体，注射前须要重悬，吸取不稳定为结晶体，注射前须要重悬，吸取不稳定有峰值，易发生低血糖有峰值，易发生低血糖 NPH的吸取变异性导致的吸取变异性导致GIR的不稳定的不稳定 葡萄糖输注率葡萄糖输注率mg/(kg.min)中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验 预混人胰岛素预混人胰岛素局限性局限性结合了短效和中效胰岛素的优点：结合了短效和中效胰岛素的优点：同时供应餐时胰岛素和基础胰岛素同时供应餐时胰岛素和基础胰岛素削减每天注射次数削减每天注射次数对于有确定胰岛功能的对于有确定胰岛功能的2型糖尿病患者供应了型糖尿病患者供应了一个便利的胰岛素注射途径一个便利的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：也具备两者的缺点：作用时间与进餐的协作作用时间与进餐的协作低血糖低血糖对一种新的胰岛素制剂我们想要的是什么对一种新的胰岛素制剂我们想要的是什么?更好的模拟生理胰岛素分泌模更好的模拟生理胰岛素分泌模式式更好的更好的 HbA1c限制限制更好的空腹、餐后血糖限制更好的空腹、餐后血糖限制更少的低血糖事务更少的低血糖事务更便利和敏捷的给药时间更便利和敏捷的给药时间胰岛素类似物胰岛素类似物 对人胰岛素的个别基因进行修饰后得到的胰岛素类似物胰岛素类似物制剂分类胰岛素类似物制剂分类速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素长效：甘精胰岛素、地特胰岛素长效：甘精胰岛素、地特胰岛素预混：预混门冬胰岛素预混：预混门冬胰岛素 (30门冬胰岛素与70精蛋白结合结晶门冬胰岛素混合液)预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素 (25赖脯胰岛素与75精蛋白结合结晶赖脯胰岛素混合液)依据起始时间和作用持续时间分类ThrLysAspThrTyrPhePheGlyArgGluGlyGluCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1AsnCysTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerThrCysCysGlnGluValIleGlyA21A1B28B30AspPro诺和锐：诺和锐：将人胰岛素B链28位脯氨酸替换为门冬氨酸优泌乐优泌乐：B28位赖氨酸、B29位脯氨酸人胰岛素类似物 S SB28LYSB29PROSSSSA-链链B-链链121301皮下组织皮下组织Mol/l扩散扩散毛细血管膜毛细血管膜103104105108Adapted from Brange J et al.Diabetes Care 1990;13:923六聚体六聚体双体双体单体单体胰岛素皮下注射后的解聚胰岛素皮下注射后的解聚Brange J,et al.Diabetes Care.1990;13:923-954.皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织峰时峰时=40-50 min峰时峰时=2-4小时小时常规人胰岛常规人胰岛素素门冬胰岛素门冬胰岛素(诺和锐诺和锐)毛细血管膜毛细血管膜诺和锐的解聚和吸取诺和锐的解聚和吸取 胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间达峰时间达峰时间持续时间持续时间诺和锐10-20分钟分钟40-50分钟分钟3.05.0小时小时常规人胰岛素常规人胰岛素30分钟分钟24小时小时68小时小时诺和锐诺和锐与常规胰岛素作用时间比较与常规胰岛素作用时间比较诺和锐诺和锐更好的模拟餐时胰岛素分泌更好的模拟餐时胰岛素分泌0102030405060700600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600胰岛素(mU/l)正常人胰岛素正常人胰岛素 皮下注射门冬胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH 进餐进餐Adapted from Polonsky et al.1988Time of day晚餐NPH早餐午餐诺和锐诺和锐 3030的药代动力学的药代动力学起效时间（分）最大效应时间（小时）维持时间（小时）诺和锐诺和锐3010201424人胰岛素人胰岛素30R302824来得时来得时（甘精胰岛素）的结构（甘精胰岛素）的结构1.Lantus(insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.2.McKeage K et al.Drugs.2001;61:1599-1624.取代取代取代取代延长延长延长延长A A 链链链链B B 链链链链10101515AsnAsn3030GlyGlyArgArg ArgArgA21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的链的C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸因此称为因此称为“甘精胰岛素甘精胰岛素”第一个，也是唯一一个真正的基础胰岛素类似物第一个，也是唯一一个真正的基础胰岛素类似物 来得时来得时的作用机制的作用机制来得时来得时注射后缓慢释放，平稳吸取，作用维持注射后缓慢释放，平稳吸取，作用维持24小时小时澄清溶液（澄清溶液（pH 4.0）在皮下组织（在皮下组织（pH 7.4）形成来得时微形成来得时微细沉淀细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢微细沉淀中游离的来得时六聚体缓慢释放释放 缓慢作用缓慢作用 持续释放的机制持续释放的机制1 来得时来得时（酸性溶液）（酸性溶液）pH4注射部位注射部位pH7.4微细沉淀微细沉淀六聚体六聚体二聚体二聚体单体单体毛细血管毛细血管来得时来得时缓慢释放缓慢释放血液中胰岛素血液中胰岛素1.McKeage K,Goa KL.Drugs.2001;61(11):1599-624.每小时均值每小时均值每小时均值每小时均值皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时）=视察期终点视察期终点视察期终点视察期终点 葡萄糖利用率葡萄糖利用率葡萄糖利用率葡萄糖利用率(mg/kg/min)(mg/kg/min)Adapted from LantusAdapted from Lantus(insulin glargine)EMEA (insulin glargine)EMEA Summary of Product Characteristics.2002.Summary of Product Characteristics.2002.30 30 0 01 12 23 34 45 56 60 020201010来得时来得时来得时来得时(n=20)(n=20)NPHNPH胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素(n=20)(n=20)来得时（甘精胰岛素）特点来得时（甘精胰岛素）特点模拟生理性基础胰岛素分泌模拟生理性基础胰岛素分泌平稳、无峰值，作用维持平稳、无峰值，作用维持2424小时小时1型糖尿病患者葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反映胰岛素的作用4-6hr 峰值2-3hr达到稳定1416hr24hrdetemir 胰岛素胰岛素 第一个白蛋白结合的胰岛素类似物第一个白蛋白结合的胰岛素类似物detemir 胰岛素在皮下、血液及外周的吸取延迟胰岛素在皮下、血液及外周的吸取延迟各种胰岛素制剂药代学特点各种胰岛素制剂药代学特点短效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 速效胰岛素类速效胰岛素类似物似物长效胰岛素类长效胰岛素类似物似物(甘精胰岛素甘精胰岛素)起效时间起效时间30-60 分分1-3 小时小时10-15 分分1.5-3 小时小时峰值峰值2-4 小时小时5-8 小时小时60-90 分分无峰值无峰值有效时间有效时间5-8 小时小时16-18 小时小时4-5 小时小时24 小时小时 临床应用临床应用餐前半小时注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10 20早餐前及睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的升高；控制空腹血糖，全天约占胰岛素总量的50餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10 20每天任一时间注射一次，提供全天所需要的基础胰岛素，控制空腹血糖胰岛素制剂胰岛素制剂胰岛素应用策略胰岛素应用策略中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例仅有达标的比例仅有25%25%中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2004 2004华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 5 个地个地区区49 49 家市级中心医院家市级中心医院参与分析的患者参与分析的患者 2248 2248 例例中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2006 2006中国中国1818个城市个城市6060家医院登记治疗超过家医院登记治疗超过1212个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者参与分析的患者参与分析的患者 2779 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%6.5%7.5%达标率达标率%25%35%010%20%30%40%50%6.5%7.5%40%DiabCare Study 2006,Data on file潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%面对大量的面对大量的T2DMT2DM患者，患者，中国医生须要解决中国医生须要解决如何针对糖尿病不同发病机制？如何针对糖尿病不同发病机制？如何快速、长久限制血糖达标？如何快速、长久限制血糖达标？如何兼顾疗效和平安？如何兼顾疗效和平安？有针对性的有针对性的胰岛素治疗胰岛素治疗方案！方案！胰岛素治疗的优点胰岛素治疗的优点现有糖尿病治疗方式中历史最悠久,拥有最多的临床阅历降糖效果最佳HbA1c水平降低最大没有最大剂量运用的限制Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.2 2型糖尿病胰岛素选择方案型糖尿病胰岛素选择方案口服药物+基础胰岛素：甘精胰岛素、地特胰岛素、NPH预混胰岛素：每天胰岛素多次注射：长效胰岛素+餐时胰岛素策略策略1：启动胰岛素治疗启动胰岛素治疗 启动时机。治疗方案：举荐方案不尽相同，多数主见基础胰岛素，首先限制空腹血糖。(Fixing Fasting First)2012EASD/ADA立场声明立场声明:2型糖尿病高血糖管理型糖尿病高血糖管理诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+胰岛素（基础）胰岛素（基础）+磺脲类、磺脲类、格列酮类、格列酮类、DPP-4抑制剂抑制剂+GLP-1受体激动剂受体激动剂 HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类b强化胰岛素强化胰岛素c+基础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+基础基础/强化胰岛素强化胰岛素c治疗方案治疗方案“应当坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖限制的初始目标应当坚持监测空腹血糖，并以此作为血糖限制的初始目标”美国糖尿病学会（美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病学会（）及欧洲糖尿病学会（EASD）2008年共识年共识 首先达到空腹血糖的目标，假如空腹血糖达标而首先达到空腹血糖的目标，假如空腹血糖达标而A1C未达标时，才考虑未达标时，才考虑针对餐后血糖的调整治疗针对餐后血糖的调整治疗 2008ADA指南指南胰岛素起始治疗1 1型糖尿病终身运用型糖尿病终身运用2 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，假如血糖未能达标假如血糖未能达标(7%)(7%)，应启动胰岛素治疗，应启动胰岛素治疗新诊断的并与新诊断的并与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗药物者，应将胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应当尽早运用胰岛出现无明显诱因的体重下降时，应当尽早运用胰岛素治疗素治疗基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般状况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药。运用方法：接着口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。胰岛素起始方案：基础胰岛素的运用胰岛素起始方案：基础胰岛素的运用空腹高血糖空腹高血糖空腹血糖正常化空腹血糖正常化三餐正常三餐正常不需加餐时治疗不需加餐时治疗三餐上升三餐上升加上餐时治疗加上餐时治疗早餐后上升早餐后上升加早餐时治疗加早餐时治疗早晚餐后上升早晚餐后上升加早晚餐时治疗加早晚餐时治疗空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects versus patients with diabetes(p100mg/dl简洁出现简洁出现细胞的数量削减细胞的数量削减30025020018016014012010080600246812细胞面积（%）FBG（mg/dl）肥胖的非糖尿病者IFG明确糖尿病者Butler PC,et al,Diabetes Care.2006 Mar;29(3):717-8 降低空腹血糖降低空腹血糖有效延缓有效延缓细胞细胞凋亡速度凋亡速度策略策略2：如何选择基础胰岛素？如何选择基础胰岛素？NPHNPH？预混？预混？甘精甘精？地特？地特？前提：口服药物基础胰岛素前提：口服药物基础胰岛素前提：口服药物基础胰岛素前提：口服药物基础胰岛素 Treat-to-Target（n765）：多中心，随机比照，12 OAD限制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.NPHGlargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降绝对值相似:-1.7%vs.-1.7%安全达标率安全达标率提高提高25%的达标率的达标率(33.2%vs.26.7%,p0.05)低血糖发生率低血糖发生率降低近降低近60%的夜间低血糖发生率的夜间低血糖发生率胰岛素剂量相似:0.4-0.5 IU/kgRiddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6Riddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6 甘精胰甘精胰甘精胰岛岛岛素素素较较较NPHNPHNPH分分分别别别降低了降低了降低了464646的低血糖的低血糖的低血糖发发发生率生率生率和和和505050的的的严严严峻夜峻夜峻夜间间间低血糖低血糖低血糖发发发生率生率生率Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2005;28:9505.4 4 4 4 4 4个多中心，开放，随机比照的探个多中心，开放，随机比照的探个多中心，开放，随机比照的探个多中心，开放，随机比照的探个多中心，开放，随机比照的探个多中心，开放，随机比照的探讨讨讨讨讨讨的的的的的的荟荟荟荟荟荟萃分析萃分析萃分析萃分析萃分析萃分析(n=2,304)(n=2,304)(n=2,304)(n=2,304)(n=2,304)(n=2,304)0.931(0.771,1.123);p=0.4550.931(0.771,1.123);p=0.4550.931(0.771,1.123);p=0.4550.931(0.771,1.123);p=0.4550.591(0.486,0.718);p0.0010.591(0.486,0.718);p0.0010.591(0.486,0.718);p0.0010.591(0.486,0.718);p0.001平均平均平均平均(CI)(CI)(CI)(CI)0.711(0.586,0.862);p=0.0010.711(0.586,0.862);p=0.0010.711(0.586,0.862);p=0.0010.711(0.586,0.862);p=0.001Odds ratioOdds ratioOdds ratioOdds ratio0 0 0 0 0.2 0.2 0.2 0.2 0.4 0.4 0.4 0.4 0.6 0.6 0.6 0.6 0.8 0.8 0.8 0.8 1.0 1.0 1.0 1.0 1.2 1.2 1.2 1.2 1.4 1.4 1.4 1.4 1.6 1.6 1.6 1.6 1.8 1.8 1.8 1.8 2.0 2.0 2.0 2.0 全部全部全部全部夜夜夜夜间间低血糖低血糖低血糖低血糖日日日日间间低血糖低血糖低血糖低血糖症状性低血糖事症状性低血糖事症状性低血糖事症状性低血糖事务务减少夜减少夜减少夜减少夜间间低血糖低血糖低血糖低血糖发发生生生生风险风险增加增加增加增加风险风险削减削减削减削减风险风险甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.NPH：Meta分析分析胰岛素起始方案：预混胰岛素（胰岛素起始方案：预混胰岛素（1-2次次/日）日）p 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以干脆运用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗。p 运用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例安排到早餐前和晚餐前。依据空腹、早餐后和晚餐前后血糖分别调整胰岛素用量，每3-5天调整一次，调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标。LAPTOP来得时+OAD 预混30Rp 值HbA1c下降绝对值(%)-1.64-1.310.0003研究终点时空腹血糖mg/dL(mmol/L)115(6.4)133(7.4)0.0001体重增加(Kg)1.42.10.08确证的低血糖(events/pt yr)4.19.930 IU/d）联合口服药物血糖限制不佳的）联合口服药物血糖限制不佳的T2DM患者（患者（A1C为为7.5%12%）BMI30 IU/d）联合口服药物血糖限制不佳的）联合口服药物血糖限制不佳的T2DM患者（患者（A1C为为7.5%12%）BMI45kg.m2随机赐予甘精胰岛素随机赐予甘精胰岛素+赖脯胰岛素或预混胰岛素（赖脯胰岛素或预混胰岛素（50:50和和25:75）治疗）治疗Diabetes Care 31:20-25,2008DOI:10.2337/dc07-1122基础基础+餐时餐时 vs.多次预混胰岛素多次预混胰岛素甘精赖脯甘精赖脯甘精赖脯甘精赖脯预混预混预混预混甘精赖脯甘精赖脯甘精赖脯甘精赖脯预混预混预混预混-2.99-2.99-1.87-1.87*=-0.22%(95%Cl:-0.38,-0.07)=-0.22%(95%Cl:-0.38,-0.07)结果显示，两组的体重增加和低血糖事务发生率相像，但甘精胰岛结果显示，两组的体重增加和低血糖事务发生率相像，但甘精胰岛 素素+门冬胰岛素组门冬胰岛素组A1C下降更明显，下降更明显，A1C达标率更高达标率更高(7%&6.5%)餐时餐时+基础的治疗策略较预混胰岛素更符合生理分泌模式，更有效和便利，基础的治疗策略较预混胰岛素更符合生理分泌模式，更有效和便利，迎合不同患者不同生活方式，提高患者依从性。迎合不同患者不同生活方式，提高患者依从性。