脑出血的护理查房(2).ppt

脑出血病人的护理查房脑出血病人的护理查房神经内科定义脑出血脑出血 原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血的，原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血的，占急性脑血管病的占急性脑血管病的20%-30%20%-30%。其中大脑半球出血占。其中大脑半球出血占80%80%，脑干和小脑出血占，脑干和小脑出血占20%20%。高血压性脑出血高血压性脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的变更而裂开出血。因发生病理性的变更而裂开出血。病因1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的状况下发生2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶端增大、裂开3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异样，常较易出血4、其他：脑动脉炎、脑底异样血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板削减性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管裂开出血诱因 不按规律服用抗高血压药物不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者是导致高血压患者脑出血的一个重要危急因素脑出血的一个重要危急因素 疲惫如工作时间过长、睡眠不足、不规律疲惫如工作时间过长、睡眠不足、不规律,心情心情激烈如与人争吵、生气、酗酒后过度兴奋等激烈如与人争吵、生气、酗酒后过度兴奋等,都可都可使其血压上升使其血压上升,尤其是患者心情过于激烈时尤其是患者心情过于激烈时,可使可使血压在短时间内隧然上升血压在短时间内隧然上升,同样可诱发脑出血同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血也可能诱发脑出血 换季换季机制高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤裂开裂开 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、裂开坏死、裂开7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压临床表现 高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在心情惊惶、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显上升，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深厚带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他缘由引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发觉轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征 由于出血部位和出血量不同，临床表现各异分类及表现依据出血部位和出血量不同分：1、壳核出血：最常见。约占脑出血的50-60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，优势半球出血可有失语 2、丘脑出血:占脑出血的20%，病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢 3、脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，猛烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧起先，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状 4、小脑出血：约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤其以齿状核处出血多见。常起先为一侧枕部的难过、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪 5、脑叶出血：脑叶出血又称皮质下白质出血。脑叶出血部位以顶叶多见，以后以此为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。6、脑室出血：占脑出血的3%-5%。突然头痛、呕吐，马上昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状及体征。分类及表现常见部位 高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又依据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。内囊出血：由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝裂开造成。豆纹动脉病情介绍 患者胡某，男，40岁，既往体健，此次因突发头痛5h，伴恶心呕吐一次送县人民医院，CCT检查示顶枕叶脑出血，遂拟脑出血收治我院。2013年8月16日11:14入院，测生命体征为T 37、P 82次/min、R 20次/min、BP 168/92mmHg，来时神清，精神可，对答切题，言语流利，双瞳孔等大等圆，d3.0mm，光反应可，四肢肌力正常。病情变更8-16 16:50 患者下床小便，觉头晕不适伴呕吐一次，为胆汁样胃内容物，通知医生，予取平卧位、头偏一侧，刚好清除呕吐物，保持呼吸道通畅，再嘱确定卧床休息，保持心情稳定，加强陪护。19:00 患者主诉呕吐，遵医嘱赐予胃复安10mg/IM，20%甘露醇125ml/ivgtt8-17至8-24 02：00 患者血压在150-225/93-142mmHg之间波动，遵医嘱赐予卡托普利Po、甘露醇ivgtt、呋塞米iv、NS50ml+乌拉地尔50mg/静脉泵入等对症处理。病情变更8-18 02：00 患者主诉眼痛，请眼科会诊，医嘱赐予散利痛1片st！双氯芬酸钠眼药水 入院后患者多次主诉头痛难以入睡，遵医嘱赐予鲁米那0.1g/im8-25 09：00 测BP160/110mmHg，遵医嘱停乌拉地尔8-28 09：10 患者病情好转，遵医嘱改级护理为级护理各类评分及检查入院时评分：生活自理实力评分65分 危重度评分1分 压疮风险评分17分 导管滑脱评分3分2013-8-17 血常规：白细胞计数14.43109/L 红细胞计数6.31012/L 中性粒细胞12.77109/L 凝血功能：正常 血生化：总胆红素31.3mol/L 血清铁10.5mol/L 谷氨酸转肽酶65U/L 尿常规：正常各类评分及检查8-23 血生化：球蛋白22.5g/L 丙氨酸氨基转移酶42U/L 谷氨酰转肽酶204U/L 头颅CT：右侧顶枕叶区脑出血治疗后吸取期变更 左侧基底节区腔隙灶临床诊断：脑叶出血治疗原则降颅压、脱水：20%甘露醇125ml/ivgtt q6h 速尿20mg/iv qd止血、防止再出血：蛇毒血凝酶1ml/iv Bid NS100ml+氨甲环酸0.75g/Bid降血压：卡托普利25mg/po Tid 卡维地洛片 安内真 依伦平改善脑循环：NS250ml+-七叶20mg/qd 5%GS250ml+奥拉西坦3.0g/qd护胃、止吐：NS250ml+泮托40mg+10%Kcl 5ml/qd 胃复安10mg/IM维持机体功能：COAA-V 250ml+10%Kcl 5ml/qd 5%GNS250ml+水溶性维生素2支+10%Kcl 5ml/qd 护理问题及措施P1.头痛与脑出血颅内压增高有关目标：减轻难过，感觉舒适I：1、评估记录头痛的部位，性质及程度 2、卧床休息，头部抬高15-30 3、遵医嘱应用脱水剂：20%甘露醇125ml/ivgtt q6h 速尿20mg/iv qd 4、必要时遵医嘱用止痛药、并视察用药后反应O：患者头痛减轻，现无头痛相关主诉P2.焦虑与学问缺乏、担忧预后有关目标：焦虑减轻，可主动协作治疗I：1、向病人及家属讲解疾病的相关学问 2、多与患者沟通，让其参与自己治疗与护理当中 3、让同病室的已好转的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信念 4、供应良好的护理服务，亲密视察心情变更O：患者心情稳定，可主动协作治疗。P3.有再出血的危急与血压过高有关目标：患者了解留意事项，无再出血发生I：1、确定卧床休息4-6W，保持心情稳定 2、遵医嘱按时赐予脱水剂和利尿剂 3、削减探视，保持病室安静 4、指导低盐低脂易消化饮食，多食蔬菜水果，保持二便通畅，勿用力解大便，必要时运用开塞露 5、留意神志、瞳孔、P、R变更，发觉异样刚好上报O：8-23头颅CT示右侧顶枕叶区脑出血治疗后吸取期变更 左侧基底节区腔隙灶P4.睡眠形态紊乱与颅压增高引起的头痛、眼部胀痛有关目标：难过减轻，可安静卧床休息I：1、经眼科会诊，医嘱赐予散利痛1片st！双氯芬酸钠眼药水 2、护理操作集中进行，为病人创建良好的入睡环境 3、必要时遵医嘱用药，鲁米那25mg/imO：患者现精神可，可安静入睡P5.有便秘的可能目标：患者无便秘发生，能驾驭预防便秘的措施I:1、告知在床上大小便的必要性 2、排便期间供应平安而隐藏的环境及充裕的时间 3、多食含纤维素丰富的饮食，必要时用开塞露塞肛 4、视察病人排便形态复原的状况O:患者住院期间无便秘发生与饮食形态和排便习惯的变更有关。P6.生活自理实力缺陷目标：帮助病人活动，最大限度的复原其自理实力I:1、向家属说明确定卧床的缘由及重要性 2、急性期专人陪护，帮助做好自理 3、将常用物品放置在便利取用的地方 4、指导肢体功能熬炼O：患者现处于复原期可部分自理与急性期确定卧床有关P7.电解质紊乱与颅内压增高引起的呕吐和脱水剂的应用有关目标：患者电解质紊乱得到订正I:1、指导合理饮食 2、检测患者电解质变更 3、遵医嘱静脉输液，补充电解质O：8-23 患者电解质结果正常P8.有坠床的风险与患者躁动有关目标：患者可安静卧床，无坠床发生I:1、加用床栏，必要时约束 2、帮助患者取舒适体位，促进舒适 3、必要时遵医嘱赐予冷静剂O：8-23 患者住院期间无坠床发生潜在并发症P1.脑疝护理目标：患者无脑疝发生，或能刚好发觉和抢救I:1、严密视察病人有无猛烈头痛，喷射性呕吐、躁动担忧、血压上升、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应马上报告医生 2、保持呼吸道通畅，给氧 3、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿 4、限制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜O：患者住院期间无脑疝发生 与脑实质血管裂开、血液溢出所致脑水肿、颅内压增高有关P2.有发生皮肤完整性受损的危急与长期卧床受压和养分失调有关目标：患者住院期间不发生褥疮I：1、说明发生皮肤受损的因素 2、定时翻身、避开局部长期受压 3、保持床铺平整干燥无渣屑 4、重视养分程度，检测生化指标 5、视察皮肤受压状况，若有异样刚好处理O：患者住院期间无压疮发生消化道出血 视察呕吐物和大便颜色、性状及量，刚好留取标本，以了解有无消化道出血。呕吐物如有咖啡样液体或出现柏油样便，提示消化道出血按医嘱应用止血药，如：云南白药、凝血酶、冰盐水等，并视察呕吐物性质健康教化指导早期肢体功能熬炼调控血压在正常水平保持心情开心、心情稳定，避开过于激烈和惊惶、焦虑。劳逸结合，生活要有规律戒烟酒定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应马上入院检查。互动学习肌力分级意识障碍的分级颅内压增高的三主征脑膜刺激征高血压的定义压疮的分期神经内科