内科医师规范化培训临床问诊检查操作-胸痛的问诊评分标准.docx

胸痛的问诊评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分 （分）备注自我介绍检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电 话号码、工作单位5主诉（5）主要症状及时间5现病史 （50）起病缓急2起病时间2起病诱因（情绪激动；劳累）4主要症状的特点：胸痛发生的部位，疼痛的性质、程度、持续时间及其有无 放射痛15发展与演变：加重及其因素，减轻及其因素，频次的增多或减少6伴随 症状呼吸困难3面色苍白、冷汗、血压下降或休克3咳嗽、咳痰、咯血2发热1吞咽困难1诊治 经过接受过的检查、结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效2病程中的一般情况5既往史（5）健康状况（有无高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖）3传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史）0.5预防接种史0.5长期服药史和药物过敏史0.5输血史0.5个人史（2）社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好：有无吸烟、饮酒、静坐、熬夜等不良生活习惯0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史（2）有无类似患者1有无遗传病史1诊断及处理（10）提出查看患者的心电图、血常规、生化、X线胸片、心脏彩超等检查5印象诊断5续表项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分 （分）备注问诊技巧 （15）提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分100裁判签名