脑梗塞的护理查房优秀PPT.pptx

脑梗塞的护理查房神经内科实习生：XXX指导老师：XXX病史汇报概述诊疗过程护理诊断及措施健康教育目录CONTENTS概述脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种缘由引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不行逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗塞的症状体征(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。病史汇报基本资料姓名：XXX性别：男入院日期：2018-06-20 10:40 入院诊断：1、药物性肝炎 2、药物性胃炎 3、浸润性肺结核，痰镜检（-）初治住院号：00136199年龄：71转科日期：2018-06-25 13:00简要病史入院生命体征:T:37.2C P:84次/分 R:19次/分 BP:105/56mmHg 主诉：间断性胸痛2月余，乏力纳差10余天现病史：患者自诉2余月前无明显诱因出现右侧胸痛不适，刺痛为主，疼痛时感大汗不适，阵发性疼痛，并向背部放射性疼痛，稍感胸闷，无恶心呕吐，稍有咳嗽，咳少许白痰，无发热，无咯血，当时未予处理，后至我院肿瘤科住院，完善相关检查考虑“肺结核”，给予“HRZE”抗结核治疗。现患者服用抗结核药物40余天，近10余天来感乏力不适，食欲进行性减退，并自觉胃部不适，感恶心，无呕吐，门诊复查肝功能明显异常，考虑出现药物性肝损害，为进一步诊治，收入住院，收住我科。既往史：无简要病史入院（6-20）三防评分ADL跌倒压疮管道 90612转科（6-25）三防评分ADL跌倒压疮管道 10927诊疗过程阳性体征诊疗过程 日期指标6-216-256-266-276-297-02正常值降钙素原（PCT）0.36ng/ml1.18ng/ml1.24ng/ml0.86ng/ml0-0.5N端-B型钠尿胎原（NT-proBNP）566.20ng/ml671.80ng/ml479.30ng/ml0-300血小板（PLT）94 109/L 158 109/L 102 109/L 81 109/L 73 109/L100-300凝血酶原时间（PT）12.1秒12.2秒12.8秒9-14脑脊液未找到隐球菌未找到隐球菌阳性体征2018-06-26心电图示：窦性心律2018-06-27头颅MRI平扫+增加示：脑内急性 亚急性梗塞、左侧枕叶异样信号，考虑软化灶可能、脑内多发腔梗双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘变更2018-06-28（心脏）超声示：轻度二尖瓣返流、轻度主动脉瓣返流、轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流及轻度肺动脉瓣返流、心包腔微量积液、左室舒张功能减退（双侧颈部血管）超声示：双侧颈动脉窦部及左侧颈动脉主干粥样斑块形成2018-07-02心电图示：窦性心律、偶发房性早搏、短阵房性心动过速诊疗过程诊疗过程诊疗支配 1.依据内科常规护理，II级护理，清淡饮食 2.完善检查：三大常规、肝炎全套、HBV-DNA，凝血四项，胸部 CT等相关检查。3.赐予护肝、对症治疗：还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁，门冬氨酸鸟氨酸。4.待肝功能复原正常后进一步调整抗结核药物。诊疗过程主要用药p消炎：0.9%NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt Bid 20/6-25/6 0.9%NS 100ml+美洛西林舒巴坦钠5mg ivgtt Bid 28/6-17/7p抗病毒：0.9%NS 150ml+阿昔洛韦0.5g ivgtt Q8h 26/6-4/7p改善循环：0.9%NS 100ml+曲克芦丁脑蛋白水解物10mgl ivgtt Qd 25/6-27/6p止血：0.9%NS 20ml+白眉蛇毒血凝酶 2KU IV Bid 18/5-23/5 氨基己酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 18/5-17/7抗结核：0.9%NS 100ml+异烟肼0.3g ivgtt Qd 25/6-17/7活血：5%NS 250ml+醒脑静20ml ivgtt Qd 27/6-17/7诊疗过程主要用药脑爱护剂：0.9%NS 100ml+依达拉奉30mg ivgtt Bid 25/6-25/6 28/6-17/7改善脑缺血：0.9%NS 100ml+盐酸法舒地尔60mg ivgtt Bid 25/6-27/6爱护神经元，改善记忆：0.9%NS 100ml+奥拉西坦4g ivgtt Qd 25/6-25/6护肝：5%NS 250ml+还原性谷胱甘肽1.2g ivgtt Qd 20/6-17/7 5%NS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸5g ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+F异甘草酸镁105mg ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+肝水解肽100mg ivgtt Qd 25/6-26/6养分支持：5%NS 250ml+注射用复合酶200单位 ivgtt Qd 21/6-25/6 F20%脂 肪 乳（中/长 链）100ml+脂 溶 性 维 生 素（II）0.33万单位ivgtt Qd 25/6-2/7诊疗过程06-25 病人病情危重下达病重通知，患者神志清晰，由内一科轮椅推入我科。入科后，吸氧、心电监护。骶尾部皮肤完好。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺当，术后去枕平卧46小时。06-26 患者中午发热，伴畏寒寒战，体温39.2，遵医嘱赐予吲哚美辛塞肛，饮食差，精神软，睡眠一般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。06-28 患者仍有发热，午后为主，饮水少许呛咳，饮食差，精神软，睡眠一般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级，予留置鼻胃肠管。诊疗过程 07-02 患者偶有头痛，胸闷不适，今无发热，精神软，睡眠一般，留置胃肠管。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺当，术后去枕平卧46小时。07-04 患者昨日夜间及今晨幻觉，偶有胸闷不适，今无发热头痛，精神软，睡眠一般，留置胃肠管。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。07-17 患者病情好转，自动出院。患者病情较前明显好转。诊疗过程6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日010203040506070809010039.237.537.636.736.73736.636.836.436.3363636.19287928886888170877978768421212120192121182020191919住院生命体征记录体温脉搏呼吸护理诊断及措施护理诊断1.体温上升 与感染有关2.有皮肤完整性受损的危急 与长期卧床等有关3.养分失调：低于机体须要量4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害有关5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关6.学问缺乏 缺乏疾病、药物及护理等相关学问有关7.潜在并发症：深静脉血栓形成1.体温上升 与感染有关目标：患者能协作降温措施，体温降至正常范围。措施：1、亲密视察生命体征，每隔4h测量一次体温并记录，待体温复原正常3d后改为2/d。2、可选用物理降温或药物降温法。物理降温体温超过39度，选用局部冷疗，可接受冰袋、冷毛巾头部冷敷；体温超过39.5度，选用全身冷疗，可用温水或乙醇擦浴，或行大动脉冷敷。药物降温时，遵医嘱用药，防止患者退热时大量出汗发生虚脱。实行降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录和交班。护理措施1.体温上升 与感染有关措施：3、卧床休息，为患者供应安静舒适、温湿度适宜的休息环境。对神志不清的患者应防止坠床。4、赐予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。激励患者多饮水，每天饮水量应在25003000ml5、赐予口腔护理，退热时应刚好擦干汗液，更换衣被防止感冒。评价：患者体温复原正常。护理措施护理措施2、有皮肤完整性受损的危急 与长期卧床等有关目标：家属了解预防措施，患者卧床期间保持皮肤完整，无压疮。措施：1、2小时翻身一次，加强视察压疮好发部位，有条件可运用气垫床。2、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避开拖、拉、拽，刚好清理排泄物及分泌物，以削减对皮肤的不良刺激。3、加强养分，增加反抗力。评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。护理措施3、养分失调：低于机体须要量目标：患者能合理饮食，养分状况得到改善。措施：1、嘱患者家属准备高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。2、为患者供应良好的进食环境，减轻患者胃肠管插入带来的不适。3、加强养分，提高机体的抗病实力以及修复实力。评价：患者养分状况保持完好。护理措施4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害有关目标：患者能有效表达自己的须要和情感，语言实力渐渐增加。措施：1、嘱患者家属准备高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。2、为患者供应良好的进食环境，减轻患者胃肠管插入带来的不适。3、加强养分，提高机体的抗病实力以及修复实力。评价：患者养分状况保持良好。护理措施5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关目标：患者日常生活自理能渐渐复原，能主动协作进行康复训练。措施：1、1、保持病人舒适体位。2、做好生活护理。3、躁动、意识障碍病人依据状况可运用床栏、约束带以防坠床。4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。5、补足够够的水分多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。评价：患者日常生活自理渐渐复原，可以主动协作进行康复训练。护理措施6.学问缺乏 缺乏疾病、药物及护理等相关学问有关目标：患者及家属知晓本病相关预防、康复学问，有效进行康复训练。措施：1、给患者进行各种检查前要向患者及家属说明。2、向患者家属说明病情，病因，疾病的进展状况，主要的治疗及相关的自护学问。3、告知患者家属用药支配和必要性及有关药物的副作用。评价：患者及家属了解疾病、药物及护理等相关学问协作实行相关治疗措施。护理措施7.潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间无血栓形成。措施：1、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性运用抗凝药物。2、爱护静脉，尽量避开在下肢静脉输液，避开在同一部位反复穿刺。3、视察有无下肢难过，肿胀，皮温上升等异样。评价：患者无静脉血栓形成。护理措施防跌倒的护理1、告知家属患者有跌倒的高风险，要求24小时不间断陪护。2、病床有爱护性床栏；地面保持平整干燥，防湿、防滑。3、呼叫器和常常运用的物品置于床头病人伸手可及处。4、最好穿防滑的软胶底鞋，衣着宽松，裤子避开过长。护理措施鼻饲的护理1、鼻饲前应将床头抬高30-40度，可避开进食过程中及进食后的呛咳、返流、呕吐等状况，削减肺炎的发生。2、灌注饮食前后要留意视察胃管是否在胃中，每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，视察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异样可缓慢注入少量温开水（20毫升），然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时视察病人的反应。每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可避开空气进入胃内造成腹胀。护理措施鼻饲的护理3、食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。每次灌注量包括水在内一般应在200ml。4、鼻饲后用温水20ml冲洗胃管，避开食物残留在胃内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端开口关好。5、主动与被动活动，如床上肢体运动、坐轮椅在室内、外活动，主要是促进肠蠕动利于消化吸取。6、留意口腔清洁每日做口腔护理。可以保持口腔清洁、潮湿、预防口腔的溃疡以及感染等并发症护理措施防窒息的护理1、定时回抽胃液，床旁备吸引装置，2、指导患者进行有效的咳嗽训练，有痰液粘稠且不易咳出时，要做好呼吸道湿滑化，翻身拍背及体位引流。3、保持呼吸道通畅，预防感染，3、拔除胃管后，激励患者多饮水多食养分丰富、富含纤维素的食物，嘱家属 应缓慢喂食，防止误吸。护理措施腰穿术后护理1、患者术后去枕平卧4-6小时，24小时内最好勿下床活动。2、颅压低者可多饮水，以防穿刺后反应如头痛、眩晕、呕吐等的发生。3、颅内压较高者不宜多饮水，严格卧床的同时亲密视察意识、瞳孔及生命体征变更，以及早发觉脑疝的前期症状，如意识障碍、猛烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温上升等。健康教化健康教化1.向病人和家属介绍脑梗塞的基本学问，说明主动治疗原发病去除请因养成良好的生活习惯，是干预危急因素、防止脑出血的重要环节。2、主动治疗原发病如高血压、糖尿病等，遵医嘱正确服用降压药.维持血压稳定，成少血玉波动对血管的损害。3、饮食宜清淡宜低盐、低胆固醇食物，避开刺激性食物及饱餐，多吃簇新蔬 菜和水果，矫正不良的生活方式。健康教化4、保持心情稳定和心态平和，避开过分喜悦、生气焦虑恐惊哀痛等不良心理和惊吓等刺激;建立健康的生活方式，保证足够睡眠，适当运动，避开体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛;养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避开用力排便，戒成烟酒。5、遵医嘱用药，加强康复训练、教会患者和家属自我护理的方法和康复训练技巧，同时相识到坚持主动或被功康复训练的意义，激励病人增加自我照题的意识，通过康复熬炼，尽可能复原生活自理实力。THANKSTHANKS