神经外科重症患者早期肠内营养支持并发症的临床观察与护理对策.docx

神经外科重症患者早期肠内营养支持并发症的临床观察与护理对策标签：神经外科；肠内营养；并发症；重症患者；护理神经外科重症患者往往有较长时期的意识障碍，不能正常进食，而机体应激反应增强，能量消耗增加，分解代谢加速，严重影响患者的预后。笔者所在科于2010 年 1 月2011 年 6 月在对 80 例重症患者的救治过程中早期应用肠内营养支持，改善机体营养状况，为疾病的恢复创造了条件，但在肠内营养支持过程中发生了不同程度的并发症。现将并发症的临床观察与护理对策报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2010 年 1 月2011 年 6 月神经外科重症患者 80 例，男 62 例，女18 例；年龄1974 岁；格拉斯哥评分（GSC）8分，其中脑挫伤18 例， 颅内血肿 42 例，脑干损伤 11 例，弥漫性轴索损伤 9 例；行脑内血肿清除加去骨瓣减压术 59 例，非手术治疗 21 例；行气管切开术 23 例；死亡 6 例。1.2 方法患者伤后或术后 2448 h 给予肠内营养。根据不同年龄选择合适的胃管，准确留置胃管，妥善固定。留置胃管后的13 d 肠内营养液以米汤为主， 并辅以菜汤、鱼汤、肉汤等流质，100200 ml/次，36 次/d。3 d 后过渡到匀浆膳食，应用匀浆的患者，将匀浆通过管饲袋与胃管连接持续滴入，开始速度3050 ml/h，500 ml/d，以后逐渐增加，最后到达 80100 ml/h，20002500 ml/d。2 結果80 例重症患者在早期肠内营养支持过程中发生一系列并发症，见表 1。3.1 恶心、呕吐恶心、呕吐常因营养液注入速度过快或量过大引起，易与颅脑损伤后的颅内压增高混淆1。护理对策：（1）注意与颅脑损伤后的颅内压增高区分。（2）注意营养液注入的浓度、速度、容量和温度，应遵循从低到高、由少到多、先增高浓度后提高容量、速度由慢到快的原则。（3）对营养液加温，液体温度保持 35 40 左右。3.2 腹泻腹泻源于水和电解质与肠内吸收或转运的异常。常见于：营养液高渗透压或灌注速度过快；营养液被细菌感染；长期使用抗生素，导致菌群失调； 营养液温度过低。护理对策：（1）营养液现配现用，避免污染，适当加温，灌注速度由慢到快。（2）观察大便性状、次数、量及颜色，留标本做粪便常规及细菌培养。（3）调节饮食，给予低蛋白、低脂肪流质饮食。（4）调整抗生素，给予思密达、易蒙停等药物控制腹泻。（5）保持肛周皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损， 每次便后温水擦洗，涂油保护。对症处理后本组腹泻患者腹泻症状得到控制，肛周皮肤完整。3.3 胃潴留主要因颅脑损伤后胃肠功能下降，影响正常消化，胃肠蠕动减慢所致。护理对策：（1）营养液注入前先抽吸，以了解胃内是否已排空，若残留量>150 ml，提示有胃潴留应先暂停鼻饲。（2）进食时延长营养液灌注的间隔。（3）必要时给予胃肠减压。（4）加用胃动力药，如吗丁啉等。通过以上措施的实施本组病例胃潴留症状明显改善。3.4 反流、误吸这是肠内营养最为严重的并发症。与患者卧床，胃肠道蠕动减弱，胃潴留有关。另一方面，重型颅脑损伤患者因气管切开后吸痰，易刺激咽喉引起食物反流而误吸。护理对策：（1）鼻饲前应吸尽呼吸道分泌物。（2）鼻饲时如病情许可，可将床头抬高 30°45°或取半卧位，灌注完毕后维持体位 30 min。（3） 注意胃管长度及灌注速度，密切监测胃残留量，发现有潴留应暂停鼻饲。（4） 气管切开者，用带气囊套管，可预防反流；吸痰时动作要轻柔，尽量减少刺激。（5）如患者出现频繁呛咳、呼吸困难应立即停止营养液灌注，取侧卧位， 吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止造成窒息、吸入性肺炎等严重后果。本组有 5 例出现反流现象，因及时发现、有效处理，均未引起误吸造成严重后果。3.5 高血糖症与大量鼻饲高渗营养液及颅脑损伤的应激反应有关。护理对策：（1）密切监测血糖，可根据患者血糖情况定时测量末梢血糖。（2）改用低糖饮食，降低营养液灌注速度与浓度。（3）遵医嘱予口服降糖药或胰岛素治疗。给予对症处理后本组患者血糖控制在正常范围之内。3.6 电解质紊乱由于摄入不足、应用脱水剂、腹泻引起。护理对策：（1）严格记录 24 h 出入量。（2）严密监测血清电解质情况。（3）根据电解质调整营养液的浓度和剂量。本组患者经严密监测积极处理，电解质紊乱及时纠正。3.7 脱管、管道阻塞本组患者发生脱管 2 例，均由于患者意识不清,肢体剧烈躁动时自行拔出。发生管道阻塞 1 例，由于鼻饲药物未充分碾碎堵塞管道。护理对策：（1）留置胃管后，妥善固定，注意观察胃管刻度。（2）对于意识不清、烦躁患者，活动肢体可采取保护性约束，防止拽拉管道。（3）需要鼻饲药物，应将药物碾碎成粉末状，每次鼻饲前后均用温开水 2030 ml 及时冲洗胃管。3.8 便秘患者长期卧床，胃肠蠕动减弱，肠内营养配方中纤维素少，以及应用脱水剂后水分缺乏，造成便秘。护理对策：（1）在营养液中加入蔬菜汁。（2）给予通便药，如福松等缓泻剂。（3）每次鼻饲后，可根据病情予患者腹部环形按摩 35 min。（4）开塞露塞肛促进排便，必要时给予灌肠。4 讨论神经外科重症患者都有颅脑损伤。严重颅脑损伤后立即出现一系列以能量需求增加、瘦体组织大量分解等为主要表现的高代谢反应，36 d 达高峰，第 7 天逐渐消退，持续 46 周以上2。早期给予肠内营养支持不仅能补充必要的营养物质，还可以减少伤后代谢反应引起机体能量储备和瘦体组织丧失，对维护机体代谢、保持组织器官的结构和功能、减少继发性损伤有重要意义3。但是在肠内营养支持的实施过程中，由于颅脑损伤产生的应激反应，机体部分脏器功能受到不同程度的影响，因此会出现一些并发症。护士在临床护理工作中，要加强观察，及时发现，尽早处理。为了减少和避免并发症的发生，需注意如下几点：（1）肠内营养开始时，营养液浓度由稀到浓，灌注速度由慢到快，量从少到多， 循序渐进进行，最好能使用输液泵均匀泵入。（2）早期增加检查胃残留量次数， 预防胃潴留。（3）早期使用促胃肠动力药物。（4）肠内营养期间抬高床头，以减少反流。（5）营养液需加温，以利于患者对营养液耐受。（6）经胃喂养耐受性差、反流误吸风险大的特重型颅脑损伤患者，情况允许可行空肠喂养4。参考文献1李绕芝.重型颅脑损伤病人管饲并发症及护理.中外医疗，2008，27（4）：78.2杨慕龙，周良辅.颅脑外伤后的代谢变化和营养支持 .中华创伤杂志， 1994，10（2）：97.3黎介寿.重视营养支持的合理应用.中华外科杂志，1995，33（5）：256.4杭春华.创伤性脑损伤的代谢变化和营养支持。肠外与肠内营养，2003，10（4）：232-235.