腹-部-体-格-检-查讲诉优秀PPT.ppt

腹腹 部部 检检 查查 学习目的：学习目的：了解腹部检查是全身体格检查了解腹部检查是全身体格检查 的一个重要部份的一个重要部份。学习要求：学习要求：掌握腹部检查的内容掌握腹部检查的内容、方法方法、步骤步骤及临床意义及临床意义。学习学习重点：点：腹部脏器的检查（内容、方法、腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）步骤及临床意义）。学习难难点：腹部脏器的触诊。腹部检查 腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔内脏器组成，范围：上起横隔、下至骨盆，腹腔内有很多脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹壁检查室体格检查的重要组成部分。腹腹 部部 检检 查查 内内 容容一、腹部体表标记及分区一、腹部体表标记及分区 二、视诊二、视诊 三、触诊三、触诊 四：叩诊四：叩诊 五：听诊五：听诊 腹部检查依次：视听叩触腹部检查依次：视听叩触 记录依次：视触叩听记录依次：视触叩听 嘱病人解小便，排空膀胱。嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，枕置于头下，使病人取仰卧位，枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部正确暴露腹部体 表 标 志 1、肋弓下缘：肋弓下缘：810肋软骨和肋软骨和11、12 浮肋构成浮肋构成 2、剑突：通过软骨连、剑突：通过软骨连 接于胸骨下端的骨接于胸骨下端的骨 性三角性三角 3、腹上角：两侧肋骨至剑突根部夹角、腹上角：两侧肋骨至剑突根部夹角 4.髂前上棘：髂嵴前髂前上棘：髂嵴前 上方突出点上方突出点 5.髂前上棘：髂嵴前方凸髂前上棘：髂嵴前方凸出点，是腹部九区分发出点，是腹部九区分发的标记和骨髓穿刺的部的标记和骨髓穿刺的部位。位。6.腹直肌外缘：相当于锁腹直肌外缘：相当于锁骨中线的持续，长作为骨中线的持续，长作为手术切口和胆囊点的定手术切口和胆囊点的定位。位。7.腹中线腹中线8.腹股沟韧带：找寻股动腹股沟韧带：找寻股动脉、股静脉的标记，腹脉、股静脉的标记，腹股沟疝的通过部位和所股沟疝的通过部位和所致。致。腹部分区腹部分区 为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部自为了便于描述腹部器官的病变，借助腹部自然标记及几条人为画线将腹部划分成几个然标记及几条人为画线将腹部划分成几个区。区。1.四区分法四区分法 2.九区分法九区分法左下腹左下腹左下腹左下腹腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 (四区法四区法)右上腹右上腹右上腹右上腹右下腹右下腹右下腹右下腹左上腹左上腹左上腹左上腹 通过通过通过通过脐脐脐脐划一划一划一划一水平水平水平水平线线线线与一与一与一与一垂直线垂直线垂直线垂直线，将腹，将腹，将腹，将腹部分为四区。部分为四区。部分为四区。部分为四区。腹部体表分区示意图腹部体表分区示意图 (九区法九区法)右上右上右上右上腹部腹部腹部腹部右下右下右下右下腹部腹部腹部腹部右右右右侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部上腹部上腹部上腹部上腹部中腹部中腹部中腹部中腹部下腹部下腹部下腹部下腹部左左左左侧侧侧侧腹腹腹腹部部部部左上左上左上左上腹部腹部腹部腹部左下左下左下左下腹部腹部腹部腹部由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区直线将腹部分为九区上水平线为：上水平线为：上水平线为：上水平线为：两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线两侧肋弓下缘连线下水平线为：下水平线为：下水平线为：下水平线为：两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线两侧髂前上棘连线 两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：两条垂直线为：通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点腹中线连线的中点检查内容检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊视诊、触诊、叩诊、听诊 嘱病人解小便，排空膀胱。病人取仰卧位，小枕置于头下，使病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头对女病人应盖住乳头。光线足够、柔软、从前方入投射，光线足够、柔软、从前方入投射，自上而下视察腹部。自上而下视察腹部。一、视一、视 诊：诊：医生站于患者右侧医生站于患者右侧 病人低枕仰卧位、充分暴露腹部、病人低枕仰卧位、充分暴露腹部、留意避受凉。留意避受凉。病人的病人的 体位体位1、腹部外形、腹部外形2、呼吸运动、呼吸运动3、腹壁静脉、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他状况、腹壁其他状况 低低 平平:消瘦者腹部下凹低平消瘦者腹部下凹低平正常正常 平平 坦坦:平卧位时腹前面处于肋平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低缘至耻骨联合平面略低 饱饱 满满:小儿及肥胖者腹部较圆，小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。略高于肋缘。正常正常 平坦平坦腹部外型腹部外型异常异常1 1、腹部膨隆、腹部膨隆:(:(明显高于肋缘耻骨平面明显高于肋缘耻骨平面)(1).(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：腹腔积液：腹腔积液：呈蛙腹呈蛙腹(外形随体位而变外形随体位而变)，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰肿瘤、腹膜炎、肾病综合征。肿瘤、腹膜炎、肾病综合征。腹内积气：积气多在胃肠道，呈球形腹内积气：积气多在胃肠道，呈球形(不随不随体位变更体位变更)，见与各种肠梗阻与肠麻痹。，见与各种肠梗阻与肠麻痹。气腹，气体在腹膜下，胃肠穿孔或质量型人气腹，气体在腹膜下，胃肠穿孔或质量型人工气腹。工气腹。腹内巨块腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤 异样异样 全腹膨隆全腹膨隆腹部外型腹部外型局部膨隆：局部膨隆：局部膨隆：局部膨隆：见于脏器肿大、见于脏器肿大、见于脏器肿大、见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块，肿瘤、炎性包块，肿瘤、炎性包块，肿瘤、炎性包块，胃及肠胀气以及腹壁胃及肠胀气以及腹壁胃及肠胀气以及腹壁胃及肠胀气以及腹壁上的肿物或疝。上的肿物或疝。上的肿物或疝。上的肿物或疝。视诊应留意：视诊应留意：视诊应留意：视诊应留意：膨隆的部位、膨隆的部位、外形、与体位、呼吸外形、与体位、呼吸的关系、博动等的关系、博动等上腹中部膨隆：肝左叶肿大，胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤、和囊肿。右上腹膨隆：肝肿大，胆囊肿大，结肠肝曲肿瘤，左上腹膨隆：脾肿大、结肠脾曲肿瘤及巨结肠。腰部膨隆：所囊肾，肾积水下腹部膨隆：膀胱胀大（排尿后消逝），妊娠。鉴别腹腔内肿块和腹壁肿块嘱患者仰卧位做屈颈抬肩，使腹壁惊惶，若肿块明显在腹壁上。局部膨隆，圆形多见囊肿，肿瘤及炎性包块，长形者多见肠管病变，肠梗阻。伴随搏动可能是动脉瘤。全腹部全腹部凹陷凹陷 局部凹陷局部凹陷 手术后腹壁瘢手术后腹壁瘢手术后腹壁瘢手术后腹壁瘢痕收缩所致。痕收缩所致。痕收缩所致。痕收缩所致。见于消瘦、脱水、见于消瘦、脱水、见于消瘦、脱水、见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致各种慢性疾病所致各种慢性疾病所致各种慢性疾病所致的恶病质的恶病质的恶病质的恶病质(舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹)。正常人正常人:男性男性及及小儿小儿以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主 女性女性以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主 腹式呼吸增加：腹式呼吸增加：见于癔病、胸水。见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消逝：腹式呼吸减弱消逝：见于腹膜炎、腹水、猛烈腹痛、见于腹膜炎、腹水、猛烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。呼吸运动呼吸运动正常和异样正常和异样 检查其血流方向有鉴别意义检查其血流方向有鉴别意义 正常人：正常人：不显露、瘦者略可见。不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张：腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向血流分布和方向 检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图检查静脉血流方向示意图甲甲甲甲丙丙丙丙乙乙乙乙 腹壁静脉腹壁静脉胃肠蠕动波胃肠蠕动波胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓及至左肋缘向及至左肋缘向及至左肋缘向及至左肋缘向右的蠕动波右的蠕动波右的蠕动波右的蠕动波。正常人：正常人：不见胃肠轮廓不见胃肠轮廓及蠕动波及蠕动波5、腹壁其他状况、腹壁其他状况皮疹、色素、皮疹、色素、腹纹、瘢痕、腹纹、瘢痕、疝、脐部、疝、脐部、腹部体毛、上腹异样搏动。腹部体毛、上腹异样搏动。v 皮皮 疹：疹：充血性或出血性皮疹，常见于高充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩麻疹、猩 红热、斑疹伤寒红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。、及药物过敏等。一次腹部或腰部的疱疹提示带状疱疹一次腹部或腰部的疱疹提示带状疱疹 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素镇静可见于血色病散在点状深褐色素镇静可见于血色病 皮肤皱摺处皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位如腹股沟及腰带部位)有有 褐色素镇静可见于肾上腺皮质功能减退症褐色素镇静可见于肾上腺皮质功能减退症v 色色 素：素：胁腹部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗胁腹部皮肤呈蓝色：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致到侧腹壁皮下所致(Grey(GreyTurnerTurner征征)见于急性重见于急性重症胰腺炎和肠绞窄症胰腺炎和肠绞窄脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的库脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的库伦征，见于宫外孕裂开。腰部及腹部不规则的变伦征，见于宫外孕裂开。腰部及腹部不规则的变片状色素镇静多见于多发性神经纤维瘤。片状色素镇静多见于多发性神经纤维瘤。v 瘢瘢 痕痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹外伤、手术、皮肤感染的遗迹v 腹腹 纹：纹：白纹白纹肥胖、妊娠肥胖、妊娠v 紫紫 纹纹皮质醇增多症皮质醇增多症v 腹纹腹纹 白纹白纹 紫纹紫纹 婴儿婴儿脐疝脐疝v 疝：疝：由于腹内压增高，腹腔内容物由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。部分，向体表突出而形成。成人成人腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝、股疝v 脐部脐部 脐疝脐疝 脐部异样状况脐部异样状况:脐分泌物为浆液性、脓性脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味有臭味 炎症炎症 水样有尿味水样有尿味脐尿管未闭脐尿管未闭 脐部溃烂脐部溃烂结核结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出脐部溃疡、坚硬、固定突出癌癌 腹部体毛：腹部体毛：男性阴毛分布男性阴毛分布呈呈正三角形正三角形尖端向上尖端向上 女性阴毛分布女性阴毛分布呈呈倒三角形倒三角形尖端向下尖端向下 女性阴毛女性阴毛呈男性分布呈男性分布皮质醇增多症皮质醇增多症v 上腹部搏动：上腹部搏动：正常搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。多由腹主动脉传来，瘦者可见。异样搏动：异样搏动：上腹明显搏动可见于上腹明显搏动可见于:右室肥大，右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。主动脉瘤，肝血管瘤。上腹上腹博动博动 检查时：看法亲善，手掌暖和检查时：看法亲善，手掌暖和,动作动作 温顺，由浅入深。温顺，由浅入深。体体 位：位：患者仰卧位，头垫低枕，两手患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做安静腹式呼吸。医使腹肌松弛，做安静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。腹部表面在同一水平。方方方方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔软地柔软地柔软地柔软地 进行滑动触摸。进行滑动触摸。进行滑动触摸。进行滑动触摸。顺顺顺顺 序：从左下腹起先，逆时针方向，由序：从左下腹起先，逆时针方向，由序：从左下腹起先，逆时针方向，由序：从左下腹起先，逆时针方向，由 下向上，先左后右，细致触诊。下向上，先左后右，细致触诊。下向上，先左后右，细致触诊。下向上，先左后右，细致触诊。注注注注 意：视察患者反应与表情，对精神紧意：视察患者反应与表情，对精神紧意：视察患者反应与表情，对精神紧意：视察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移留意力，张者，通过交谈转移留意力，张者，通过交谈转移留意力，张者，通过交谈转移留意力，削减腹肌削减腹肌削减腹肌削减腹肌 惊惶。惊惶。惊惶。惊惶。步步步步 骤：骤：骤：骤：先行浅触诊先行浅触诊先行浅触诊先行浅触诊(下压约下压约下压约下压约1CM1CM1CM1CM左右左右左右左右)，然，然，然，然 后行深触诊后行深触诊后行深触诊后行深触诊(下压约下压约下压约下压约 2CM)2CM)2CM)2CM)，对大量腹水，对大量腹水，对大量腹水，对大量腹水 病人可接受浮沉触诊。病人可接受浮沉触诊。病人可接受浮沉触诊。病人可接受浮沉触诊。内内内内 容：容：容：容：检查腹部有无反抗感检查腹部有无反抗感检查腹部有无反抗感检查腹部有无反抗感(腹壁的惊惶腹壁的惊惶腹壁的惊惶腹壁的惊惶 度度度度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。单手触诊法单手触诊法双手触诊法用于肝、脾、双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查肾和腹腔肿物的检查深压触诊法深压触诊法 用用于于探探测测腹腹腔腔深深在在病病变变的的部部位位或或确确定定腹腹腔腔压压痛痛点点。检检查查反反跳跳痛痛时时，在在手手指指深深压压的的基基础础上上快快速速将将手手抬抬起起，并并询询问问病病人人是是否否感感觉觉难难过过加加重重或或察察看看面面部部是是否否出出现现苦苦痛痛表表情。情。冲击触诊法冲击触诊法 又又称称为为浮浮沉沉触触诊诊法法。一一般般只只用用于于大大量量腹腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以以3-43-4个个并并拢拢的的手手指指取取70-9070-90 角角，置置于于腹腹壁壁上上拟拟检检查查的的相相应应部部位位，作作数数次次急急速速而而有有力力的的冲冲击击动动作作，此此时时指指端端下下可可有有腹腔脏器浮沉的感觉腹腔脏器浮沉的感觉 惊惶度减低或消逝：惊惶度减低或消逝：惊惶度减低或消逝：惊惶度减低或消逝：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。老年人，或刚放过大量腹水的病人。正常人：惊惶度适中正常人：惊惶度适中正常人：惊惶度适中正常人：惊惶度适中(触之松软，虽稍有阻触之松软，虽稍有阻触之松软，虽稍有阻触之松软，虽稍有阻 力但易压陷力但易压陷力但易压陷力但易压陷)。惊惶度增加惊惶度增加惊惶度增加惊惶度增加:柔韧感柔韧感柔韧感柔韧感结核性腹膜炎对腹膜的刺结核性腹膜炎对腹膜的刺结核性腹膜炎对腹膜的刺结核性腹膜炎对腹膜的刺激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁激缓和，瓣有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使肠壁柔韧且具有反抗力，不易压陷柔韧且具有反抗力，不易压陷柔韧且具有反抗力，不易压陷柔韧且具有反抗力，不易压陷.板状腹板状腹板状腹板状腹胃肠穿孔或脏器裂开导致所致急性充溢性腹膜炎胃肠穿孔或脏器裂开导致所致急性充溢性腹膜炎胃肠穿孔或脏器裂开导致所致急性充溢性腹膜炎胃肠穿孔或脏器裂开导致所致急性充溢性腹膜炎的腹肌痉挛，腹壁明显惊惶，强直如板状的腹肌痉挛，腹壁明显惊惶，强直如板状的腹肌痉挛，腹壁明显惊惶，强直如板状的腹肌痉挛，腹壁明显惊惶，强直如板状腹壁紧腹壁紧 张度张度 正常腹部触诊时：不引起难过，如由浅入正常腹部触诊时：不引起难过，如由浅入正常腹部触诊时：不引起难过，如由浅入正常腹部触诊时：不引起难过，如由浅入 深触诊发生难过，称压痛。一般表示该区深触诊发生难过，称压痛。一般表示该区深触诊发生难过，称压痛。一般表示该区深触诊发生难过，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。域的脏器有病变。多来自腹壁或腹腔内病变。压痛点：压痛点：压痛点：压痛点：局限于局限于局限于局限于一点的压痛一点的压痛一点的压痛一点的压痛阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外阑尾点：肚脐与右髂钱上棘连线中外1/31/31/31/3交界处，交界处，交界处，交界处，、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛、胆囊：右锁骨中线与肋缘交界处，可伴有右肩胛下区压痛。下区压痛。下区压痛。下区压痛。季肋点、上输尿管点、中输尿管点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。肋脊点、肋腰点。中输尿中输尿中输尿中输尿管点管点管点管点肋腰点肋腰点肋腰点肋腰点(1).(1).(1).(1).腹面腹面腹面腹面(2).(2).(2).(2).背面背面背面背面季肋点季肋点季肋点季肋点上输尿上输尿上输尿上输尿管点管点管点管点肋脊点肋脊点肋脊点肋脊点 肾脏疾病压痛点示意图肾脏疾病压痛点示意图反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，快速将反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，快速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。手抬起，腹痛加重，称反跳痛。意义：腹膜壁层已受炎症累及的征象，当意义：腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹腔内脏突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹腔内脏器病变累及接近腹膜的标记。器病变累及接近腹膜的标记。腹膜刺激征：腹肌惊惶腹膜刺激征：腹肌惊惶、压痛和反跳痛。、压痛和反跳痛。液波震颤检查法示意图液波震颤检查法示意图脏器触诊（一）肝脏触诊触诊方法：了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面及搏动等。单手触诊法双手触诊法钩手触诊法 医医医医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右生：站在患者右侧，右手掌平放在右生：站在患者右侧，右手掌平放在右生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与与与与 肋缘大致平行，肋缘大致平行，肋缘大致平行，肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面起先侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面起先侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面起先侧缘指向肋缘，自右髂前上棘平面起先,逐逐逐逐 渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。渐向上移动触诊。病病病病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，安静呼吸。置于身体两侧，安静呼吸。置于身体两侧，安静呼吸。置于身体两侧，安静呼吸。单单手触诊手触诊 肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图肝脏触诊示意图 注注注注 意：意：意：意：1.1.1.1.最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧非指尖。非指尖。非指尖。非指尖。2.2.2.2.触诊应与呼吸协作，随患者呼气时，手指触诊应与呼吸协作，随患者呼气时，手指触诊应与呼吸协作，随患者呼气时，手指触诊应与呼吸协作，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指渐渐向肋缘移的肝缘，如此反复进行中，手指渐渐向肋缘移的肝缘，如此反复进行中，手指渐渐向肋缘移的肝缘，如此反复进行中，手指渐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。动，直至触到肝缘或肋缘为止。动，直至触到肝缘或肋缘为止。动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。行。行。行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。突根部的距离，以厘米表示。突根部的距离，以厘米表示。突根部的距离，以厘米表示。3.巨大肝脏时：触诊起先的部位可自髂前上棘突或更低的平面起先。4.鉴别易误诊的肝下缘的其他腹腔容物：1.横结肠，为横行条索状2.腹直肌腱缘，不超过腹直肌外缘，不随呼吸移动。3.右肾下极，位置较深，不向两侧延展。2.双手触诊法：医生右手位置通单手法，而左手放在患者右背部第12肋骨与髂嵴之间脊柱旁肌肉外的。触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁。触及肝脏应留意触及肝脏应留意触及肝脏应留意触及肝脏应留意:肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、肝脏的大小、质地、硬度、形态、压痛、边缘及表面状况。边缘及表面状况。边缘及表面状况。边缘及表面状况。肝肝肝肝 脏：脏：脏：脏：正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软但腹壁松软但腹壁松软但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下肋下肋下肋下1CM1CM1CM1CM、剑突下剑突下剑突下剑突下3CM)3CM)3CM)1000ml 让患者仰卧，自腹中部脐平面对一侧叩诊，由鼓音为让患者仰卧，自腹中部脐平面对一侧叩诊，由鼓音为让患者仰卧，自腹中部脐平面对一侧叩诊，由鼓音为让患者仰卧，自腹中部脐平面对一侧叩诊，由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法再叩另一侧。再叩另一侧。再叩另一侧。再叩另一侧。移动性浊音叩诊移动性浊音叩诊腹水的鉴别1.肠梗阻时肠管内可有大量液体潴留，可因体位变更的变动，出现移动性浊音，但伴随肠梗阻。2.巨大的卵巢囊肿：非移动性的，浊音在腹中部，尺压试验卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水腹水腹水腹水鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域浊音域浊音域浊音域浊音域鼓音域鼓音域鼓音域鼓音域浊音域浊音域浊音域浊音域卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿卵巢囊肿（五、六）肋脊角、膀胱叩诊（五、六）肋脊角、膀胱叩诊 肋脊角叩痛：肋脊角叩痛：用于检查肾脏病变。用于检查肾脏病变。膀胱叩诊膀胱叩诊：在耻骨联合上方进行叩诊。：在耻骨联合上方进行叩诊。临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形临床意义：尿液充盈时，耻骨上方呈圆形 浊音区，排尿后转为鼓音。浊音区，排尿后转为鼓音。听诊方法：听诊方法：听诊方法：听诊方法：将听诊器将听诊器将听诊器将听诊器膜型胸件置于腹壁上，膜型胸件置于腹壁上，膜型胸件置于腹壁上，膜型胸件置于腹壁上，有步有步有步有步 骤地移动，细骤地移动，细骤地移动，细骤地移动，细致听诊全腹各区。致听诊全腹各区。致听诊全腹各区。致听诊全腹各区。听诊内容：听诊内容：听诊内容：听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音、振水音、血管杂音。肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流淌之而流淌之而流淌之而流淌,产生一种断断续续的咕噜声（气过水产生一种断断续续的咕噜声（气过水产生一种断断续续的咕噜声（气过水产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。声）。声）。声）。将听诊器放于右下腹，听诊至少一将听诊器放于右下腹，听诊至少一将听诊器放于右下腹，听诊至少一将听诊器放于右下腹，听诊至少一 分钟。留意肠鸣音的次数、音调强度，如分钟。留意肠鸣音的次数、音调强度，如分钟。留意肠鸣音的次数、音调强度，如分钟。留意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应持续听到肠鸣音为止未听到肠鸣音，则应持续听到肠鸣音为止未听到肠鸣音，则应持续听到肠鸣音为止未听到肠鸣音，则应持续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。或听诊至少分钟。或听诊至少分钟。或听诊至少分钟。正常状况下：肠鸣音约为正常状况下：肠鸣音约为正常状况下：肠鸣音约为正常状况下：肠鸣音约为-次分。次分。次分。次分。肠鸣音听诊临床意义：肠鸣音听诊临床意义：肠鸣音正常：肠鸣音正常：4-5次次/分分肠鸣音活跃：肠鸣音活跃：10次次/分，音调不高亢。见于急性胃分，音调不高亢。见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物（泻药，垂体后肠炎，胃肠道大出血，服用某些药物（泻药，垂体后叶素）。叶素）。肠鸣音亢进：多肠鸣音亢进：多10次次/分，声音洪亮、高亢或呈金分，声音洪亮、高亢或呈金属音。见于机械性肠梗阻属音。见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常，或数分钟才听到一次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。次。见于低钾，老年性便秘、胃肠动力低下等。肠鸣音消逝：持续听诊肠鸣音消逝：持续听诊3-5分钟未听到一次肠鸣音，分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻。（二）血管杂音（二）血管杂音 动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）：动脉性杂音（收缩期喷射性杂音）：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（腹中部）；腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄（腹中部）；肾动脉狭窄（左右上腹）肾动脉狭窄（左右上腹）静脉性杂音（连续性潺潺声）：多见于门脉高静脉性杂音（连续性潺潺声）：多见于门脉高压有严峻腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。压有严峻腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）。（三）摩擦音（三）摩擦音（三）摩擦音：（三）摩擦音：正常人无正常人无。脾梗塞，脾四周炎，肝四周炎等，可于深呼吸时脾梗塞，脾四周炎，肝四周炎等，可于深呼吸时在相应部位听到在相应部位听到 要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理变更的临床意义2、驾驭神经反射的检查方法及临床意义脊柱脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿态的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并爱护脊髓。脊柱的病变主要表现犯难过、姿态或形态异样以及活动度受限等，检查时应留意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。脊柱弯曲度脊柱弯曲度(一)生理弯曲度 立位：侧面视察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后视察：有无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，视察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 脊柱弯曲度脊柱弯曲度(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 常见缘由佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均 匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消逝。结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)：多见于青壮年男性，高峰2030岁，男：女5:1，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。脊柱弯曲度脊柱弯曲度脊柱退行性变 多见于老年人，与苍老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。常累及颈推、腰推、胸椎。外伤致脊椎骨折 椎体被压缩造成胸椎明显后凸。颈椎：X线骨剌形成，可有颈椎病的表现腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性难过或神经根压迫 症状。青少年胸段下部及腰椎呈匀整性后凸，见于发育期姿态 不良或脊椎骨软骨炎。脊柱弯曲度脊柱弯曲度2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位 脊柱弯曲度脊柱弯曲度3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性质分：姿态性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis脊柱弯曲度脊柱弯曲度 姿态性侧凸：姿态性侧凸的缘由：A.儿童发育期坐、立姿态常常不端正。B.侧下肢明显短于另一侧。C.椎间盘脱出症。D.脊髓灰质炎后遗症。器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。特点：变更体位不能使侧弯得到订正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或 胸廓的畸形。脊柱的活动度脊柱的活动度(一)正常活动度：正常人脊柱有确定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 45 各45 60 腰椎 45 35 各30 45脊柱的活动度脊柱的活动度 检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。以视察脊柱的活动状况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避开脊柱活动，以免损伤脊髓。脊柱的活动度脊柱的活动度（二）活动受限脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2 颈椎、腰椎骨质增生。3 颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4 颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5 腰椎间盘突出。脊柱压痛与叩击痛（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指 从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每 个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标记：第七颈椎棘突为骨性标记。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨 折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛二)叩击痛：方法：1).干脆叩击法：用手指或叩诊锤干脆叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置 于病人头顶 部，右手半握拳以小鱼际肌部位 叩击左手背，视察病人有无难过。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出。叩 击痛的部位多示病变所在。其次节其次节 四肢与关节四肢与关节 四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互协作，视察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动状况等。一.四肢(一)形态异样 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，其特点为指甲中心凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的养分障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。2.杵状指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。杵状指(趾)、匙状指一.四肢常见病1、呼吸系统疾病 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2、某些心血管疾病 发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3、养分障碍性疾病 吸取不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。一.四肢3.肢端肥大症：在青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨髓已愈合、躯体不能变得异样高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异样粗大，称为肢端肥大症。一.四肢4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。膝内、外翻，足内、外翻一.四肢5.5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置变更、关节活动受限，如伸屈、内脱位后可有肢体位置变更、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。翻、外展或旋转功能发生障碍。一.四肢6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，四周神经损伤，双下肢的部分或全部肌内萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。一.四肢7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严峻者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素镇静，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。一.四肢8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于 静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病。(非凹陷性水肿)Lymphedema.或者象皮肿elaphantedema二.关节关节(articulatio)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，以利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运行功能。病变时：红、肿、热、痛，关节明显膨大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节检查浮髌试验阳性。膝关节检查浮髌试验阳性。一)形态异样腕关节形态异样 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向略微移动。腕关节僵硬：见于RA。一)形态异样2.指关节近端指间关节梭形肿胀：见于RA爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden结节),见于OA。梭形关节、爪形手一)形态异样3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤 结核4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛，及痛风石，见于痛风（Gout.），中年男性多见。三神经反射检查三神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消逝)。反射活动受高级中枢限制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上依据刺激的部位，将反射分浅反射，深反射二部分。一、浅反射一、浅反射 1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方凝视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑快速闭合，称为干脆角膜反射。刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。反射弧