静脉血栓查房优秀PPT.pptx

五月份五月份肺外结核科护理查房肺外结核科护理查房肺外结核科护理查房肺外结核科护理查房查房目的查房目的v1.熟悉静脉血栓的概念熟悉静脉血栓的概念v2.驾驭静脉血栓的形成及后果驾驭静脉血栓的形成及后果v3.驾驭静脉血栓的评估驾驭静脉血栓的评估 scmao 书书目目v1.病例介绍v2.护理诊断及护理措施v3.静脉血栓相关学问病史病史汇报现病史病史既往史既往史个人史个人史家族史家族史2015年年04月无明月无明显诱因起左肩关因起左肩关节阵发性疼性疼胀痛及活痛及活动受限，近受限，近2月月来上述症状明来上述症状明显加重，左加重，左侧肩关肩关节难过明明显加加剧，呈持，呈持续性性胀痛性，；痛性，；以白天以白天为甚，活甚，活动及夜及夜间卧床翻身卧床翻身时后加重，休息无后稍后加重，休息无后稍缓解，不向解，不向他他处放射，与天气放射，与天气变更无关。更无关。既往既往10余年前体余年前体检有考有考虑“肺肺结核核”史，未史，未诊治，治，“高血高血压病病3级极高危极高危”10余年，余年，7年前及年前及4年前在外院先后年前在外院先后2次行次行“胆胆总管管结石石术”，、，、2年前年前在当地医院在当地医院诊断断“双眼老年性白内障、双眼高血双眼老年性白内障、双眼高血压视网膜病网膜病变”。吸烟史吸烟吸烟史吸烟30年，已戒烟年，已戒烟10年。吸烟史年。吸烟史嗜酒史嗜酒史饮酒酒30年，已戒酒已年，已戒酒已戒酒戒酒10余年余年父母已故，兄弟姐妹健在，否父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族性家族性遗传病史。病史。入院入院评估估入院生命体征入院生命体征体温：体温：36.4脉搏：脉搏：69次次/分分呼吸：呼吸：20次次/分分血血压：146/87mmHg慢性病容，神志清晰慢性病容，神志清晰入院入院评估估跌倒跌倒/坠床床评分：分：60分分压疮评分：分：17分分MEWS评分：分：1分分自理自理实力力评分：分：75分分诊断断入院入院诊断断补充充诊断断 1.左左侧肩关肩关节结核可能核可能1.低蛋白血症低蛋白血症 2.继发性肺性肺结核？核？2.肝囊性病肝囊性病变 3.高血高血压病病3级极高危极高危组3.双双肾囊性病囊性病变 4.双眼老年性白内障双眼老年性白内障 4.前列腺肥大并前列腺肥大并钙化化5.双眼高血双眼高血压视网膜病网膜病变5.双双侧下肢下肢动脉内中膜不均匀增厚并脉内中膜不均匀增厚并斑斑块形成形成6.胆胆总管管结石石术后后6.左左侧小腿肌小腿肌间静脉静脉扩张并下肢静脉并下肢静脉血栓形成血栓形成 7.左膝关左膝关节退行性病退行性病变 7.双双颈动脉内膜增厚伴斑脉内膜增厚伴斑块形成形成 阳性体征阳性体征肝功能肝功能血沉血沉尿酸尿酸血小板血小板D-二聚体二聚体 凝血凝血酶4.21总蛋白蛋白62.80g/l低低白蛋白白蛋白 34.20g/L低低423.00mol/L正常正常161.00109/L正常正常纤维纤维蛋白原蛋白原检测检测 2.81g/L正常正常4.26总蛋白蛋白67.50g/l正常正常白蛋白白蛋白 37.50g/L低低血沉血沉 8.0mm/h676.00mol/L高高160.00109/L正常正常纤维蛋白原蛋白原检测 3.91g/L高高5.9总蛋白蛋白67.50g/l正常正常白蛋白白蛋白 39.90g/L低低血沉血沉 11.0mm/h461.00mol/L高高199.00109/L正常正常0.60ug/ml正正常常纤维纤维蛋白原蛋白原检测检测 4.41g/L高高协助助检查肩关肩关节CT检查所所见：左肱骨：左肱骨头及肩胛骨关及肩胛骨关节盂、肩胛骨喙突、盂、肩胛骨喙突、锁骨肩峰端均骨肩峰端均见骨骨质破坏，破坏破坏，破坏边缘模糊，四周模糊，四周软组织明明显肿胀，见大小大小约39*26mm梭形低密度影。梭形低密度影。颈部、下肢血管彩超部、下肢血管彩超诊断断结论：双：双侧下肢下肢动脉内中膜不均增厚并斑脉内中膜不均增厚并斑块形成（多形成（多发），左下肢深静脉），左下肢深静脉红细胞聚集，左胞聚集，左侧小腿肌小腿肌间静脉静脉扩张并血栓形成，右并血栓形成，右侧小腿肌小腿肌间静脉静脉扩张并并红细胞聚集。胞聚集。心心脏彩超彩超诊断断结论：左房增大，升主：左房增大，升主动脉增脉增宽，肺，肺动脉内径增脉内径增宽，二尖瓣及主二尖瓣及主动脉瓣少量返流，左室舒脉瓣少量返流，左室舒张功能减退，收功能减退，收缩功能正常。功能正常。治治疗用用药抗抗结核（核（1HREZ）预防性防性护肝（复方益肝灵胶囊、甲硫氨酸肝（复方益肝灵胶囊、甲硫氨酸维B1针）免疫免疫调整（薄芝糖整（薄芝糖肽针）降降压（坎地沙坦片、苯磺酸左旋氨（坎地沙坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片）地平片）护心（阿司匹林片）心（阿司匹林片）降血脂（阿托伐他汀片）降血脂（阿托伐他汀片）低分子肝素低分子肝素钙、予利伐沙班口服、予利伐沙班口服 病程病程记录4.21患者诉侧肩关节疼痛明显加剧，呈持续性胀痛性，；以白天为甚，活动及夜间卧床患者诉侧肩关节疼痛明显加剧，呈持续性胀痛性，；以白天为甚，活动及夜间卧床翻身时后加重，休息后稍缓解以肩关节结核收住我科。翻身时后加重，休息后稍缓解以肩关节结核收住我科。4.24患者左患者左侧侧肩关肩关节节疼疼胀胀痛减痛减轻轻，呈，呈胀胀痛性；左上肢活痛性；左上肢活动动明明显显受限，穿衣受限，穿衣裤裤困困难难，伴活，伴活动动受限。受限。颈颈部、下肢血管彩超部、下肢血管彩超诊诊断断结论结论：左：左侧侧小腿肌小腿肌间间静脉静脉扩张扩张并血栓形成并血栓形成4.27普外科主治医普外科主治医师师会会诊诊示示专专科科诊诊断：左下肢肌断：左下肢肌间间静脉血栓形成静脉血栓形成。处理：。处理：1.抬高患肢，抬高患肢，患肢制动患肢制动2周，周，2.如无禁忌，予低分子肝素钙如无禁忌，予低分子肝素钙 4000u 皮下注射皮下注射 q12h 5-7天，后予利伐天，后予利伐沙班沙班 10mg 口服口服 qd，服药，服药3月，警惕出血倾向。月，警惕出血倾向。4.28患者存在左下肺患者存在左下肺动动脉栓塞，病情危重，今告病重，心脉栓塞，病情危重，今告病重，心电监测电监测密切关注生命体征；持密切关注生命体征；持续续吸氧，吸氧，绝对绝对卧床休息卧床休息5.2左左侧侧肩关肩关节胀节胀痛减痛减轻轻，左上肢活，左上肢活动动明明显显受限受限，患者病情好转，今停病重，请血管外，患者病情好转，今停病重，请血管外科会诊协助治疗肺动脉血栓科会诊协助治疗肺动脉血栓护理理诊断断1.疼痛：与右肩关节结核病变有关疼痛：与右肩关节结核病变有关2.活活动障碍：与血栓形成、右肩疼痛有关障碍：与血栓形成、右肩疼痛有关3.营养失养失调：与低蛋白血症、食欲降低、：与低蛋白血症、食欲降低、蛋白蛋白质摄入量减少和入量减少和丢失有关失有关4.皮肤完整性受皮肤完整性受损：与：与长期卧床、低蛋白期卧床、低蛋白血症有关血症有关护理理评估估5.活活动无耐力：与疼痛有关无耐力：与疼痛有关6.焦虑：与治疗时间长，缺乏疾病相关焦虑：与治疗时间长，缺乏疾病相关知识有关知识有关7.自理缺陷：与需要绝对卧床休息有关。自理缺陷：与需要绝对卧床休息有关。9.潜在并发症潜在并发症:肺栓塞、出血、肺部感染、肺栓塞、出血、肺部感染、足下垂、压疮。足下垂、压疮。护理措施理措施1.按骨结核、高血压、静脉血栓护理常规护理。按骨结核、高血压、静脉血栓护理常规护理。2.确定卧床休息、左下肢制动抬高、床上大小便。确定卧床休息、左下肢制动抬高、床上大小便。3.予优质蛋白饮食，指导患者进食高蛋白易消化的食物，必要时请予优质蛋白饮食，指导患者进食高蛋白易消化的食物，必要时请养分科会诊。养分科会诊。4.每班视察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日每班视察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录双下肢同一部位的周径。测量并记录双下肢同一部位的周径。护理措施理措施v5.做好各项基础护理，保持床单位的清洁干燥。帮助患者做好日做好各项基础护理，保持床单位的清洁干燥。帮助患者做好日常生活护理。常生活护理。v6.帮助患者按时翻身，预防压疮；督促患者多饮水，保持大小便帮助患者按时翻身，预防压疮；督促患者多饮水，保持大小便的通畅。的通畅。v7.留意视察患者用药后的不良反应，服用抗结核药物期间有无肝留意视察患者用药后的不良反应，服用抗结核药物期间有无肝肾功能的损害；特殊是运用抗凝剂期间，视察患者有无出血倾向。肾功能的损害；特殊是运用抗凝剂期间，视察患者有无出血倾向。v8.向患者讲解疾病相关学问，供应患者所须要的健康教化，刚好向患者讲解疾病相关学问，供应患者所须要的健康教化，刚好解决患者相关问题，保持良好心态，为患者供应心理护理。解决患者相关问题，保持良好心态，为患者供应心理护理。下肢静脉血栓相关下肢静脉血栓相关下肢静脉血栓相关下肢静脉血栓相关学问学问学问学问概念、危急因素概念、危急因素 scmao 静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VET 是指血液在是指血液在静脉静脉内不正常地凝结，阻塞管内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血深静脉血栓塞形成栓塞形成DVT是指血液在是指血液在深静脉深静脉内不正常地凝结，阻塞内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓肺血栓栓塞症塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PE是同一种疾病是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式 scmao 妊娠妊娠 产后产后 外科大手术后外科大手术后手术手术创伤创伤感染感染下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓病因病因血流缓慢血流缓慢肢体制动肢体制动长期卧床长期卧床活动削减活动削减静脉壁损伤静脉壁损伤血液高凝状态血液高凝状态静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要缘由。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT scmao 血栓的形成血栓的形成 scmao scmao themegallery Company Logo scmao A A中心型：血栓局限于髂股静脉，表现中心型：血栓局限于髂股静脉，表现中心型：血栓局限于髂股静脉，表现中心型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、难过和局部沿静脉行程的为患肢肿胀、难过和局部沿静脉行程的为患肢肿胀、难过和局部沿静脉行程的为患肢肿胀、难过和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。压痛，可有静脉曲张。B B四周型：血栓局限于小腿深静脉丛，四周型：血栓局限于小腿深静脉丛，四周型：血栓局限于小腿深静脉丛，四周型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀难过和压痛，表现为小腿肿胀难过和压痛，表现为小腿肿胀难过和压痛，表现为小腿肿胀难过和压痛，HomansHomans征（征（征（征（+），即将足背屈使腓肠肌惊惶时，），即将足背屈使腓肠肌惊惶时，），即将足背屈使腓肠肌惊惶时，），即将足背屈使腓肠肌惊惶时，可激发难过。可激发难过。可激发难过。可激发难过。C C混合型：血栓充溢于整条患肢深静脉混合型：血栓充溢于整条患肢深静脉混合型：血栓充溢于整条患肢深静脉混合型：血栓充溢于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、难过和压系统，表现为患肢明显肿胀、难过和压系统，表现为患肢明显肿胀、难过和压系统，表现为患肢明显肿胀、难过和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。病人行走较困难。病人行走较困难。病人行走较困难。scmao DVT的后果的后果DVT解决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺栓塞肺栓塞CVI未作预防未作预防或或预防措施预防措施不力不力 scmao Company Logo scmao DVT的的后后果果肺肺栓栓塞塞 themegallery Company Logo scmao 肺栓塞的肺栓塞的临床表床表现v肺栓塞典型症状：肺栓塞典型症状：肺梗死三肺梗死三联征征（胸痛、呼（胸痛、呼吸困吸困难、咯血）、胸、咯血）、胸闷、血、血压下降、心悸等下降、心悸等症状。症状。肺栓塞的危害肺栓塞的危害 寂静的寂静的“杀手杀手”90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状致命性致命性PE患者死忙在患者死忙在2小时内发生小时内发生DVT护理措施护理措施v1确定卧床休息确定卧床休息1014d，抬高，抬高患肢患肢2030、制动，禁止按、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做猛烈运动，摩、热敷、理疗及做猛烈运动，避开用力排便，以免造成栓子避开用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。脱落，并发肺栓塞。v2、每班视察下肢肿胀程度及、每班视察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录双下肢同动，每日测量并记录双下肢同一部位的周径。一部位的周径。高危DVT的评估高危高危DVT评估评估留意事留意事项：1.正确正确评估患者，首次估患者，首次评估在入院两小估在入院两小时内内评估。估。2.1-9项符合条件者符合条件者记一分，不符合一分，不符合记0分，第十分，第十项符合符合记-2分。分。3.大手大手术是指范是指范围大，大，难度大，要求全身麻醉的患者。度大，要求全身麻醉的患者。4.中高危中高危风险病人病人应实行相行相应措施。措施。5.评分分2分分+D二聚体（二聚体（-）可平安的解除）可平安的解除DVT诊断。断。6.低度可能：低度可能：0分分;中度可能中度可能1-2分；高度可能分；高度可能3分。分。参考文献参考文献v吴在德，外科学，北京，人民卫生出版社，2008v潘红，杨淑梅，张林林，下肢静脉血栓的护理体会，现代护理学，2017.7（5）v刘彩云、急性下肢静脉血栓的护理，吉林医学院，2010.31（6）v吴荣华，下肢深静脉血栓的护理，中山高校医学院，2014.5（16）感谢倾听！