高血压脑出血围手术期诊疗优秀PPT.ppt

脑外科 东潇博2015年01月19日高血压脑出血围手术期诊疗u高血压脑出血术前视察指标及治疗重点？u脑出血对脑组织有哪些损害？u手术方式有哪些？u手术后视察指标有哪些？u术后治疗包括哪些方面？2010年自发性脑内出血治疗指南年自发性脑内出血治疗指南 美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（美国卒中协会（ASA）对医疗卫生专业人员发布的指南对医疗卫生专业人员发布的指南20142014自发性脑出血管理指南自发性脑出血管理指南 由欧洲卒中协会的由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定。员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定。20112011年中国脑出血指南年中国脑出血指南高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容1.呼吸道管理：保持患者呼吸道呼吸道管理：保持患者呼吸道畅畅通，抬高床通，抬高床头头30度或度或头头偏向一偏向一侧侧或或侧侧卧，卧，刚刚好吸出口腔内的分泌物和呕吐物，好吸出口腔内的分泌物和呕吐物，防止呼吸道堵塞及防止呼吸道堵塞及误误吸；必要吸；必要时应赐时应赐予气管插管。予气管插管。2.严严密密视视察病情：患者的意察病情：患者的意识识、瞳孔大小、血、瞳孔大小、血压压、脉搏、脉搏、呼吸等生命体征呼吸等生命体征变变更，持更，持续监测续监测生命体征。生命体征。3.吸氧：有意吸氧：有意识识障碍、血氧障碍、血氧饱饱和度下降或有缺氧和度下降或有缺氧现现象的患象的患者者应赐应赐予吸氧。（呼吸或通气予吸氧。（呼吸或通气缘缘由）由）高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容4.对症治症治疗：5.烦躁担躁担忧的患者的患者应主主动找找寻病因并病因并赐予予针对性性处理，必要理，必要时冷静、止冷静、止痉、镇痛治痛治疗；6.尿潴留者可保留尿潴留者可保留导尿；尿；7.便秘者可便秘者可选用用缓泻泻剂；8.保持皮肤清保持皮肤清洁干燥。干燥。9.预防感染：防感染：10.加加强口腔口腔护理，理，刚好吸痰，定好吸痰，定时翻身拍背；翻身拍背；11.留置留置导尿尿时应做膀胱冲洗。做膀胱冲洗。6.血血压的的监测和和处理是理是脑出血急性期的关出血急性期的关键问题：7.最大的前瞻性探最大的前瞻性探讨及及rFa治治疗ICH试验证明基明基线血血压与血与血肿扩大无关系。大无关系。8.收收缩压上升的患者更易上升的患者更易发生血生血肿扩大，但是血大，但是血肿扩大的效大的效应是否与高是否与高颅压相关，血相关，血肿扩大的主要大的主要缘由目前由目前还不明确。不明确。高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容血肿接着扩大的危急因素血肿接着扩大的危急因素基基础病病变（明（明显高血高血压、糖尿病、肝病、糖尿病、肝病、饮酒、凝酒、凝血、肝血、肝肾功能异功能异样、血糖、血糖7.87.8）年年龄较轻；病病变部位部位较深（丘深（丘脑、壳核、壳核、脑干）干）血血压过高（高（200/120mmHg200/120mmHg）急急剧过度脱水治度脱水治疗；病前服用阿司匹林或其他抗血小板病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物；物；血血肿不不规则（反复出血）；（反复出血）；破入破入脑室，内引流者。室，内引流者。6.血血压的的监测和和处理是理是脑出血急性期的关出血急性期的关键问题：7.回回顾性探性探讨表明，入院表明，入院时的急性期快速降的急性期快速降压与病与病死率上升相关。死率上升相关。8.在在脑出血急性期出血急性期赐予降血予降血压可以可以预防或阻防或阻挡血血肿扩大，也可以降低再出血的危急性，但是大，也可以降低再出血的危急性，但是脑灌注灌注压（CPP）降低，）降低，颅内内压上升使上升使脑血流量不足。血流量不足。9.目目标血血压：160/100 mm Hg（或（或MAP为120 mm Hg）高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调整曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危急。6.血血压的的监测和和处理是理是脑出血急性期的关出血急性期的关键问题：7.对于于颅内内压（ICP）上升的患者，其血）上升的患者，其血压上限和上限和限制目限制目标应当相当相应的提高，至少保的提高，至少保证脑灌注灌注压（CPP=MAP ICP）在）在6070 mm Hg之之间，以保，以保证足足够的的脑灌注。灌注。8.应谨慎运用口服、舌下含化和静脉慎运用口服、舌下含化和静脉输入入CCB类降降压药，因，因为其降其降压快速而且降快速而且降压幅度大。（硝苯地幅度大。（硝苯地平）平）9.静脉注射半衰期短的降静脉注射半衰期短的降压药物是志向的一物是志向的一线治治疗选择。静脉注射静脉注射乌拉地拉地尔被越来越多地运用。被越来越多地运用。10.硝普硝普钠的主要不良反的主要不良反应有：反射性心有：反射性心动过速、冠速、冠状状动脉缺血、抗血小板活性和增高脉缺血、抗血小板活性和增高颅内内压，同，同时还会降低会降低脑灌注灌注压。高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容7.颅内内压上升的治上升的治疗：8.床床头抬高抬高30可增加可增加颈静脉回流和降低静脉回流和降低颅内内压。患者的患者的头部部应保持在中保持在中线位置，避开位置，避开头偏向一偏向一侧。留意患者血容量，低血容量会留意患者血容量，低血容量会导致致脑低灌注。低灌注。9.止痛和冷静：止痛和冷静：缓慢静脉滴注冷静慢静脉滴注冷静药物物应缓解解难过并降低上升的并降低上升的颅内内压，并需，并需监测患者的患者的临床状床状态。10.目前仍不目前仍不举荐运用荐运用类固醇激素。固醇激素。11.治治疗颅内内压增高的目的是将增高的目的是将脑灌注灌注压维持在持在6070 mm Hg。高血压脑出血术前视察及诊疗内容高血压脑出血术前视察及诊疗内容手术选择手术选择脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用小骨瓣开颅术清除幕上脑出血；不举荐单纯进行脑室引流，应当同时进行外科血肿清除；小脑出血直径3cm者，如神经功能接着恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大。2011年中国脑出血指南脑出血对脑组织的损害脑出血对脑组织的损害 依据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可出现脑水肿，24h加重，36d达高峰，可持续34w（1）脑水肿出现时间（2）脑出血后脑水肿产生的机制：脑出血后血肿四周水肿形成大致可分为3个阶段：超早期：（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。早 期：主要由凝血酶化学刺激引起。血凝块释放凝血酶的时间 约2周左右。迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起血脑屏障通透性增加所致。一般作用在3天后。局部脑损伤受压局部脑损伤受压 神经功能障碍神经功能障碍 细胞毒作用细胞毒作用 早期早期 凝血级联反应凝血级联反应 凝血酶产生凝血酶产生 脑水肿脑水肿 BBB破坏破坏 晚期晚期 血红素血红素 RBC破坏破坏 HB分解分解 神经毒作用神经毒作用脑出血脑出血 血肿分解血肿分解 铁离子铁离子 炎性细胞侵润炎性细胞侵润 WBC活化活化 血肿周边区血肿周边区CBF 神经缺血性损伤神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP 脑水肿脑水肿 占位效应占位效应 脑移位脑移位 脑疝脑疝 死亡死亡 MOF(心肺胃肠肾心肺胃肠肾)加重病情加重病情1.监测生命体征；生命体征；2.视察意察意识、瞳孔、肢体活、瞳孔、肢体活动；3.体位体位-抬高床抬高床头30；4.视察减察减压窗窗压力；力；5.镇痛和冷静；痛和冷静；高血压脑出血术后视察及诊疗特点高血压脑出血术后视察及诊疗特点6.脱水脱水-可运用甘露醇静脉滴注；必要可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖也可用甘油果糖或或呋塞米或大塞米或大剂量白蛋白，但不建量白蛋白，但不建议长期运用；期运用；7.短短暂的的过度通气可度通气可间断断应用于用于颅高高压危象；危象；8.术后收后收缩压限制在限制在140mmHg以下；以下；9.限制血糖在正常范限制血糖在正常范围；10.有有临床床发作的作的痫样发作作须要抗要抗癫痫治治疗；高血压脑出血术后视察及诊疗特点高血压脑出血术后视察及诊疗特点感谢!