神经认知障碍的诊断思路.ppt
神经认知障碍诊断思路刘远青岛第二疗养院门诊部神经认知障碍 Neurocognitive disorder(NCD)u脑结构或功能异常导致的认知障碍u不包括精神疾病导致的认知障碍u分类：谵妄(delirium)轻度神经认知障碍(Minor NCD)=MCI显著神经认知障碍(Major NCD)=痴呆2谵妄Deliriumu意识和注意紊乱，导致注意控制、集中、保持和转换障碍；u定向障碍突出，夜间明显；u急性起病，症状明显波动u老年人及认知功能减退患者容易发生u全身性因素更常见。Delirium与NCDNCDDelirium起病大多慢性急性意识水平一般正常下降病情经过慢性，逐渐加重波动性认知障碍注意紊乱不明显环境认识保留注意障碍定向障碍明显二便失禁晚期才会出现早期出现自主神经症状无明显治疗效果不明显明显好转4神经认知障碍分级 Minor NCD轻度认知功能减退Major NCD痴呆MCI标准痴呆标准危险状态临床前期病例简介6u刘玉琳，女，65岁，中专文化程度，退休教师u记忆力减退3年2013年起反复问同一问题，做饭忘关煤气，烧菜忘放盐。2014年找不到自己家门2015年手里拿着东西仍在寻找，裤子当上衣穿，穿鞋不分左右，不会打电话，对家里的事和人漠不关心2016年开始不认识熟人，说话不完整，情绪失控，易哭。吃饭不主动夹菜，有时大便弄脏衣服和地板诊断思路u有无神经认知障碍u神经认知障碍程度u神经认知障碍的原因NCD临床表现神经心理测查排除其它原因诊断依据81、认知功能障碍的表现认知功能：u较前明显下降u低于同龄正常人依据u病史u神经心理测查排除其他情况抑郁正常老化认知功能障碍病史病史询问重点认知改变：与以前比，与同龄人比，哪些表现首发症状和突出表现起病形式、进展形式、伴随症状精神行为改变、日常生活能力既往史、家族史、受教育情况应向知情者、照料者询问病史病史问卷可帮助痴呆早期发现102、神经心理测查u整体认知功能：MMSE、MoCAu学习记忆：听觉学习试验、自由回忆、线索回忆u执行功能：图片分类试验、Stroop试验、连线u复杂注意：敲击试验、分配注意u语言：命名、语言流畅性、语义流畅性u视空间和结构功能：积木试验、图形复制u运用：失用症检查u社会认知：错误信念、决策认知、骰子游戏123、排除其他情况老年性健忘老年性健忘NCD记忆障碍形式识记障碍为主识记障碍并回忆困难记忆障碍表现一时不能想起，事后可能想起完全遗忘，不能想起线索提示有助于回忆对回忆帮助不大学习能力保留减退进展很少进展逐渐加重3、排除其他情况抑郁症14抑郁症NCD抑郁症状明显，持续较轻，波动认知障碍特征夸大，波动性否认，持续性认知障碍表现记忆减退，反应迟钝，注意力不集中，鼓励或提示可改善多项认知损害，注意力保留，鼓励或提示不能改善抗抑郁治疗症状明显好转无明显效果诊断思路u有无神经认知障碍u神经认知障碍程度u神经认知障碍的原因1、Minor NCD=MCIu认知功能较前明显下降u认知功能低于同龄正常人u认知损害未达到痴呆的程度u日常生活能力正常u介于正常和痴呆之间16MCI的表现u遗忘型海马型遗忘u非遗忘型u一个认知域轻度损害u多个认知域轻度损害MCI诊断标准u患者或知情者报告，或临床医师发现认知损害u有认知损害的客观证据（来自认知测验）u复杂的工具性生活能力可以轻微损害，但保持独立的日常生活能力uGDS=2-3级，或CDR=0.5分u尚未达到痴呆的诊断标准182、Major NCD=Dementiau获得性、持续性认知障碍综合征u认知损害显著影响患者的社会和职业功能u下列认知域中至少2项损害：记忆、语言、视空间功能、执行功能、复杂注意、社会认知等。（1）痴呆的特征u意识清楚与谵妄不同u以脑器质性损害为基础与假性痴呆不同u获得性智能衰退与精神发育不全不同u多项认知功能障碍与局灶脑损害不同u认知障碍影响工作、生活与正常老化不同u持续性半年以上与一过性认知障碍不同20（2）痴呆的表现：ABC症状认知功能减退Cognition精神行为异常Behavior生活能力下降Activity（3）痴呆诊断标准常用标准uNIA-AAuDSM-uDSM-uICD-10核心要求u认知功能较前明显下降u至少2项认知域损害u影响工作或日常活动u排除其它原因22NIA-AA痴呆诊断标准A.具有下列特征的认知或行为症状：u影响工作或日常活动；u认知功能较前明显下降；u不能用谵妄或重型精神病解释；u认知障碍可结合患者及知情者提供的病史、认知功能评估做出判定。Guy M.McKhann,et al.Alzheimers&Dementia2011;1-7.NIA痴呆诊断标准B.认知或行为障碍至少累及下述两个方面：u学习或记忆新信息能力减退；u推理、处理复杂事情能力减退，判断力减退；u视空间功能障碍；u语言功能（听、说、读、写）障碍；u人格、行为或举止改变。Guy M.McKhann,et al.Alzheimers&Dementia2011;1-7.243、Minor vs Major NCDMinor NCDMajor NCD损害程度轻微严重认知域多为一个两个以上日常生活能力正常受损CDR0.51分BPSD焦虑、抑郁多种精神行为症状诊断思路u有无神经认知障碍u神经认知障碍程度u神经认知障碍的原因26NCD的病因分类u中枢神经系统变性疾病u脑血管疾病u其他疾病明确病因精准治疗临床特点辅助检查排除其他原因病因诊断依据281、临床特征：病因诊断的基础u好发人群u起病形式u首发症状及突出表现u病程经过u伴随症状 the sixth national census in 2010（1）NCD病因构成30Martin N Rossor,et al.Lancet Neurol 2010;9:793806早发型痴呆病因构成（2）起病形式提示病因急性、亚急性起病u脑血管病u脑转移瘤u颅内感染：CJDu脑积水u代谢性脑病缓慢起病u神经变性疾病u营养代谢疾病u颅内原发肿瘤u脑小血管病u创伤性32（3）快速进展性痴呆VITAMINSuV=vascular，血管性uI=inflammatory，感染性uT=toxic-metabolic conditions，中毒-代谢性 uA=autoimmune encephalopthies，自身免疫性uM=malignancies，肿瘤性uI=iatrogenic/Idiopathic，医源性uN=neurodegenerative，神经系统变性病uS=systemic，系统性（4）首发症状提示病因u情景记忆减退ADu视空间障碍PCA、DLBu行为异常FTD、行为变异型ADu语言障碍PNFA、SD、Logopenicu帕金森症PDD、DLB34（5）神经系统体征提示病因常见疾病帕金森症PDD、DLB、PSP、MSA、CBD锥体束征VaD、PSP共济失调MSA自主神经紊乱MSA、DLB额叶释放症状FTD、CBD肌阵挛CJD 典型AD临床特征u多于65岁以后发病u缓慢起病，进行性加重u早期出现情景记忆障碍u随着病情进展，逐渐出现轻-中度语言障碍、失用、失认和视空间功能紊乱u早期神经系统检查正常36非典型AD的特点典型AD非典型AD病变部位颞叶内侧、海马额、颞、顶、枕突出表现情景记忆障碍视觉、语言、行为异常起病年龄较晚较早疾病进展较慢稍快生活能力影响较晚早期影响所占比例90%左右11%左右38 VaD临床特征脑血管病证据u神经系统定位体征u血管性帕金森症u情感失禁u影像学改变痴呆特点u急性起病u阶梯式加重u执行功能障碍u斑片状认知障碍 DLB临床特征必备特征核心特征提示特征足以影响社会或职业功能的进行性认知减退早期记忆障碍不一定明显，可随病情进展而明显注意缺陷、执行功能、视空间障碍比较显著伴有明显注意和机敏度改变的认知波动反复的，通常很形象、生动的视幻觉帕金森综合征REM睡眠行为障碍严重的神经阻断剂超敏SPECT或PET显示基底节DAT摄取降低40额颞叶变性痴呆（FTD）临床特征u多数于65岁前发病u人格、行为改变突出u认知改变以口语表达和执行功能障碍为主u分型：额叶变异型痴呆 语义性痴呆 进行性非流畅性失语uCT/MRI改变：局限性颞叶、额叶萎缩痴呆主要亚型的比较ADVaDDLBFTD认知障碍近记忆减退为主斑片状认知功能减退注意缺陷、视空间障碍执行功能障碍或语言障碍精神行为症状早期不明显情感失禁视幻觉明显局灶定位征无明显无无PD综合症晚期出现双下肢为主早期出现无或偏侧病程经过缓慢起病，逐渐进展急性起病，阶梯式进展认知功能波动明显缓慢起病，逐渐进展好发年龄65岁以后任何年龄65岁以后65岁以前422、辅助检查：病因诊断重要依据u确诊：病理、基因、病原学、影像u支持：影像、生物标志、生化检查u提示：血液、影像、电生理u排除其他疾病（1）辅助检查选择（指南推荐）常规检查u血清B12测定u甲状腺功能检查u脑CT或MRIu肝肾功及电解质u血常规u梅毒血清学选择性检查u脑电图u腰穿uCSF 14-3-3蛋白u脑活检u铜蓝蛋白及K-F环uSPECT或PET44（2）神经影像学检查的价值应用目的u排除其他疾病u支持诊断u提示诊断u确诊常用方法uMRI：结构及功能uCTuSPECT：脑血流uPET：DAT,A,FDG多发性脑梗塞关键部位梗塞 Binswanger病46CADASIL47正常NPH慢性硬膜下血肿49CJD51行为变异型（bvFTD）53进行性非流畅性失语（PNFA）不对称性、左侧外侧裂周围为主的萎缩语义性痴呆（SD）不对称性前颞叶萎缩55CBDMSA57PSP（3）AD的生物标志物疾病进展相关uMRI脑萎缩uPET脑代谢降低u认知功能评分病理生理相关uCSF A1-42降低uCSF T-tau/P-tau增加uPET脑内A沉积uPS-1,PS-2,APP基因突变59CFS A1-42/tau蛋白的诊断价值特异性敏感性A1-42 86%90%总tau 81%90%磷酸化tau 92%80%三者合用85%-94%83%-100%SPECT/PET改变正常正常对照对照 71岁岁，MMSE=30分分 AD患者患者 69岁岁，MMSE=21分分A沉积颞顶叶代谢降低61SPECT和PET的诊断价值敏感性特异性SPECTAD vs Control65-71%79%AD vs FTD71%78%AD vs VaD71%75%PETAD vs Control86%86%辅助检查异常神经认知障碍临床特征发生顺序能否解释临床表现试验性治疗3、辅助检查异常与NCD的关系63认知障碍主诉谵妄神经认知障碍神经心理测查详细询问病史确定NCD原因寻找病因辅助检查+临床特征Minor NCDMajor NCD日常生活能力障碍NCD诊断流程谢谢！65
