规培脑出血教学查房.pptx

高血压脑出血教学查房高血压脑出血教学查房 （Intracerebral Hemorrhage）外科规培医师：外科规培医师：带教老师：带教老师：主治医师主治医师上级医师：上级医师：主任医师主任医师查房主查：查房主查：副主任医师副主任医师p查房病种：高血压脑出血p床位号：13床p患者姓名：p查房重点：高血压脑出血的诊治流程p查房难点：脑出血的诊断及治疗p注意事项：注意对患者的人文关怀，在病房保持安静病病 史史p患者信息患者信息:XX，男性，56岁，汉族p主诉：主诉：突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余p现现病病史史：患者于2018年7月27日00时20分左右突然诉左侧肢体麻木无力，无法控制身体，之后很快出现口齿不清，对答正确，无明显头痛头晕。无恶心呕吐，无大小便失禁，无抽搐。之后因家属无法移动家属，遂拨打120，送至我院急诊。途中曾测血压偏高（具体不详），来院后测血压144/89mmHg。急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。同时查生化提示血钾3.43mmol/L病病 史史p现现病病史史：血糖7.67mmol/L.心电图示窦性心律。为进一步诊疗，请我科会诊后，以“脑出血”收住我科。发病以来，患者神志嗜睡，精神欠佳，未进食，体力下降，无大小便。病病 史史p既往史既往史：高血压病史7年，血压最高时170/90mmHg，自服拉西地平治疗，未规律服药，平时血压略偏高。2型糖尿病病史5年，目前口服二甲双胍（未规律服药），血糖控制情况不详。p个人史个人史：吸烟史30年，每日20支，现未戒烟。无饮酒史。p婚姻史：婚姻史：29岁结婚，育1子，体健p家族史家族史：父亲因“脑溢血”去世，母亲患有糖尿病，1个哥哥，2个弟弟均有糖尿病，否认家族中有传染病及遗传性疾病。体格检查体格检查p 基基本本生生命命征征：T：36.9；P：77次/分；R：20次/分；BP：141/85mmHg。p神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，格拉斯哥评分13分（睁眼3言语4运动6）。双侧瞳孔等大，左：右=3:3mm，对光反射存在，额纹对称，眼裂无增宽无闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，听力粗侧正常，余颅神经检查不能配合。左侧面部、躯体浅感觉减退，右侧正常。左侧肢体肌张力降低，肌力1级，右侧肢体可遵嘱活动，肌力5级。左侧腱反射（+），右侧腱反射（+）。巴氏征左侧阳性，右侧阴性。颈软无抵抗，脑膜刺激征未引出。共济运动无法配合。辅助检查辅助检查p 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2018.7.27 2时 CT（入院时）2018.7.27 11时 CT2018.7.27 11时 颅脑CTA2018.8.2 颅脑CT讨讨 论论1.点评病历书写优缺点点评病历书写优缺点2.总结该病例病史特点总结该病例病史特点 讨讨 论论病例特点病例特点p男性，56岁p突发左侧肢体力弱伴口齿不清3小时余。既往明确诊断为高血压病，未规律服药，血压最高时170/90mmHg,血压控制情况差。p2型糖尿病病史5年，未规律服用二甲双胍片 血糖控制不详 p入院查体：BP:141/85mmHg 神志嗜睡，精神欠佳，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，左侧面部、躯体浅感觉减退，左侧肢体肌张力降低，肌力1级，左侧腱反射（+），巴氏征左侧阳性。讨讨 论论病例特点病例特点p辅助检查：辅助检查：血常规、凝血正常p急诊系列：急诊系列：血钾3.43mmol/L,血糖7.67mmol/L。p糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.1%p颅脑颅脑CT提示提示：右侧基底节区脑出血p复查颅脑复查颅脑CT及及CTA：右侧基底节区脑出血；WILLIS环变异，未见颅脑血管瘤样扩张。讨讨 论论 3、入院后主要诊断及依据？、入院后主要诊断及依据？讨讨 论论 初步诊断：初步诊断：1、右侧基底节区脑出血、右侧基底节区脑出血依依据据：56岁岁，男男性性，突突发发左左侧侧肢肢体体力力弱弱伴伴口口齿齿不不清清3小小时时余余，入入院院颅颅脑脑CT示右侧基底节区脑出血。示右侧基底节区脑出血。2、低钾血症、低钾血症依据：依据：入院时急诊系列示血钾入院时急诊系列示血钾3.43mmol/L，诊断成立。诊断成立。3、高血压病、高血压病2级级 很高危很高危依依据据：高高血血压压病病史史7年年，血血压压最最高高时时170/90mmHg，自自服服拉拉西西地地平平治治疗疗，未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。未规律服药，平时血压略偏高。患者合并糖尿病，并出现高血压脑出血。4、2型糖尿病型糖尿病依依据据：2型型糖糖尿尿病病病病史史5年年，目目前前口口服服二二甲甲双双胍胍（未未规规律律服服药药），糖糖化化血血红蛋白红蛋白7.1%。原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率30%40%概念r 高血压-最常见病因病因&发病机制1.病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 病因&发病机制2.发病机制+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)n CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均n 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病血液病脑肿瘤 出血48h后进入脑水肿高峰期图8-10大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面病理n 高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各 10%r豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位42%,外侧支称为出血动脉v 幕上半球出血,血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝v 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝v 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝病理 脑疝是脑出血最常见的直接死因血肿周围脑组织受压,水肿明显,较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成1.高血压性脑出血常发生于5060岁,男性略多 活动激动时发病,多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷表8-3 高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 分辨45周的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查 v 脑压增高v CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）高血压脑出血诊断要点（需达到以下全部标准）p1.有确切的高血压病史；p2.典型的出血部位；（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；p3.DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病p4.早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病p5.排除各种凝血功能障碍性疾病讨讨 论论讨讨 论论4.主要诊断的鉴别诊断主要诊断的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断p颅内动脉瘤破裂出血：颅内动脉瘤破裂出血：前交通动脉瘤可形成单侧或双测额叶内侧血肿，大脑中动脉瘤可破入额叶或颞叶内，也可在外囊或外侧裂间形成血肿。p脑血管淀粉样变：脑血管淀粉样变：其发生与年龄有关，年龄越大发病率越高。多引起皮质下白质出血，最常见于额叶、顶叶和颞叶，而不累及基底节区。p脑血管畸形：脑血管畸形：出血多位于皮质下，也可在脑实质深部、脑室内、脑室旁形成脑内血肿，多见于青少年或青壮年。讨讨 论论治治疗：（疗：（1）保守治疗保守治疗p首首要要原原则则：保保持持安安静静，稳稳定定血血压压，防防止止继继续续出出血血；根根据据情情况况，适适当当降降颅颅内内压压，防防止止脑脑水水肿肿，维维持持水水电电解解质质、血血糖糖、体体温温平平衡衡；加加强强呼呼吸吸道道管管理理及及护护理理，预预防防及及防防止止颅颅内内及及全全身并发症。身并发症。p1.控控制制血血压压：应用静脉降压、口服降压药物。（收缩压控制在140mmHg以下）p2.降降低低颅颅内内压压，控控制制脑脑水水肿肿：抬高床头30；应用必要的镇静剂；脱水药物的应用。p3.血血糖糖管管理理：无论是否有糖尿病，入院时高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。故应监测血糖，控制血糖在正常范围内。讨讨 论论治治疗：（疗：（1）保守治疗）保守治疗p4.止止血血药药：出血8h内可适当应用，一般不超过48h；凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用。p5.抗抗血血管管痉痉挛挛：合并蛛网膜下腔出血者，可使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。p6.激激素素治治疗疗：存在争议，若影像学表现明显水肿，可考虑短期激素治疗。p7.呼呼吸吸道道管管理理：意识障碍重者，可考虑气管插管或气管切开。考虑肺部感染者，早期痰培养及药敏，选用有效抗生素治疗。p8.神神经经保保护护剂剂：有报道显示，神经保护剂是安全、可耐受的对预后有改善。讨讨 论论治治疗：（疗：（1）保守治疗保守治疗p9.体体温温控控制制：控制在正常范围，尚无确切证据支持低温治疗。p10.预防应激性溃疡预防应激性溃疡：应用PPI制剂预防应激性溃疡。p11.维持水电解质平衡：维持水电解质平衡：定期复查生化、离子；p12.抗抗癫癫痫痫治治疗疗：出现癫痫患者需抗癫痫治疗，也有主张幕上较大血肿及幕上手术患者需预防癫痫治疗。p13.下下肢肢静静脉脉血血栓栓和和肺肺栓栓塞塞预预防防：应鼓励患者尽早活动，腿抬高，可联合应用弹力袜及肢体气压按摩装置预防下肢静脉血栓及相关栓塞事件。讨讨 论论治治疗：（疗：（2）手术治疗）手术治疗p主主要要目目标标：及及时时清清除除血血肿肿、解解除除脑脑压压迫迫、缓缓解解严严重重颅颅内内高高压压及及脑脑疝疝、挽挽救救患患者者生生命命，尽尽可可能能减减少少由由血血肿肿压压迫迫导导致致的的继发性脑损伤及残疾。继发性脑损伤及残疾。p1.基底节区脑出血基底节区脑出血。p1.11.1外外科科手手术术指指征征：颞叶沟回疝；CT、MRI等影像学检查有明显颅内压升高表现（中线移位5mm，同侧脑室受压闭塞超过1/2，同侧脑池、脑沟模糊消失）；实际测量颅内压25mmHgp1.2手术术式手术术式p开颅血肿清除术开颅血肿清除术p小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术p神经内镜血肿清除术神经内镜血肿清除术p立体定向骨孔血肿抽吸术立体定向骨孔血肿抽吸术讨讨 论论治治疗：（疗：（2）手术治疗手术治疗p1.31.3术后处理术后处理p血压控制：血压控制：同内科治疗p感染控制：感染控制：颅内感染；肺部感染p体体温温控控制制：体温升高原因：1、颅内血肿刺激2、感染3、中枢性高热。治疗措施包括：治疗感染，物理降温，亚低温治疗。将体温控制在正常范围，尽量不低于35。p内环境稳定：内环境稳定：纠正电解质紊乱，控制随机血糖在11.1mmol/L。p营养支持营养支持p术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑术后再出血或脑梗塞：出现以下情况须及时复查颅脑CTCTp1.意识障碍加深p2.瞳孔变化不等大或双侧瞳孔散大p3.血压升高或Cushing反应p4.一侧肢体活动差或肌力下降，痛刺激反应减退p5.颅内压监测显示颅内压升高讨讨 论论治治疗：（疗：（2）手术治疗手术治疗2.丘脑出血丘脑出血。p2.12.1外科手术指征：外科手术指征：同基底节脑出血p2.2手术术式手术术式p各种血肿清除手术：各种血肿清除手术：参照基底节区脑出血p脑脑室室钻钻孔孔引引流流术术：适用于丘脑出血破入脑室，丘脑实质血肿较小，但发生梗阻性脑积水并继发颅内高压患者，一般行侧脑室额角钻孔外引流术。p术后处理：术后处理：同基底节区脑出血3.脑叶出血脑叶出血同基底节区脑出血4.脑室出血脑室出血p4.1手术治疗适应证手术治疗适应证p少量到中量出血，患者意识清楚，GCS8分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或持续腰大池引流；p出血量较大，超过侧脑室50%，GCS8分，合并梗阻性脑积水，行脑室钻孔外引流p出血量较大，超过侧脑室75%甚至铸型，GCS8分，明显颅内压高者，需开颅手术直接清除脑室内血肿p4.2术后处理：同基底节区出血讨讨 论论治治疗：（疗：（2）手术治疗手术治疗5.小脑出血小脑出血。p5.15.1外科手术指征：外科手术指征：p血肿超过10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压p脑疝患者p合并梗阻性脑积水p实际测得颅内压25mmHg340mmH2O。p5.2手术方法：手术方法：幕下正中或旁正中入路，骨瓣开颅血肿清除术p术后处理：术后处理：同基底节区脑出血6.脑干出血脑干出血严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。讨讨 论论 讨讨 论论p1.右侧基底节区脑出血右侧基底节区脑出血p2.低钾血症低钾血症p3.高血压病高血压病2级级 很高危很高危p4.2型糖尿病型糖尿病目前诊断目前诊断讨讨 论论7 是否要调整患者的治疗方案？是否要调整患者的治疗方案？讨讨 论论p降压：降压：络活喜：络活喜：5mg 1次次/日日 口服口服 替米沙坦：替米沙坦：80mg 1次次/日日 口服口服 脱水：甘露醇脱水：甘露醇 125ml 1/12h 静滴静滴 甘油果糖甘油果糖 250ml 1/12h 静滴静滴p降糖：二甲双胍降糖：二甲双胍 500mg 3次次/日日 口服口服p营养神经：营养神经：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+醒脑静醒脑静20ml 1次次/日日 静滴静滴p补液：补液：10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+氯化钾氯化钾10ml+普通胰岛素普通胰岛素8up雾化雾化p建议加强宣教，指导患者饮食，监测血压、血糖。按时翻身叩背，主动被动活动建议加强宣教，指导患者饮食，监测血压、血糖。按时翻身叩背，主动被动活动双下肢。双下肢。调整治疗方案调整治疗方案推荐阅读文献推荐阅读文献p中国脑出血诊疗指导规范中国脑出血诊疗指导规范2015年年5月月总总 结结p评价规培医师在此次查房过程中的表现评价规培医师在此次查房过程中的表现p今后需要完善之处今后需要完善之处 思考题思考题p急性意识障碍患者的诊断思路？急性意识障碍患者的诊断思路？