妊娠合并内外科疾病-病毒性肝炎.ppt

1 1妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学(第第第第8 8版版版版)配套课件配套课件“十二五十二五十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材卫生部卫生部卫生部卫生部“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五十二五十二五”规划教材规划教材规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编主编主编主编 谢幸谢幸谢幸谢幸 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽3 3 3 3 3 3第八章第八章 妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病 Pregnancy with Internal and Surgical Medical DiseasesPregnancy with Internal and Surgical Medical Diseases第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病4 4 4 4 4 4第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎Viral HepatitisViral Hepatitis第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病编者编者编者编者 李小毛（中山大学）李小毛（中山大学）李小毛（中山大学）李小毛（中山大学）5 5重点提示重点提示病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。病毒性肝炎是常见的妊娠合并症，以乙型病毒性肝炎最为常见。重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。重型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。合理的产科处理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一个重要因素。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。母婴传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗是有效的阻断方法。5 5 5 5第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病6 6病因学病因学甲型（甲型（HAVHAV）：消化道传播。不造成慢性携带状态。）：消化道传播。不造成慢性携带状态。乙型（乙型（HBVHBV）：血液传播、母婴传播，易转为慢性，可致重型肝炎。）：血液传播、母婴传播，易转为慢性，可致重型肝炎。丙型（丙型（HCVHCV）：体液传播、母婴传播，易转为慢性。）：体液传播、母婴传播，易转为慢性。丁型（丁型（HDVHDV）：伴随）：伴随HBVHBV引起肝炎。引起肝炎。戊型（戊型（HEVHEV）：消化道传播，但孕期病情重，可致重型肝炎。）：消化道传播，但孕期病情重，可致重型肝炎。6 6 6 6第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病7 7妊娠期及产后肝脏生理变化妊娠期及产后肝脏生理变化 雌、孕激素水平升高雌、孕激素水平升高 ，可出现肝掌、蜘蛛痣。，可出现肝掌、蜘蛛痣。凝血因子增加，血液处于高凝状态。凝血因子增加，血液处于高凝状态。血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。球比下降。转氨酶、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转转氨酶、胆红素因稀释稍降低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶可上升。氨酶可上升。7 7 7 7第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病8 8妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响不增加对肝炎病毒的易感性。不增加对肝炎病毒的易感性。妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。的相应症状混淆，增加诊断的难度。8 8 8 8第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病9 9妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高妊娠期重型肝炎发生率较非妊娠期增高孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少备减少胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活妊娠期内分泌系统变化，可导致体内妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBVHBV再激活再激活分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉妊娠期细胞免疫功能增强妊娠期细胞免疫功能增强9 9 9 9第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1010病毒性肝炎对母儿的影响病毒性肝炎对母儿的影响 对孕产妇的影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血孕产妇死亡率升高：重型肝炎孕产妇死亡率升高：重型肝炎对胎儿、新生儿影响对胎儿、新生儿影响对胎儿、新生儿影响对胎儿、新生儿影响流产、早产、死胎流产、早产、死胎新生儿窒息、死亡新生儿窒息、死亡病毒母婴传播病毒母婴传播 10101010第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1111诊断诊断 许多患者并无明显症状、体征，仅在体检或产前筛查时发现并诊断。11111111第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1212临床表现临床表现身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道症状。症状。身目黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。身目黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病第八章第八章第八章第八章1313乙型病毒性肝炎的临床分型乙型病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎：急性肝炎：急性肝炎：急性肝炎：病程在病程在2424周内周内分类：急性无黄疸型、急性黄疸型分类：急性无黄疸型、急性黄疸型慢性肝炎：慢性肝炎：慢性肝炎：慢性肝炎：病程在病程在2424周以上周以上分类：轻度、中度和重度分类：轻度、中度和重度另可分另可分HBeAgHBeAg阳性阳性/HBeAg/HBeAg阴性阴性慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 13131313第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1414慢性肝炎分度慢性肝炎分度14141414第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病 轻度中度轻度中度 重度重度转氨酶（转氨酶（IU/LIU/L）正常倍正常倍正常倍正常倍 正常倍正常倍总胆红素（总胆红素（mol/Lmol/L）正常正常2 2倍倍 正常正常2 25 5倍倍 正常正常5 5倍倍血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）35 3135 313535 3131/G/G比值比值 1.51.5 1.11.11.51.5 1.11.1凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（%）7070 606070 70 60 60 胆碱酯酶（胆碱酯酶（U/LU/L）5400 45005400 45005400 5400 450045001515重型肝炎的诊断重型肝炎的诊断 消化道症状严重消化道症状严重黄疸迅速加深，每天上升大于黄疸迅速加深，每天上升大于17.1mol/L17.1mol/L，血清总胆红素大于血清总胆红素大于171mol/L171mol/L凝血酶原活动度小于凝血酶原活动度小于40%40%肝脏缩小，肝臭，肝功能明显异常肝脏缩小，肝臭，肝功能明显异常出现肝性脑病出现肝性脑病出现肝肾综合征出现肝肾综合征15151515第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1616重型肝炎重型肝炎妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能检查。一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能检查。在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：出现在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于40%40%；血清总胆红素大于血清总胆红素大于171mol/L171mol/L。第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病1717鉴别诊断鉴别诊断 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 （AFLPAFLP）HELLPHELLP综合征综合征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害17171717第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病181818181818第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 重型肝炎重型肝炎重型肝炎重型肝炎肝炎标志物肝炎标志物肝炎标志物肝炎标志物 阴性阴性 多数为阳性多数为阳性上腹痛上腹痛上腹痛上腹痛 常见常见 相对少见相对少见尿胆红素尿胆红素尿胆红素尿胆红素 阴性阴性 阳性阳性尿酸尿酸尿酸尿酸 明显升高明显升高 变化不明显变化不明显肝脏肝脏肝脏肝脏B B型超声型超声型超声型超声 肝脏弥漫性回声及反射增强肝脏弥漫性回声及反射增强 肝脏缩小，肝包膜皱缩肝脏缩小，肝包膜皱缩 有有“亮肝亮肝”之称之称 肝静脉显示不清肝静脉显示不清肝穿刺组织学肝穿刺组织学肝穿刺组织学肝穿刺组织学 肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性 肝细胞坏死肝细胞坏死 预后预后预后预后 产后产后1 1周左右病情周左右病情 恢复相对较慢恢复相对较慢 常趋于稳定并好转常趋于稳定并好转 病程可长达数月病程可长达数月1919处理处理妊娠前咨询妊娠前咨询血清血清HBVHBV标志物标志物 、HBV-DNAHBV-DNA肝功能肝功能肝脏肝脏B B型超声检查型超声检查 有指征者可抗病毒治疗有指征者可抗病毒治疗19191919第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2020处理处理-非重型肝炎非重型肝炎 护肝、对症、支持疗法：常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰护肝、对症、支持疗法：常用护肝药物有葡醛内酯、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。胆碱、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽注射液。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。必要时补充白蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血制品。治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。多数患者保守治疗可好转。多数患者保守治疗可好转。分娩方式以产科指征为主。分娩方式以产科指征为主。血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。血清胆汁酸升高明显者考虑剖宫产。20202020第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2121处理处理-重型肝炎重型肝炎 护肝治疗护肝治疗促进肝细胞再生促进肝细胞再生对症支持治疗：白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀对症支持治疗：白蛋白、新鲜冰冻血浆与冷沉淀 防治并发症防治并发症防治感染防治感染 严密监测病情变化：尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红严密监测病情变化：尤其是注意凝血酶原活动度、总胆红素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标素、转氨酶、白蛋白、纤维蛋白原、肌酐等指标21212121第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2222重型肝炎的产科处理重型肝炎的产科处理早期识别、及时转运早期识别、及时转运适时终止妊娠适时终止妊娠 必要时剖宫产同时行子宫次全切除术必要时剖宫产同时行子宫次全切除术围手术期处理围手术期处理 22222222第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2323产科处理产科处理早期识别、及时转运早期识别、及时转运妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏力、妊娠合并重型肝炎患者的早期临床表现主要有：乏力、纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等。有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等有重症化倾向的孕妇在产前及时转送到人员设备经验等条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝条件相对较好的三级医院诊治是现阶段妊娠合并重型肝炎救治的重要举措之一。炎救治的重要举措之一。23232323第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2424产科处理产科处理终止妊娠时机终止妊娠时机凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等指标改善并稳定24h24h左右左右在治疗过程中出现危及生命的产科情况如胎儿窘迫、胎在治疗过程中出现危及生命的产科情况如胎儿窘迫、胎盘早剥等盘早剥等临产临产 24242424第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2525产科处理产科处理围手术期处理（围手术期处理（1 1）术前行中心静脉插管术前行中心静脉插管 用精密尿袋测量尿量，及时发现肾功能衰竭并调整补液量用精密尿袋测量尿量，及时发现肾功能衰竭并调整补液量 请新生儿科医生到场协助处理新生儿请新生儿科医生到场协助处理新生儿 术时取下腹纵切口术时取下腹纵切口 用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔，随后以大量温生理盐水冲洗用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔，随后以大量温生理盐水冲洗 放置硅胶双套管行腹腔引流放置硅胶双套管行腹腔引流25252525第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2626产科处理产科处理围手术期处理（围手术期处理（2 2）将腹水送检，检查项目包括生化和细菌培养将腹水送检，检查项目包括生化和细菌培养 腹部切口可用腹部切口可用5050葡萄糖葡萄糖20mL20mL加胰岛素加胰岛素8u8u局部浸润注射局部浸润注射 无醇型安尔碘液行阴道冲洗，以减少上行感染的机会无醇型安尔碘液行阴道冲洗，以减少上行感染的机会 术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插术后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、导尿管、中心静脉插管、补液留置管等管道的护理管、补液留置管等管道的护理 注意防治并发症，同时继续抗感染，补充凝血因子、护肝对症注意防治并发症，同时继续抗感染，补充凝血因子、护肝对症支持治疗支持治疗26262626第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2727HBVHBV母婴传播途径与机制母婴传播途径与机制 宫内传播：是产后免疫接种失败的主要原因宫内传播：是产后免疫接种失败的主要原因 主要有以下几种假说：主要有以下几种假说：胎盘渗漏学说胎盘渗漏学说 细胞源性胎盘感染学说细胞源性胎盘感染学说 外周血单个核细胞感染学说外周血单个核细胞感染学说 产时感染：是母婴传播的主要途径。目前还没有足够证据证产时感染：是母婴传播的主要途径。目前还没有足够证据证明剖宫产可降低母婴传播风险明剖宫产可降低母婴传播风险 产后感染产后感染27272727第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2828HBVHBV母婴传播阻断与预防母婴传播阻断与预防 新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIGHBIG，可以有效阻断，可以有效阻断HBVHBV母婴传播母婴传播 HBIGHBIG：生后：生后2424小时内尽早肌内注射，剂量小时内尽早肌内注射，剂量100IU-200IU100IU-200IU 乙型肝炎疫苗：乙型肝炎疫苗：0 0，1 1，6 6方案。剂量较正常儿加倍（重组方案。剂量较正常儿加倍（重组酵母酵母10 g10 g或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗20g20g）乙型肝炎疫苗与乙型肝炎疫苗与HBIGHBIG，在不同部位注射，在不同部位注射28282828第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病2929母乳喂养母乳喂养 HBsAgHBsAg阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以阳性母亲分娩的新生儿经主、被动联合免疫后，可以接受母乳喂养。接受母乳喂养。但但HBsAgHBsAg与与HBeAg HBeAg 同时阳性的母亲母乳喂养是否安全，目前同时阳性的母亲母乳喂养是否安全，目前尚缺乏充分证据。尚缺乏充分证据。HBsAgHBsAg阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后阳性孕妇所生婴儿应在疫苗接种完成后6 6个月检测个月检测HBVHBV标志物和标志物和HBV DNAHBV DNA，以判断免疫接种是否成功。，以判断免疫接种是否成功。29292929第二节第二节第二节第二节 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎第八章第八章第八章第八章妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病303030303030Thanks for Your Attention第七版第七版第七版第七版妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学配套课件配套课件配套课件配套课件主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰主编：乐杰 谢幸谢幸谢幸谢幸 林仲秋林仲秋林仲秋林仲秋 苟文丽苟文丽苟文丽苟文丽 狄狄狄狄 文文文文30303030THANKS FOR YOUR ATTENTION妇产科学妇产科学妇产科学妇产科学(第第第第 8 8版版版版)配套课件配套课件配套课件配套课件