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中医临证及处方中医临证及处方 刘刘 毅毅中医临证及处方中医临证及处方谷城县中医医院谷城县中医医院中医是否有疗效？中医的产生：产生疾病 服用药物 产生效 果 建立理论 指导实践如：吃姜会发热 可以治怕冷 让人发热的东西能治怕冷能让人发热的东西很多怕冷的原因、种类也多 先有理论 指导临床实践 中医最让人诟病的是：理论玄乎、复杂，少数药物奇特对药物和疾病进行分类每一起不良事件都可以对个人（单位）的声誉、心理等造成不同程度负面影响场景一一位年轻中医给一名患者切完脉后问患者哪里不舒服，患者说：“你都号脉了，怎么都不知道我哪里不舒服！？”如何避免此类现象的发生？临证经验：临证经验：注意搜集患者信息的顺序（辨证顺序）：注意搜集患者信息的顺序（辨证顺序）：望诊望诊 问诊问诊 常规和专科体格检查常规和专科体格检查 切切脉脉 辨证辨证场景二一位中医问完患者后，宁神一思，提笔就开处方，患者说：“你是中医，怎么连脉都不号一下！？”尽管很多中医已不会切脉，尽管详细问完病情以后基本都可以辨证处方，但是切脉已经成为中医的标志性符号，所以：望诊、问诊、体格检查等都做完了，若要开中药，一定要切脉！（个人观点）场景三患者见到某医生就说：“你说吃几幅中药就能把我的斑消掉，我都快吃了一个月了，怎么都还没消？”哪个医生能保证能把所有的感冒都看好？再多的成功经验也不能保证下一次就一定能成功！要留住患者，但不要轻易许诺！场景四患者走进办公室就对某医生就说：“怎么我吃了你的药以后一点都没有效？”存在的可能性：1.真的没效 2.有效，但主要症状没有解决 3.有效，但患者毛病多，解决一个后，另一个还在折磨他，他也记不清上次主要是看的什么了真的没效：合理解释、进一步检查、重新思考处理、请教上级医师等有效：留下证据，鼓励写病历患者中年女性，诉头部胀痛，月经前乳房胀痛，胃脘及腹部胀痛，查头颅CT无异常，乳腺超声为：乳腺增生；胃镜示：慢性浅表性胃炎；中医该如何辨证处方？场景五中医的整体观和优势体现在：对复杂性问题的整体性把握和处理 临床常见的辨证方法：脏腑、八纲、六经、三焦、病因辨证、气血津液、卫气营血、经络等 中医的辨证应遵循“一元论”辨证方法 同一患者同次就诊时，辨证类型不宜过多，辨证类型不能相冲突（尤其对于实证患者）（本例患者主要为：气滞）作为中医，需至少精通四诊中的一种诊断方法 最好做到：望、闻、问、切、检五诊合参，相互印证 一次就诊一定（最好）要解决患者的一两个不适症状 对于病情复杂者，治疗时一般掌握“先易后难”的原则能立即治好、见效的，先解决！目的：让患者服药后在某些方面有些好转，以促进患者有继续服药的信心治疗时 诊断既要辨病，也要辨证 但辨证论治是主要的、核心的东西，万万不能因西医病名忽视了中医的辨证 不能见有炎症、发热就清热解毒，不敢温阳；见头晕就平肝降逆，不敢升阳等。重视“主症”在辨证和论治中的重要地位搜集患者信息 主病 辨证（抓主症）主方处方 患者一般情况填写清晰、完整、与病历记载相一致 诊断（中药处方）：中医诊断+中医证型。例：眩晕（痰浊中阻）如需修改,要在修改处签医师全名，并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处,否则应重新开具1.使用规范药物的名称。别甲 玉米 才胡 枝子 鳖甲 薏苡仁 柴胡 栀子（对饮片的产地、炮制有特殊要求的，可在药品名称之前写明：潞党参、川厚朴）2.不得自行编制药品缩写名称或者使用代号,不得用协定方代号。如：活血通络汤、四物汤（中药）药品名称：配伍禁忌：“十八反”“十九畏”妊娠禁忌 超过常用剂量 可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“签字”）或重新开具处方后方可调配。配伍和剂量：十八反 本草明言十八反 半蒌贝蔹芨攻乌 藻戟遂芫具战草 诸参辛芍叛藜芦 十八反列述了三组相反药，分别：乌头（川乌、附子、草乌、天雄）反半夏、瓜蒌（全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁、天花粉）贝母（川贝、浙贝）、白蔹、白芨；甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药（赤芍、白芍）十九畏 硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂 “十九畏”和“十八反”诸药，有一部分同实际应用有些出入，历代医家也有所论及，引古方为据，证明某些药物仍然可以合用。目前应采取慎重态度。一般说来，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用。可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“签字”）或重新开具处方后方可调配。妊娠禁忌歌 芫斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄，野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣，棱莪赭石芜花麝，大戟蝉蜕黄雌雄，砒石硝黄牡丹桂，槐花牵牛皂角同，半夏南星兼通草，矍麦干姜桃木通，硇砂干漆鳖爪甲，地胆茅根与庶虫。（1）绝对禁用的剧毒药：芫青（青娘虫）、斑蝥、天雄、乌头、附子、野葛、水银、巴豆、芫花、大戟、硇砂、地胆、红砒、白砒。（2）禁用的有毒药：水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、鳖爪甲、麝香。（3）慎用药：茅根、木通、瞿麦、通草、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、干姜、肉桂、生半夏、皂角、生南星、槐花、蝉蜕等。另外，人们在实践中还发现下列中药也是孕妇应慎用的：瓜蒂、藜芦、胆矾、郁李仁、蜂蜜、甘遂、赤芍、全蝎、枳实、红花、五灵脂、没药、雪上一枝蒿、莪术、商陆、当归、川芎、丹参、益母草、桃红、血竭、穿山甲、泽兰、乳香、毛冬草、吴茱萸、砂仁、豆蔻、厚朴、木香、枳壳、金铃子、黄莲、栀子、龙胆草、山豆根、大青叶、板蓝根、苦参、丹皮、生地、玄参、紫草、犀角、茅根、槐花、川乌、草乌、延胡索、细辛、白白芍、白芷、甘草、酸枣仁、海龙、海马、芦苇、洋金花、天南星、太子参、王不留行、硫黄、樟脑、玄明粉、蟾酥、蜣螂、土鳖虫、红娘云、阿魏、猪牙皂、路路通、八月木、柴胡、天仙子、马鞭草、白附子、麻黄、冬葵子、蓖麻油、番泻叶等。处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容。例如：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服；研末后水泛为丸，口服，每次6g，每日3次用法、用量谢谢大家谢谢大家!