矮小症诊治指南.docx

矮小症诊治指南矮身材儿童诊治指南摘自中华儿科杂志2023,46(6)428-430)【矮身材的定义】矮身材是指在相像生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身凹凸于正常人群平均身高 2 个标准差者-2SD ，或低于第3 百分位数-1.88SD 者，其中局部属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必需进展相应的临床观看和试验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清见表 1【诊断】对矮身材儿童必需进展全面检查，明确缘由，以利治疗。一、病史应认真询问：患儿母亲的妊娠状况；患儿诞生史；诞生身长和体重；生长发育史； 父母亲的青春发育和家庭中矮身材状况等。二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：当前身高和体重的测定值和百分位数；身高年增长速率至少观看3 个月以上；依据其父母身高测算的靶身高；BMI 值；性发育分期。三、试验室检查1. 常规检查 应常规进展血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进展核型分析；为排解亚临床甲状腺功能低下， 应常规检测甲状腺激素水平。2. 骨龄Bone Age,BA 判定骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育状况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位 X 线片观看其各个骨化中心的生长发育状况进展测定的。目前国内外使用最多的方法是 G-P 法Greulich & Pyle 和 TW3 法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数承受 G-P 法。正常状况下，骨龄与实际年龄的差异应在±1 岁之间，落后或超前过多即为特别。3. 特别检查（1） 进展特别检查的指征 身凹凸于正常参考值减 2SD 或低于第 3 百分位数者；骨龄低于实际年龄 2 岁以上者；身高增长率在第 25 百分位数按骨龄计以下者，即：2 岁儿童为7CM/rh ；临床有内分泌紊乱病症或畸形综合征表现者；其他缘由需进展垂体功能检查者。（2） 生长激素-胰岛素样生长因子-1 轴GH-IGF-1 功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接承受药物刺激试验见表 2。（3） 胰岛素样生长因子-1IGF-1和胰岛素样生长因子结合蛋白-3IGFBP-3 测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与养分等因素相关， 各试验室应建立自己的参比数据。（4） IGF-1 生成试验 对疑为 GH 抵抗Laron 综合征的患儿，可用本试验检测 GH 受体功能。方法一：按 0.075-0.15U/kg·d每晚皮下注射 rhGH 1周，于注射前、注射后第5 和第 8 天各采血样一次，测定IGF-1；方法二：按0.3 U/kg·d每晚皮下rhGH ，共4d,于注射前和末次注射后各采血样 1 次，测定 IGF-1，正常者的血清 IGF-1 在注射后会较其基值增高 3 倍以上，或到达与其年龄相当的正常值。（5） 其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进展检测（6） 下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进展颅部的 MRI 检查，以排解先天发育特别或肿瘤的可能性。（7） 核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进展核型分析。【鉴别诊断】依据病史，体检等资料分析，对养分不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较简洁识别对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需留意某些综合征的可能，如：Prader-Will综i 合征，Silver-Russel综i 合征，Noonan 综合征等。【治疗】1. 矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消退后，其身高增长率即见增高，日常养分和睡眠的保障与正常的生长发育关系亲热。2. 生长激素 随着基因重组人生长激素rhGH 临床应用阅历的大量累积，目前获准承受 rhGH 治疗的病种渐渐增多，自 1985 年美国 FDA 批准 rhGH 治疗生长激素缺乏症以来，间续核准的病病有慢性肾功能衰竭1993 、先天性卵巢发育不全1996-1997 、Prader-Will综i 特发性矮身材2023 。合征2023 、小于胎龄儿2023 和由于大局部小于胎龄儿在生后 2-3 年内都会呈现追赶生长，身高可以到达与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观看。一般在 3 周岁时， 如其生长仍旧滞后，应考虑 GH 治疗。2023 年 FDA 批准 GH 用于特发性矮身材， 即：非 GH 缺乏的缘由不明者；身凹凸于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD 以上；估量其成人期终身高在-2SDS 以下。（1） 剂型国内可供选择的有 rhGH 粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2） 剂量生长激素的剂量范围较大，应依据需要和观看到的疗效进展个体化调整。目前国内常用剂量是 0.1-0.15IU/kgd·，每周 0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner 患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为 0.15-0.20IU.d每周 0.35-0.46.注： WHO 标注生长激素 1 =30U （3） 用法：每晚睡前皮下注射 1 次，常用注射部位为大腿中部 1/2 的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避开短期内重复而引致皮下组织变性。（4） 疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于 1-2 年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5） 副作用：常见的副作用为：甲状腺功能减低：每在开头注射 2-3 月后发生，可按需赐予 L-甲状腺素片订正；糖代谢转变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限， 停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应留意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须留意；特发性良性颅内压上升：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会消灭特发性颅内压上升、外周水肿和血压上升，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner 综合症和 GH 缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停 GH 治疗，并加用小剂量如：氢氯噻嗪降低颅内压；抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已削减，水溶液制剂更少；股骨头滑脱、坏死：由于骨骼在治疗后生长加速、肌力增加，运动增多时易引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可消灭膝关节、髋关节苦痛，呈外旋性病理状态，可临时停用 GH 并补充维生素D 和钙片治疗注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消逝，可连续使用，目前已甚少见诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进展过相关调查争论，依据国家合作生长组和药物治疗争论中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进展综合分析，结果显示无潜在肿瘤危急因素存在的儿童，GH 治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危急，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量 GH 应用时需慎重，治疗过程中应亲热监测血清 IGF-1 水平，超过正常参照值+2SD 者宜临时停用。3. 其他药物：疗程中应留意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗 Turner 综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol康, 力龙，常用剂量为0.025-0.05/(.d)需留意骨龄增长状况；IGF-1 性腺轴抑制GnRHa ，芳香酶抑制剂Letrozole，来曲唑等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】全部确诊矮身材患儿都应进展长期随访 使用生长激素治疗者每 3 个月应随访 1 次：测量身高最好测算SDS 此处还要进展 IGF-1、IGFBP-3 、T4 、TSH 、血糖和胰岛素等检测，以便准时调整GH 剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1 次。疗程中应观看性发育状况，按需处理。疑有颅内病变者应留意定期重复颅部MRI 扫描。矮小患儿为什么要做生长激素激发试验？ 一. 生长激素的分泌与调整特点：脉冲式分泌频率：间隔约 35 小时，约 8 个脉冲/日顶峰：睡后一小时分泌达顶峰，分泌量是一天总量的一半以上，所以充分的睡眠很重要分泌部位：垂体前叶分泌调控机制：受下丘脑分泌的两个神经激素调整-生长激素释放激素GHRH 生长激素释放抑制激素SRIH 二. 做激发试验的缘由1. 随机采血无法检测到峰值水平，它不象甲状腺激素之类的这些寻常在血液中浓度是恒的激素，随时采血就可以检查；2. 生长激素在体内呈峰值分泌，寻常值很低05ng/ml 都是正常，不能作为诊断依据。只是在夜间深睡眠时消灭 35 个顶峰，但夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不行承受。三. 生长激素激发试验方法：1. 激发试验前一晚 21 点开头禁食，可以少喝点水, 于其次天早晨空腹进展化验，全过程不能吃东西，可少喝水，最好孩子进入睡眠状态；2. 分别做两种药物的生长激素激发试验，避开一种药物做激发试验有 15% 的假阳性；3. 激发试验药物：药物(胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴等药物中选两种)， 我院所做激发试验所用药物为可乐定及精氨酸。可乐定有肯定的降血压作用，精氨酸是一种可以在体内自然产生的必需氨基酸；4. 激发试验给药途径:口服和静脉，分别承受口服和静脉两种用药方式，可削减因消化吸取缘由影响口服药快速起作用的可能。5. 激发试验采血时间及次数: 给药前采血 1.5ml 一次测定根底生长激素值，标记为可乐定 0 分钟 口服可乐定后半小时采血 1.5ml 一次，分别标记为可乐定 30 、60 、90 分钟;可乐定 90 分钟采血完毕后冲管，直接静脉输精氨酸溶液， 保证半小时之内输液完毕。第一滴精氨酸滴入体内记时间，半小时后采血1.5ml 标记为精氨酸 30 分钟，往后每半小时采血 1.5ml 一次，分别标记为精氨酸 60 、90 、120 分钟。6. 生长激素激发试验结果推断： 任一次 GH 峰值 10ng/ml 为正常; GH 峰值 < 5ng/ml为完全缺乏;5ng/ml < GH 峰值 < 10ng/ml 为局部缺乏;四. 激发试验过程出可能消灭的问题：1. 孩子做激发试验为什么消灭头晕现象？答：由于可乐定有局部降压作用，不少小孩觉得头晕，这都是正常现象，休息休息，躺躺就可以缓解。我院在做激发试验的全程中亲热监测患儿的血压变化，每半小时给患儿测量一次血压，并记录。2. 采血过多会不会对孩子的身体产生损害？答：我们采血总量不超过 15ml ，人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞，每天破坏 30ml 左右，我们抽了血之后，脾脏就会代偿性的少破坏一些，对孩子不会造成损伤。五做生长激素激发试验的必要性生长激素激发试验用 2 种不同药物，从两种不同途径，激发体内生长激素的最大量分泌，从化验结果中取生长激素峰值进展诊断,是判定患儿是否为生长激素缺乏症确实诊试验。