健康体检自测问卷(第2版)(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上健康体检自测问卷1、 基本信息姓名 性别 年龄 单位： 二、家族史1.在您的家族成员中是否有重大疾病的遗传史？ 三、过敏史2.您是否出现过过敏（ ） A.是 B.否2-1请选择过敏原（可多选）（ ）A.青霉素 B.头孢类 C.鸡蛋 D.牛奶 E.海鲜 F.花粉或尘螨G粉尘 H.洗洁剂 I.化妆品J.其他四、身体近况（3个月内）3.您最近感觉身体总体健康状况如何（ ）A.好 B.一般 C.差 4.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常5.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常6.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常7.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗（ ） A.没有 B.偶尔 C.经常五、生活习惯8.您通常能够按时吃三餐吗（ ）A.能 B.基本能 C.不能9.您常暴饮暴食吗（ ） A.是 B.否10.您常吃夜宵吗（ ）A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃11.您参加应酬情况（ ）A.不参加或偶尔参加（1-2次/月） B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周） D.非常频繁（5次/周）12.您的饮食口味（ ）A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫 13.您的饮食偏好（可多选）（ ）A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐 F.喝粥（2次/天14.您的主食结构（ ）A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说15.水果摄入情况（ ）A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3-5次/周） D.每天都吃（5次/周）16.鱼肉或海鲜摄入情况（ ）A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃（3次/周）17.您喝咖啡吗（ ）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）18.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗（ ）A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝（3-5次/周） 19.您吸烟吗（持续吸烟1年以上）（ ）A.不吸 B.吸烟 C.吸烟，已戒（戒烟1年以上） D.被动吸烟20.您通常每天吸烟 支（含戒烟前；您持续吸烟 年（含戒烟前；您戒烟 年21.您饮酒吗（平均每周饮酒1次以上）（ ）A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）21-1.您一般喝什么酒（ ）A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝21-2.您每周喝几次酒（含戒酒前）（ ） A.12次 B.35次 C.5次21-3.您持续饮酒（含戒酒前） 年；您戒酒 年；22.您常采用的运动锻炼方式（可多选）（ ）A.散步 B.慢跑 C.游泳 D.爬楼梯 E.球类 F.瑜伽 G.健身操 H.登山 I.太极拳 J.其他 23.您每周锻炼几次（ ）A.12次 B.35次 C.5次24.您每次锻炼时间（ ）A.30分钟 B.3060分钟 C.60分钟24-1.您坚持锻炼情况（ ） A.半年以内 B.1-2年 C.3-5年D 5年以上 25.最近1个月您的睡眠情况（ ） A.好 B.一般 C.差 26.您睡眠的情况为（ ）A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短 26-1.影响您睡眠的主要原因：A.工作压力过大 B身体不适或疾病 C气候变化 D.药物 E倒班或倒时差 F.其他27.您每天平均睡眠时间（不等于卧床时间）（ ）A.5小时 B.57小时 C.79小时 D.9小时28.您多长时间做一次体检（ ）A.从来不做 B.半年 C.1年 D.23年 E.3年29.您获取医疗保健知识的途径（ ）A.电视 B.图书和报刊杂志 C.上网 D.卫生机构及医生 E.其他专心-专注-专业