医学专题一中国糖尿病指南解读.ppt

从新版指南从新版指南(zhnn)看糖尿病治疗看糖尿病治疗第一页，共二百零九页。新版指南修改新版指南修改(xigi)要点简介要点简介n糖尿病的患病率更新(gngxn)n糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准n糖尿病的控制目标新变化n治疗有更新中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗n特殊人群的血糖控制第二页，共二百零九页。主要主要(zhyo)内容内容n患病率更新(gngxn)n诊断标准n控制目标n治疗n特殊人群的血糖控制第三页，共二百零九页。3030年回首年回首(hushu)(hushu)，糖尿病发展迅速，糖尿病发展迅速1980年 30万全人群(rnqn)兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市(chngsh)4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%第四页，共二百零九页。最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中中国可能已成为国可能已成为(chngwi)糖尿病患病人数最多的国家糖尿病患病人数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期糖尿病前期(qinq)(qinq)患病率患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期万成年人有糖尿病；糖尿病前期(qinq)(qinq)人群人群1.471.47亿亿第五页，共二百零九页。新指南总结新指南总结(zngji)中国糖尿病流行特点中国糖尿病流行特点第六页，共二百零九页。主要主要(zhyo)内容内容n患病率n诊断标准延用1999年WHO标准n控制目标n治疗(zhlio)n特殊人群的血糖控制第七页，共二百零九页。中国中国(zhn u)(zhn u)糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准仍采用仍采用WHOWHO（19991999年）标准年）标准第八页，共二百零九页。诊断(zhndun)标准 1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次(zi c)证实)第九页，共二百零九页。2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类(fn li)正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(200mg/dl)第十页，共二百零九页。葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖 儿童(r tng)1.75g/kg,总量不超过75g第十一页，共二百零九页。3.糖尿病的诊断标准 症状(zhngzhung)+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实 第十二页，共二百零九页。静脉血浆(xujing)血糖浓度mmol/L(mg/dl)n糖尿病空腹7.0（126）和/或服糖后2小时11.1（200）n糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时7.8(140)11.1(200)n空腹血糖过高(IFG)空腹6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型(lixng)高血糖的诊断标准第十三页，共二百零九页。糖尿病前期(qinq)糖调节受损（IGR）第十四页，共二百零九页。糖调节(tioji)受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)n任何(rnh)类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.06.17.811.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空腹血糖 mmol/l第十五页，共二百零九页。n糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并(hbng)存在第十六页，共二百零九页。IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l第十七页，共二百零九页。主要主要(zhyo)内容内容n患病率n诊断标准n控制目标新变化(binhu)n治疗n特殊人群的血糖控制第十八页，共二百零九页。目目标值标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血血压压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐酐比比值值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压 期 尿毒症第二十七页，共二百零九页。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表(dibio)各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的临床特征的临床特征第二十八页，共二百零九页。2.糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，出血并有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管(xugun)形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明3.眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 第二十九页，共二百零九页。糖尿病神经病变(1)周围神经病变 感觉神经 运动神经(2)自主神经(z zh shn jn)病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常第三十页，共二百零九页。糖尿病长期高血糖会损伤糖尿病长期高血糖会损伤(snshng)你足部的神经你足部的神经节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘轴突变性轴突变性(binxng)第三十一页，共二百零九页。神经神经(shnjng)损伤所致的神经损伤所致的神经(shnjng)病变可使你的足部出现一些异常的病变可使你的足部出现一些异常的感觉感觉烧灼灼(shozhu)样痛痛刀刀割割样痛痛蚁走走感感麻麻木木感感第三十二页，共二百零九页。神经损伤神经损伤(snshng)所致的神经病变还所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失可使你的足部感觉缺失无痛性神经病变无痛性神经病变非常非常(fichng)危险危险正常人正常人 神神经病病变患者患者(hunzh)您可能对下列情况毫无感您可能对下列情况毫无感觉：觉：割伤割伤烧伤烧伤碰伤碰伤磨破磨破水疱水疱心肌缺血心肌缺血第三十三页，共二百零九页。一个(y)星期的图钉！无痛性损伤无痛性损伤(snshng)第三十四页，共二百零九页。竟不知疼痛竟不知疼痛(tngtng)！无痛性损伤无痛性损伤(snshng)第三十五页，共二百零九页。竟竟不不知知疼疼痛痛(tngtng)！无痛性损伤无痛性损伤(snshng)6767岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起(ynq)(ynq)足底大面积溃疡。足底大面积溃疡。4747岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3 3小时小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。没有感觉。第三十六页，共二百零九页。可怕可怕(k p)的心源性猝死的心源性猝死心脏自主神经病变心脏自主神经病变心脏自主神经心脏自主神经(z zh shn jn)病变病变无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死(xn j n s)猝死猝死第三十七页，共二百零九页。糖尿病足糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤(wishng)等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽第三十八页，共二百零九页。继发糖尿病足继发糖尿病足第三十九页，共二百零九页。最终最终(zu zhn)可致可致截肢截肢截肢(ji zh)每年的非外伤性截肢患每年的非外伤性截肢患者中有者中有50%以上是糖尿病以上是糖尿病患者患者糖尿病足病的截肢率是糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的非糖尿病患者的15倍倍早期正确的预防早期正确的预防(yfng)和和治疗可使治疗可使4585%的患者的患者免于截肢免于截肢第四十页，共二百零九页。第四十一页，共二百零九页。第四十二页，共二百零九页。第四十三页，共二百零九页。糖尿病血糖糖尿病血糖(xutng)控制目标更改的原因控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究强化的标准和结果不同n探索(tnsu)强化治疗的切点第四十四页，共二百零九页。循证医学证据：强化治疗降低循证医学证据：强化治疗降低(jingd)(jingd)微血管并发症风险微血管并发症风险Type 2 UKPDS8 8 7%7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT9 9 7%7%76%54%60%Type 2 Kumamoto9 9 7%7%69%70%-第四十五页，共二百零九页。n循循证医学医学证据，据，强化治化治疗降低微血管并降低微血管并发症症风险n1993年公布的美国DCCT研究发现，经过7年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。n与DCCT设计相似的日本Kumamoto研究6年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与DCCT研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了70%。n英国UKPDS研究平均随访10年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低1，可使微血管并发症的风险降低35%。nDCCT、UKPDS等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束(jish)了有关降糖治疗的这个核心问题长达50年的争论。第四十六页，共二百零九页。糖尿病血糖糖尿病血糖(xutng)控制目标更改的原因控制目标更改的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同的循证研究不同的循证研究(ynji)强化的标准和结果不同强化的标准和结果不同n探索强化治疗的切点第四十七页，共二百零九页。ADVANCEADVANCE研究：研究：HbA1cHbA1c降至降至6.5%6.5%对血管对血管(xugun)(xugun)并发症的影响并发症的影响主要微血管事件：显著主要微血管事件：显著(xinzh)降低降低主要大血管事件主要大血管事件(shjin)：无显著：无显著差异差异ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA1c HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5第四十八页，共二百零九页。ACCORD ACCORD 和和 VADTVADT研究研究(ynji)(ynji)结果结果基线基线HbA1c HbA1c（%）终点终点HbA1c HbA1c（%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例（%）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORDACCORD8.18.16.46.47.57.53.13.11.01.02.632.631.831.83VADTVADT9.49.46.96.98.48.44 41.61.62.12.11.71.7The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究(ynji)，adapted from ADA 2008第四十九页，共二百零九页。糖尿病血糖控制目标更改糖尿病血糖控制目标更改(gnggi)的原因的原因n糖尿病危害严重n强化治疗可以减轻危害n不同(btn)的循证研究强化的标准和结果不同(btn)n探索强化治疗的切点探索强化治疗的切点第五十页，共二百零九页。HbA1cHbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低对减低(jind)(jind)发生并发症风发生并发症风险的影响要大于从险的影响要大于从7%7%降低到降低到6%6%第五十一页，共二百零九页。国际国际(guj)(guj)上上HbA1cHbA1c的控制目标的控制目标 ADAADA（2012010 0）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDFIDFCDSCDS加拿大加拿大（20082008）NICENICE(2009)(2009)6.5%6.5%（20052005）（20072007）6.5%6.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20102010）（20102010）7%7%说明说明个体化（正个体化（正常常4 46%6%）7.5%2 2种药）种药）第五十二页，共二百零九页。新指南中新指南中糖尿病血糖糖尿病血糖(xutng)(xutng)控制标准控制标准的变化的变化nHbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.1.与与IDFIDF新指南新指南保持一致保持一致 2.2.多个大型循证医学研究（如多个大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS，DCCTDCCT，Kumamoto Kumamoto 等）证明等）证明HbA1cHbA1c降降至至7%7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1cHbA1c进一步降低可能对微血管病变进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖有益处，但低血糖甚至死亡甚至死亡的风险增加的风险增加。3.VADT 3.VADT，ADVANCEADVANCE，ACCORDACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围n同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及(yj)(yj)血血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如如HbA1c6%HbA1c6%。第五十三页，共二百零九页。主要主要(zhyo)内容内容n患病率n诊断标准n控制目标n治疗(zhlio)有更新n特殊人群的血糖控制第五十四页，共二百零九页。第五十五页，共二百零九页。一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容(nirng)：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测第五十六页，共二百零九页。第五十七页，共二百零九页。二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物(shw)成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量第五十八页，共二百零九页。饮食饮食(ynsh)治疗的目的治疗的目的q通过平衡膳食，配合运动和药物治疗(zhlio)，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制q满足一般和特殊生理状态需要达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种q有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生q通过合理的饮食改善整体的健康状况第五十九页，共二百零九页。糖尿病饮食糖尿病饮食(ynsh)治疗的原则治疗的原则n合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜n平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物(shw)放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入n提倡少食多餐，定时定量进餐第六十页，共二百零九页。制订总热量制订总热量 理想体重(kg)=身高(shn o)(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd)轻体力劳动 3035 kcal/(kgd)中度体力劳动 3540kcal/(kgd)重体力劳动 40kcal/(kgd)以上第六十一页，共二百零九页。第六十二页，共二百零九页。蛋白质蛋白质 不超过总热量的15%-20%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇(ynf)、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd)伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd)第六十三页，共二百零九页。第六十四页，共二百零九页。（三）碳水化合物 约占总热量(rling)的50%60%（四）脂肪(zhfng)约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7.0%)，则进入下一步治疗，则进入下一步治疗 或第一百五十八页，共二百零九页。四、中国2型糖尿病防治(fngzh)指南用药目录2010年版年版中国中国2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)指南指南中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药第一百五十九页，共二百零九页。各类口服降糖药的作用各类口服降糖药的作用(zuyng)(zuyng)部位部位非磺脲类磺脲类胰 腺(yxin)胰岛素分泌(fnm)受损糖苷酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类第一百六十页，共二百零九页。口服口服(kuf)(kuf)降糖药降糖药1、定义：口服(kuf)能够降糖的药物2、种类：胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂类：阿卡波糖格列酮类：吡格列酮中西医结合类：消渴丸其他类：肠促胰岛激素、中药第一百六十一页，共二百零九页。口服药的选择口服药的选择(xunz)(xunz)原则原则疗效（餐后血糖、空腹血糖、疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1cHbA1c）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药依从性（服药(f yo)(f yo)的方便性）的方便性）个体化（合理选择病人）个体化（合理选择病人）第一百六十二页，共二百零九页。磺脲类药物作用磺脲类药物作用(zuyng)(zuyng)机理机理n刺激刺激(cj)(cj)胰岛胰岛b b细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素可与可与b b细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合关闭受体特异性结合关闭K+K+通道，使膜电位改变开启通道，使膜电位改变开启Ca2+Ca2+通道，通道，细胞内细胞内 Ca2+Ca2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌n部分磺脲类药物有外周作用部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗第一百六十三页，共二百零九页。磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应n磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见(chn jin)(chn jin)的为格列本脲）的为格列本脲）老年人慎用，个体差异较老年人慎用，个体差异较大大n体重增加（高胰岛素血症）体重增加（高胰岛素血症）第一百六十四页，共二百零九页。磺脲类药物总结磺脲类药物总结(zngji)n适用于适用于b b细胞功能尚存的细胞功能尚存的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n临床应用时根据每种药物临床应用时根据每种药物(yow)(yow)的特点选择的特点选择n主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见n肾功能不全的患者大多数药物禁忌肾功能不全的患者大多数药物禁忌第一百六十五页，共二百零九页。非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈第一百六十六页，共二百零九页。瑞格列奈的不良反应瑞格列奈的不良反应 瑞格列奈主要的副作用为轻度瑞格列奈主要的副作用为轻度(qn d)(qn d)低血糖低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正通过给碳水化合物较容易纠正第一百六十七页，共二百零九页。瑞格列奈的特点瑞格列奈的特点(tdin)（与磺脲类的差别）1.作用更快、持续时间更短作用更快、持续时间更短2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理生理3.控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好4.低血糖发生率更低低血糖发生率更低5.在肾功能不全患者可以安全在肾功能不全患者可以安全(nqun)使用使用第一百六十八页，共二百零九页。推荐推荐(tujin)(tujin)起始剂量起始剂量(单独或联用单独或联用)，餐前即刻服用，餐前即刻服用最最大大剂剂量量(jling)(jling):4mg/mg/次次,16mg/mg/日日1.0 mg a.c.or以往以往(ywng)(ywng)曾使用口服降糖曾使用口服降糖药药或或HbA1c 8%2.0 mg a.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈剂量及用法第一百六十九页，共二百零九页。双胍类药物双胍类药物n种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍n作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括(boku)减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收第一百七十页，共二百零九页。双胍类药物作用双胍类药物作用(zuyng)(zuyng)机制机制减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌(fnm)(fnm)负担负担减少(jinsho)肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3 Diabetes.3rdrd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994第一百七十一页，共二百零九页。二甲二甲(r ji)(r ji)双胍剂量双胍剂量二甲二甲(r ji)(r ji)双胍常用剂量双胍常用剂量 ；最大剂量最大剂量 2.5 2.5g/dayg/day二甲双胍缓释片：起始剂量二甲双胍缓释片：起始剂量500mg/day,500mg/day,最大剂量最大剂量2000mg/day2000mg/day第一百七十二页，共二百零九页。双胍类药物不良反应双胍类药物不良反应常见有消化道反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发多发(du f)(du f)于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见第一百七十三页，共二百零九页。双胍类药物总结双胍类药物总结(zngji)n由于由于(yuy)(yuy)其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者加体重，临床适用于肥胖患者n乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见剂量使用时少见n单独使用不会引起低血糖单独使用不会引起低血糖第一百七十四页，共二百零九页。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类烷二酮类n罗格列酮罗格列酮n吡格列酮吡格列酮第一百七十五页，共二百零九页。噻唑烷二酮类的作用噻唑烷二酮类的作用(zuyng)(zuyng)机制机制n 高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisome PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,proliferator activated receptor,过过氧化物酶增殖体激活受体氧化物酶增殖体激活受体)n 促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1GLUT1和和GLUT4GLUT4介导介导的葡萄糖摄取的葡萄糖摄取n 增强脂肪细胞增强脂肪细胞(xbo)(xbo)胰岛素激活的胰岛素激活的GLUT-4GLUT-4转位转位第一百七十六页，共二百零九页。TZDTZD的代谢的代谢(dixi)(dixi)与排泄（罗格列与排泄（罗格列酮酮）经肾脏经肾脏(shnzng)(shnzng)排泄占排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323第一百七十七页，共二百零九页。噻唑噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类药物的不良反烷二酮类药物的不良反应应n头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻n与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。n部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。n可加重水钠瀦留可加重水钠瀦留n可增加心脏负荷可增加心脏负荷(fh)(fh)2 2级以上心功能不全患者禁级以上心功能不全患者禁忌使用忌使用n可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗治疗(zhlio)时需监测肝功能时需监测肝功能第一百七十八页，共二百零九页。TZDTZD的常用的常用(chn yn)(chn yn)剂量剂量 药物药物(yow)(yow)常用剂量常用剂量罗格列酮罗格列酮 4-8 4-8 mg(mg(1-21-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 15 154545mg(1-2mg(1-2次次/天）天）Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert第一百七十九页，共二百零九页。-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖米格列醇米格列醇第一百八十页，共二百零九页。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用的作用(zuyng)(zuyng)机机理理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-第一百八十一页，共二百零九页。-葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制剂的不良反应糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠主要不良反应为消化道反应，结肠(jichng)(jichng)部位未被部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻泻个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸第一百八十二页，共二百零九页。口服药联合应用的目的口服药联合应用的目的(md)和意义和意义单药治疗疗效有限继发失效2型糖尿病不同的发病机理(j l)作用机制不同的药物联合应用疗效相加第一百八十三页，共二百零九页。口服药联合口服药联合(linh)应用的益处应用的益处 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能细胞功能(gngnng)(gngnng)，延缓其衰竭，延缓其衰竭 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 减少不良反应减少不良反应第一百八十四页，共二百零九页。口服药物的联合(linh)应用胰岛素促分泌(fnm)剂双胍类（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类第一百八十五页，共二百零九页。治疗治疗(zhlio)有更新有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用(yngyng)手术治疗糖尿病抗血小板治疗第一百八十六页，共二百零九页。代谢代谢(dixi)活性活性血糖血糖(xutng)105051015202530105051015202530餐后血糖餐后血糖(xutng)空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平细胞功能胞功能糖尿病病程糖尿病病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程第一百八十七页，共二百零九页。2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的 细胞功能会进行性下降细胞功能会进行性下降外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然(zrn)(zrn)需要需要020406080100 9 8 7 6 5 4 3 2 10123456年年胰岛功能胰岛功能(gngnng)(%)确诊确诊(quzhn)糖尿病糖尿病 50%25%糖尿病确诊之前糖尿病确诊之前10-15年年UKPDSUKPDS研究结果研究结果第一百八十八页，共二百零九页。面对大量的面对大量的T2DMT2DM患者，患者，中国医生中国医生(yshng)(yshng)需要需要有有有有针对性针对性针对性针对性的胰岛素治疗方的胰岛素治疗方的胰岛素治疗方的胰岛素治疗方案案案案针对不同发病机制需采取的策略？针对不同发病机制需采取的策略？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何更有效地改善胰岛素分泌？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何兼顾餐后和空腹血糖？如何快速如何快速(kui s)(kui s)、持久控制血糖达标？、持久控制血糖达标？需要需要(xyo)解决解决第一百八十九页，共二百零九页。胰岛素的起始胰岛素的起始(q sh)治疗治疗第一百九十页，共二百零九页。针对中国人的特点针对中国人的特点(tdin)(tdin)，采用中国的治疗模，采用中国的治疗模式式 主要改善主要改善B B细胞细胞(xbo)(xbo)分泌功能缺陷分泌功能缺陷HbAHbA1c1c改善(gishn)胰岛素分泌缺陷B B细胞细胞PPGPPG重视降低餐后血糖重视降低餐后血糖预混胰岛素更适合中国人预混胰岛素更适合中国人有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物第一百九十一页，共二百零九页。治疗治疗(zhlio)有更新有更新 中国(zhnu)上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗第一百九十二页，共二百零九页。胰岛素的强化胰岛素的强化(qinghu)治疗治疗第一百九十三页，共二百零九页。治疗治疗(zhlio)有更新有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化(qinghu)治疗的选择新药的应用新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗第一百九十四页，共二百零九页。胰岛素不断发展胰岛素不断发展(fzhn)的过程的过程胰岛素胰岛素类似物类似物基因工程基因工程(jyn gngchng)人胰岛素人胰岛素单组份单组份胰岛素胰岛素动物动物(dngw)胰岛素胰岛素未来未来胰岛素胰岛素第一百九十五页，共二百零九页。治疗治疗(zhlio)有更新有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择胰岛素强化治疗的选择新药(xnyo)的应用手术治疗糖尿病手术治疗糖尿病抗血小板治疗第一百九十六页，共二百零九页。2 2型糖尿病的手术型糖尿病的手术(shush)(shush)治疗治疗第一百九十七页，共二百零九页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗n对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效(lioxio)，甚至超过了各种药物n目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化第一百九十八页，共二百零九页。治疗治疗(zhlio)有更新有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图胰岛素起始治疗的选择(xunz)胰岛素强化治疗的选择新药的应用手术治疗糖尿病抗血小板治疗抗血小板治疗第一百九十九页，共二百零九页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)n主要修改的内容主要修改的内容：n1010年心血管风险年心血管风险10%10%的糖尿病患者，常规的糖尿病患者，常规(chnggu)(chnggu)小剂量小剂量（75150 mg/d75150 mg/d）应用阿司匹林）应用阿司匹林n1010年心血管风险为年心血管风险为5%10%5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林的患者，考虑应用小剂量阿司匹林n1010年心血管风险为年心血管风险为5%5%的患者，不用小剂量阿司匹林的患者，不用小剂量阿司匹林第二百页，共二百零九页。整体整体(zhngt)心血管评估是选择阿司匹林的基础心血管评估是选择阿司匹林的基础第二百零一页，共二百零九页。主要主要(zhyo)内容内容n患病率n诊断标准n控制目标n治疗(zhlio)n特殊人群的血糖控制第二百零二页，共二百零九页。妊娠妊娠(rnshn)糖尿病的血糖控制糖尿病的血糖控制第二百零三页，共二百零九页。儿童儿童(r tng)及青少年的血糖控制目标及青少年的血糖控制目标第二百零四页，共二百零九页。糖尿病围手术糖尿病围手术(shush)期处理期处理第二百零五页，共二百零九页。关于关于(guny)(guny)特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制n对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表(fbio)的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验n证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险n建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L第二百零六页，共二百零九页。以下以下(yxi)症状均可来我院内分泌科就诊：症状均可来我院内分泌科就诊：体重改变体重改变：体重减轻或增加，如消瘦、肥胖；：体重减轻或增加，如消瘦、肥胖；体格发育障碍体格发育障碍：生长发育障碍，如过度矮小或巨：生长发育障碍，如过度矮小或巨大；大；精神症状精神症状：精神兴奋、烦躁易怒、抑郁、少言寡：精神兴奋、烦躁易怒、抑郁、少言寡语；语；骨骼系统骨骼系统改变改变：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨质：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨质疏松、易骨折；疏松、易骨折；消化道症状消化道症状：食欲减退、亢进、腹胀、大便次数：食欲减退、亢进、腹胀、大便次数增多；增多；尿量改变尿量改变：口渴、多饮、多尿、夜尿增多；：口渴、多饮、多尿、夜尿增多；浮肿浮肿：尤其是伴有皮肤干燥、唇厚舌大者；：尤其是伴有皮肤干燥、唇厚舌大者；症状性高血压症状性高血压：尤其伴有多血质外貌、痤疮、周：尤其伴有多血质外貌、痤疮、周期性下肢肌无力或阵发性高血压；期性下肢肌无力或阵发性高血压；皮肤或毛发改变皮肤或毛发改变：皮肤色素沉着皮肤色素沉着、紫纹、毛发改、紫纹、毛发改变、内分泌性痤疮；变、内分泌性痤疮；生殖及性功能改变生殖及性功能改变：女性月经失调、乳腺增生、：女性月经失调、乳腺增生、性早熟、不孕不育、男性阳痿；性早熟