肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容（全文）.docx

肺血栓栓塞症诊治与预防指南主要内容(全文)第一部分概述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或 临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的 血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血 栓栓塞症(VTE),两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段 的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构 致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高, 最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH)O近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列 诊断、治疗和预怫南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题： 。)国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致 性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和 危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一 步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差 异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会 肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工 作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年肺血栓栓塞症的诊断与 治疗指南（草案）口的基础上，制订了肺血栓栓塞症诊治与预防指南。 本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE 相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于 进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。二、指南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级2（表1,表2）,由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制订步 骤依据2015年世界卫生组织指南制订手册3,以及2016年中华医 学会发布的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序4。傅，/设也40曲 表送*d健闻»懵m明“科大t林使用*tt2履”使用利4kg不，*atta10f|"履“中胤1F M林I表1GRADE推荐强度分级与定义2照”3热杀3分蛾）定义：定义At V，公真宝例M也事例W观事他的中可闪/信£*汽饮 W核以事0LIHCA一册的城件 友傲的信 乂发*1 *案 侦 4、M职条他几/他的寞看12可做小”表2GRADE证据质量分级与定义2本指南小组应用临床指南研究与评估系统口 （AG RE E 口） 5对相关性比较高的指南进行评价。通过筛选，最终纳入指南29部。其中，英文指南15中 文 指 南146,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34。4名研究人员应用AGREEII对纳入指南独立进行评价, 预试验结果显示4名研究人员对评分条目的理解一致性较好。经过正式评 价每部指南各领域的具体得分情况，对每部指南是否推荐使用的结果显 示,14部(48%)指南被推荐使用,8部(28%)被推荐修订后使用,7部(24%) 不推荐使用(表1)。M ”急指南的AGREE科怡情南京AMM 11¥)< >葭(«)嬲 (<)及毡的 明*ft(,» )“用。 ，“笛 ttn («)0部()川冷 matUR.1OI?"4144RAJ74243U7T.3OI7 "502H腌n“僧沏Q用iOCF.NIlA47USQ«$)14N7S信符”用%CF.2»»6 *»7，21«>672Ssa和总网W.2DIS ”47%27nS350宿。口用！修订好)ISO).2015 ,722271SJ5HJO75僧”健附M44W6!M42anei ”时)Z.JOIS "72443293椎打或用X.刈4 'WWM31M3僧和总用MMX：.X>I4 -11M»»M阳Mxr.201? 75TIuA借冷电用4jtx.»l281615046楮谷应用tsm .2012 w7S746JJ75信寿”用6.301? 67MW3367懵神彳用-3OM 7SM314M5s限M»除士“瓦盘曲白 徐动府焦取。兴加.30。”6122ISei17J333MI9ON|«ifR)中学伏，6件科学分金加 ”6133196133050BiTO)11710a13017不护布R咽力争医学公力”不分公.209 M4013IIA14229不椎神兄咽力同4“电学会啊1 ”幡。室4221)0ao460中隼医学会C-1t科学分会”管麻学徽J01S *M33n642913SIlie” 附内“价能患,。状怜忙，。侵防中蹿7244i?540042weMm 冷依会漆色味戊用。*共501044&0N中华良学公力公创仇fl 科7E.JOIR、S6心s4440椎，成刚(“口)中华区？公依”今分公C学m.2012 -然174.224.20小黑制4/热多仝学借公情、学瓢JOS *111«U170小鼻W中竽次7公外外K201.3OS cM1?46T40不体，用中峥伏7公的“牛仔公倘仿的“？31,剑”“4432r00不修押“刑中华限学公患今分仝.MW J019940011不一春瘦阳，W田友也力M九天同次”)令QWOtJUq9人於-一仝,M：K；乂12帆*',乐优化研九所mz；快Q*收衲“心标：欣内心典济*大产科乱峥)食，*/”;：闻桁冷、*玲仝|ATS：艮z,科总公对29部指南的AGREE II评价本指南的报告和撰写参考卫生保健实践指南的报告条目(RIG HT) 3 5。本指南的整体技术路线见图1 ,推荐意见形成技术路线见图2。本指南的整体技术路线本指南推荐意见形成的技术路线1 .指南注册与计划书的撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（http : “www.guidelines-）进行注册（注册号:IPGRP-2015CN008）, 读者可联系该注册平台索要指南的计划书。2 .指南使用者与目标人群：本指南供中国内科（呼吸科、心血管科、血液科等）、外科（骨科、普外 科、胸外科等）、急诊科、药剂科、影像科及其他与PTE、DVT诊疗和管 理相关学科的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为中国PTE、 DVT和其他VTE患者。3 .指南工作组：本指南成立了多学科专家工作组，包括呼吸科、心血管科、血液科、 血管外科、骨科、肿瘤科、影像科、循证医学等。工作组具体分为4个： 专家组、证据评价组、秘书组、外审组。4 .利益冲突声明：本指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南撰写直接相 关的利益冲突。5 .临床问题遴选和确定：通过系统检索PTE、DVT和VTE领域已经发表的指南和系统评价，第 1轮收集了 210个临床问题和20个结局指标，对其进行去重合并后，邀 请临床医师对其进一步修改和补充第2轮形成59个临床问题和10个结 局指标。临床问题按其重要性分为17分结局指标按其重要性分为19分, 在中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组（41位专家）和全国肺 栓塞-肺血管病防治协作组（556家医院的2 954名医师）范围内进行问卷调 查。基于调查结果，纳入最终本指南需解决的21个临床问题与3个结局 指标。6 .证据检索：针对最终纳入的临床问题与结局指标，按照“人群、干预、对照和结局（PICO）"对其进行解构，并根据解构的问题：检索Medline. Embase.Cochrane Library. Epistemonikos. CBM、万方和 CNKI 数据库，纳入 系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索时间为建库至2017年6 月 30 日；（2）检索 Uptodate、DynaMed. CBM、万方和 CNKI 数据库， 纳入原始研究（包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、 流行病学调查等），检索时间为建库至2017年6月30日；（3）检索策略： 根据前期筛选的临床问题确定相应的检索策略。具体检索策略详见附录。7 .证据评价：证据评价与分级小组使用评估系统评价的测量工具（AMSTAR）36对 纳入的系统评价、Meta分析、网状Meta分析进行方法学质量评价，使 用Cochrane偏倚风险评价工具（针对随机对照试验）37、诊断准确性研 究的质量评价工具（QUADAS-2）38、文献质量评价量表（NOS）39对相 应类型的原始研究进行方法学质量评价"吏用GRADE方法对证据体进行 评价和推荐意见进行分级。8 .推荐意见形成：专家小组基于证据评价与分级小组提供的PTE、DVT、VTE诊断、治 疗和预防疗效和安全性的国内外循证医学证据，经过3轮德尔菲法和2轮 面对面专家小组会，对推荐意见达成共识，针对21个临床问题，最终形 成68项推荐意见。本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：。）首次将欧美指南的格 式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。（2）提出符合中国医师临床实 践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。重视DVT的探寻在急 性PTE诊断和临床处理中的价值。对某些患者，一旦确诊DVT,无论是 否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。（4）强调求因在PTE 临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群 易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。（5）增加了 DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。（6）明确推 荐半量溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）5O mg用于急性PTE 治疗。无论是对高危PTE ,还是对于某些中危PTE,基于中国人群的随机 对照研究证据和目前的荟萃分析，半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和 安全性。（7）对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议。如妊娠、恶 性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。（8） 强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者， 基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。本指南表述方式的特点：（1）指南中将每条推荐意见单独列出，以便读 者迅速发现与阅读；（2）推荐意见后清楚标记GRADE分级符号，明确区分 推荐意见的方向与强度，并应用"建议"或"推荐"字样，以便读者进一步明 确推荐级别；（3）清晰显示主题、标题、推荐意见、推荐意见说明、相关证 据汇总等格式，备注相应的说明文字，以解释该条推荐意见的理由；证据 总结的目的是清楚呈现支持该条推荐意见的主要证据与来源；（4）相关证据 汇总和部分参考文献以附录形式呈现。9 .指南更新：指南工作组计划在3年左右时间对本指南进行更新。更新方法按照国 际指南更新流程进行。10 .传播与实施：指南发布后，指南工作组将主要通过以下方式对指南进行传播和推广: (1)在相关学术期刊发表；同期编写指南精简版及详细解读手册；(2)出版 指南相对应的医师版、护士版和基层版，在相关学术会议中进行解读；(3) 在国内不同区域、不同学科组织指南推广专场，确保临床医师充分了解并 正确应用本指南；(4)通过微信、网络或其他媒体进行推广。三、流行病学PTE和DVT密切相关。大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病 史的现存数据来自于VTE的研究。1 .发病率：全球范围内PTE和DVT均有很高发病率40。美国VTE的发病率约 为1.17/1 000人年，每年约有35万例VTE发生41。在欧盟6个主要 国家，症状性VTE发生例数每年100万，34%患者表现为突发致死性 PTE ,59%患者直到死亡仍未确诊，只有7%患者在死亡之前明确诊断42。 随着年龄增加，VTE发病率增加，年龄40岁者较年轻者风险增高，其风 险大约每10年增加1倍43。亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近 44。以我国为例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的 VTE例数较20年前有1030倍的增长。来自国内60家大型医院的统计 资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%。上升到2008年 的 1.45%。45.2 .病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7 d 全因病死率为1.9%2.9% , 30 d全因病死率为4.9%6.6%46O随访 研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈 明显下降趋势47。其中PTE患者病死率显著单纯口丫丁患者48,49。 随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE住院病死率 逐年下降，由1997年的25.1 %降至2008年的8.7%50o最新的国人 PTE注册登记研究初步结果显示 急性PTE住院病死率呈进一步下降趋势。VTE的复发多在治疗后的612个月51。近期数据显示，其6个月 复发率约4.3% , 1年复发率约7.2% , 10年复发率约35.4%。其中男性 10年累积复发率是女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。国人近期研究 发现急性PTE随访过程中1年累积复发率为4.5%(95% CI 2.9%-6.1%), 2年累积复发率为7.3%(95% CI : 5.1%9.5%) , 5年累积复发率为 13.9%(95% CI : 10.6%17.2%)52o急性PTE后的CTEPH发生率为0.1%9%，大多数发生于24个月之 内51。最新的一项荟萃分析纳入了 16篇文献，结果显示：CTEPH总体 发生率为2.3% ,复发性VTE及特发性PTE与CTEPH发生明显相关53。 国内一项研究对614例急性PTE患者进行随访，结果显示急性PTE后3 年CTEPH的累积发病率为1.7%(95% CI: 0.7% 2.7%),且3年后无 CTEPH病例发生；下肢静脉曲张、初始发病时肺动脉收缩压升高、随访期 间残余血栓可能与CTEPH发生相关54。四、危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素55,包括遗传性和获得性2类。1 .遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。 <50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕 易栓症的存在56。2 .获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多 为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰 竭、感染等）57,某些慢性疾病（如抗璘脂综合征、肾病综合征、炎性肠 病、骨髓增殖性疾病等）58;恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，但不同 类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、白页脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被 认为具有最高的VTE风险59,恶性肿瘤活动期VTE风险增加60。VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如 吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭 也能够增加VTE的风险61。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存 在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率 逐渐增高62。部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性 VTE0部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性瘤，应注意筛查和随访63。 五、病理与病理生理PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大 部分来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT,约70%的PTE患 者可在下肢发现DVT ;而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在症 状性或无症状PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多, 来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势64;右心腔来源的血栓所 占比例较小。PTE血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理 检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生 于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过 程。1 . PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度(30% 50%)后，因机械阻塞作 用，加之神经体液因素(血栓素A2和5-羟色胺的释放)和低氧所引起的肺 动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降65。PVR的突然增 加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高66,67。右心扩大致室间隔 左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致 心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定68,69。 心输出量下降，主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降, 特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态70。2 .呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果71 心输出量降低 导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少, 肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流 比例失调而致低氧血症。部分患者（约1/3）因右心房压力增加，而出现卵 圆孔再开放，产生右向左分流，可能导致严重的低氧血症（同时增加矛盾性 栓塞和猝死的风险）。远端小栓子可能造成局部的出血性M不张，引起局部 肺泡出血，表现为咯血，并可伴发胸膜炎和胸腔积液，从而对气体交换产 生影响。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供, 故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到 肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。3 . CTEPH :部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发 生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE ;此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动 脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同时伴随不同程度 血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步 升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH ;多种影响因素如低氧血症、血管 活性物质（包括内源性血管收缩因子和炎性细胞因子）释放可加重这一过 程，右心后负荷进一步加重，最终可致右心衰竭72,73。第二部分诊断急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可 能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE,应进一步探寻潜在的 其他危险因素。一、急性PTE的临床表现急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其 严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT,特别是下肢DVTO急性PTE的临床表现见表474O«4 &性”*性悭今症的6味炭x修if<404)-30*>(IS«>>略 119 MHI ) 心淅 M>4)修融限”(或体文 (1)<)”叁做12, 1WRC -r»(It* 或修(11/)期热;34843' ).力为伍娉.少数患舄可而中虐建I第 我*Mil*)知丹*先*或例动(12, -»*» ) 00过-40,1 1 次亶化小卜»欢个体电 1?加体-S | 116M时电.心方此废(1*2 » )由«239 心) 突认收明染A表4急性肺血栓栓塞症的临床表现74二、实验室及其他检查(一)疑诊相关检蛰1 .血浆D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物， 为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚 体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对 D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使 用D-二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光 分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测敏感性高, 其阴性结果在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性VTEOD-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92% 100%,对于低度或中度 临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量500 pg/L, 可基本排除急性PTE。恶性瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况 可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测 价值较低，不能用于确诊。D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界 值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示，随年龄调整的 D-二聚体临界值50岁患者为年龄(岁)x10 |jg/L可使特异度增加到 34%46% ,敏感度97%。2 .动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大。但部分患者的结果可以正常，40%PTE患者动脉血氧饱 和度正常，20%PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。3 .血浆肌钙蛋白：包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT),是评价心肌损伤的指标。 急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示 心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不 良。4 .脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP):BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成 和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高， 血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊 乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，需 考虑PTE可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。5 .心电图:大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现S I QIDTIII征（即I导S波 加深，in导出现Q/q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全 右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在 发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电 图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包 括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导 阻滞、S I QUITin征、V1V4导联T波倒置或ST段异常等。6 .胸部X线片：PTE患者胸部X线片常有异常表现：区域怅市血管纹理变细、稀疏或 消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右 心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏 特异性，仅凭胸部X线片不能确诊或排除PTE07 .超声心动图：超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。 超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右 心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期 位移减低75。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统(包括右心房、右心室及肺动脉)血栓，同时临床表现符合PTE ,即可诊断PTEO超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似PTE中有诊 断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无右心室负荷过重或功能不 全征象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。(二)确诊相关影像学检直PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气/灌注(V/Q) 显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)、肺动脉造影等，DVT确诊影像学检查 包括加压静脉超声(CUS)、CT静脉造影(CTV)、核素静脉显像、静脉造影 等。1 . CTPA :CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE 诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首 选检查方法76。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不 透光的血流之间(轨道征)，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征 象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远 端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变， 具有重要的诊断和鉴别诊断价值。2 . V/Q显像：V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺 损，并与通气显像不匹配77。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺 通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床 进行判读。V/Q平面显像结果分为3类：高度可能：2个或2个以上肺段通气 /灌注不匹配；（2）正常；（3）非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或2个肺 段范围的通气/灌注不匹配.V/Q断层显像（SPECT）发现1个或1个以上肺 段V/Q不匹配即为阳性;SPECT检查很少出现非诊断性异常如果SPECT 阴性可基本除外肺栓塞。V/Q显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应。因此,V/Q 显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）、 妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。如果患者胸部X线片正常，可以仅行肺灌注显像。SPECT结合胸部低 剂量CT平扫（SPECT-CT）可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素 （如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等），避免单纯肺灌注显像造 成的误诊。3 . MRPA :MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确 诊PTE但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限78。MRPA无X线辐射, 不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时 间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。 4.肺动脉造影：选择性M动脉造影为PTE诊断的"金标准;其敏感度约为98% ,特异 度为95%98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴 轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静 脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE。肺动脉造影是 一种有创性检查发生致命性或严重并发症的可能性分别为%和1.5% , 随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断, 应严格掌握适应证8。（三）DVT相关影像学检查1 .CUS :CUS通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒 血流探测等技术，可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓。静脉不能被压 陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无 症状的下肢DVT,其检查阳性率较低。CUS具有无创及可重复性，基本 已取代静脉造影成为DVT首选的诊断技术。2 . CTV :CTV可显示静脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨 道征），或呈完全充盈缺损。CTPA联合CTV可同时完成，仅需注射1次 造影剂，为PTE及DVT的诊断尤其是盆腔及能静脉血栓的诊断提供依据。 CTPA联合CTV检查可提高CT对PTE诊断的敏感性，但同时进行CTPA 和CTV检查的放射剂量明显增多，需权衡利弊。3 .放射性核素下肢静脉显像：放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者，属无创性DVT检查方法，常与V/Q显像联合进行。4 .磁共振静脉造影（MRV）:MRPA联合MRV检查，可以提高MRI对PTE诊断的敏感性，但同时 进行MRPA和MRV检查，增加了技术难度，仅推荐在技术成熟的研究中 心进行。5 .静脉造影：静脉造影为诊断DVT的"金标准"，可显示静脉堵塞的部位、范围、程 度，同时可显示侧支循环和静脉功能状态，其诊断的敏感度和特异度接近 100%。在临床高度疑诊DVT而超声检查不能确诊时，应考虑行静脉造影。 其属于有创性检查，应严格掌握其适应证。（四）求因相关检查对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者， 应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年 龄50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相 关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：2 个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的VTEO1 .抗凝蛋白：抗凝血酶、蛋白c和蛋白S是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝 血酶是凝血酶（Fn a）的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因 子（如FIXa、Xa、Xia和XUa等）；蛋白C系统主要灭活FVa和FVIDa,蛋 白S是蛋白C的辅因子，可加速活化的蛋白C对FVa和FVIDa的灭活作 用；抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生VTE0抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素(UFH)、低 相对分子质量肝素(简称低分子量肝素，LMWH)和磺达肝癸钠等药物的作 用靶点，此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S 是依赖维生素K合成的抗凝血蛋白，在维生素K拮抗剂(VKAs)用药期间蛋 白C和蛋白S水平降低。因此，建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋 白，以避免药物对测定结果的干扰，其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素 类药物至少24 h后进行；蛋白C和蛋白S活性检测在停VKAs至少24 周后进行，并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)以评估患者 VKAs停药后的残留抗凝效果。2 .抗磷脂综合征相关检测：抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗02糖 蛋白1抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测：50岁 的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形 成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病(包括系统性红 斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫 血)，部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。其他抗体检查包 括，抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等，主要用于排除其 他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和花糖蛋白1抗体 检测阳性，建议3个月之后再次复查。3 .易栓症相关基因检测：基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议，近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测，也需建立在先期遗传背景调 查和蛋白缺陷表型检测的基础上，作为临床诊断的辅助依据。三、危险分层综合评估PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心 室功能等指标进行综合评估，以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准 确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的PTE为高 危；血流动力学稳定的PTE,可根据是否合并RVD和心脏生物学标志物 异常将PTE患者分为中危和低危。1 .高危PTE :以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）,或较基础值下降幅度240 mmHg ,持续15 min以上。须 除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。2 .中危PTE :血流动力学稳定，但存在RVD的影像学证据和（或）心脏生物学标志物 升高为中危组。根据病情严重程度，可将中危PTE再分层。中高危：RVD 和心脏生物学标志物升高同时存在；中低危：单纯存在RVD或心脏生物 学标志物升高。RVD的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD ,超声 检查符合下述表现：（1）右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期 内径1.0或0.9） ； （2）右心室游离壁运动幅度减低；三尖瓣反流速度增 快；（4）三尖瓣环收缩期位移减低（ 17 mm）。CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径1.0 或 0.9）。心脏生物学标志物包括BNP、NT-proBNP,肌钙蛋白。其升高与PTE 短期预后显著相关79,80。3 .低危PTE:血流动力学稳定，不存在RVD和心脏生物学标志物升高的PTEO国外指南推荐将PTE严重程度指数（PESI）或其简化版本（sPESI）作为划 分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是 否早期出院，临床可参考应用。四、诊断策略对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断 意识，需注意：（1）临床症状、体征，特别是在高度可疑病例出现不明原因 的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢 肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义；（2）结合心电图、胸部X线片、 动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病；（3）宜尽 快常规行D-二聚体检测，据以做出排除诊断；（4）超声检查可以迅速得到 结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和 排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目；若 同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性。目前 已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修 订版Geneva评分量表等81