心脏病异常体征.ppt
心脏病常见症状和异常体征长征医院心内科 张家友 心脏病常见症状 胸痛（Chest Pain)呼吸困难(Dyspnea)心悸（Palpitation)水肿（Edema)晕厥(Syncope)胸痛(chest pain)病因 炎症 缺血 内外伤 肿瘤 神经官能症 心脏外因素心脏因素 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心脏神经官能症心绞痛部位：胸骨中下段后范围：手掌大小性质：压窄样放射：左肩及左上臂内侧，偶颈、下颌伴随症状：出汗、恶心、乏力时间：半分钟至15分钟影响因素：运动、情绪激动、固定时间缓解方式：休息或含硝酸甘油急性心肌梗死部位：胸骨中下段后范围：手掌大小性质：压窄样放射：左肩及左上臂内侧，偶颈、下颌伴随症状：出汗、恶心、乏力更明显时间：超过30分钟急性心包炎部位：心前区范围：心前区性质：刀割样伴随症状：发热时间：数小时至数天影响因素：前倾位减轻 胸痛问诊要点1、部 位2、性质与程度3、持续时间4、诱因5、缓解方式6、放射7、伴随症状呼吸困难主观感觉空气不足，客观表现呼吸费力。Dyspnoea is an uncomfortable awareness of ones own breathing.It is considered abnormal only when it occurs at a level of physical activity not normally expected to cause any problem.呼吸困难(dyspnea)病因呼吸系统疾病心脏病血液病中毒其它心源性呼吸困难 劳累时发作或加重 仰卧时加重,坐位时减轻 夜间阵发性呼吸困难伴咳嗽时气促在先 应用利尿剂、强心剂后缓解问诊要点既往病史诱因伴随症状缓解方式心悸 自觉心跳，伴心前区不适。Palpitations are unpleasant awareness of the heart beat.心悸(palpitation)病因心脏搏动增强生理性刺激性食物或某些药物病理性心律失常心动过速心动过缓心律不齐心脏神经官能症问诊要点既往病史诱因伴随症状缓解方式水肿人体组织间隙过多液体积聚。水肿水肿(edema)edema)病因病因全身性水肿心原性肾原性肝原性其他原因局部性水肿局部炎症静脉回流受阻心原性水肿的特点有心脏或肺部疾病史最先出现在下垂部位伴随心衰其它症状问诊要点既往病史开始出现的部位伴随症状晕厥(syncope)短暂的意识丧失，多不能保持原有体位。Syncope is a loss of conciousness usually due to a reduction in perfusion of the brain 晕厥(syncope)病因 心源性 心脏排血受阻 心律失常血管源性 直立性低血压 血管迷走性脑源性其他 心律失常所致晕厥的特点多与体位无关多伴随抽搐、大小便失禁发作时间短问诊要点既往病史发病体位伴随症状持续时间缓解方式 心 脏 异 常 体 征 心室增大的体征心率与节律的改变心音改变心脏杂音其它体征 左心室肥大 左心室肥大心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大右心室肥大右心室肥大 右心室肥大右心室肥大心尖搏动向左移位心前区抬举样冲动剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大梨形心靴形心心包积液立位卧位心脏听诊部位第一心音与第二心音鉴别第一心音音调低,时程长,心尖部响。第二心音音调高,时程长,心底部响。第一心音与第二心音间隔短。第二心音与下一个第一心音间隔长。第一心音与心尖搏动同时出现 第二心音出现于心尖搏动后正常心音第一心音:心室收缩开始时二尖瓣、三尖瓣关闭的振动所产生。第二心音:心室舒张开始时肺动脉瓣、主动脉瓣关闭的振动所产生。第三心音:心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁振动所产生。第四心音:舒张末期心房收缩所产生 心律失常快而规则：窦速、阵发性心动过速慢而规则：窦缓、传导阻滞心律不齐：窦性心律不齐、早搏、传导阻滞、房颤S1S1S2S2 心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部心底部心底部正常正常S1S1增强增强S1S1减弱减弱影响第一心音强度的因素心肌收缩力二尖瓣、三尖瓣的完整性二尖瓣、三尖瓣的位置第一心音增强心肌收缩力增强：高热、甲亢二尖瓣狭窄第一心音减弱心肌收缩力减弱：心肌梗死、心肌病、心肌炎二尖瓣、三尖瓣关闭不全心室过度充盈：主动脉瓣关闭不全、一度房室传导阻滞 影响影响S2S2强度的因素强度的因素 主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性主动脉瓣第二心音增强高血压主动脉硬化主动脉瓣第二心音减弱低血压主动脉瓣关闭不全、狭窄肺动脉瓣第二心音增强肺动脉高压：左心功能不全 左至右分流的先心病 二尖瓣狭窄肺动脉瓣第二心音减弱肺动脉压降低肺动脉斑关闭不全、狭窄第一心音分裂偶见与儿童、青年右束支传导阻滞呼气呼气吸气吸气通常分裂通常分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212第二心音分裂通常分裂：儿童、青年、肺动脉压 增高、右束支传导阻滞固定性分裂：房间隔缺损逆分裂：主动脉瓣狭窄、左束支传 导阻滞二尖瓣关闭不全杂音示意图室间隔缺损杂音示意图主动脉狭窄杂音示意图肺动脉瓣狭窄杂音示意图主动脉瓣关闭不全杂音示意图 二尖瓣狭窄杂音示意图动脉导管未闭杂音示意图 收缩期杂音的强度分级1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到2级:较易听到的弱杂音3级:中等强度的杂音4级:较响亮的杂音,常伴有震颤5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤生理性杂音与病理性杂音的鉴别特点 生理性 病理性 易变性 易变 不易变 与体位关系 卧位时易 因病变及部位 出现 而异听诊部位及传导 肺动脉瓣 某一瓣区 心尖部 不传导 传导较广心脏增大 无 有杂音出现时间 收缩期 收缩期或舒张期小 结-收缩期杂音 舒张期杂音心尖部 二闭,左室扩张,二狭,相对 生理性 性二狭主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭三瓣区 三闭,右室扩张 三狭胸骨左4肋间 室缺 主闭-额外音奔马律奔马律二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音人工瓣膜替换术后心音人工瓣膜替换术后心音其它其它奔马律奔马律舒张中期奔马律舒张中期奔马律收缩前期奔马律收缩前期奔马律四音律四音律舒张中期奔马律：心功能不全舒张中期奔马律：心功能不全 舒张中期奔马律与生理性S3 奔马律 S3重症器质性心脏病 正常人心率100bpm 正常 收缩期前奔马律 左心房性奔马律：高心病、主狭 右心房性奔马律：严重肺高压、肺狭 二尖瓣开瓣音：二尖瓣狭窄 人工瓣膜替换术后心音：人工瓣膜人工瓣膜替换术后心音：人工瓣膜替换术后替换术后 震颤 心包摩擦音 外周血管体征（股动脉枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征）其他重要体征 心脏各种震颤的临床意义-时期 部位 疾病收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺舒张期 心尖部 二狭连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-二尖瓣狭窄视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位触:心尖部舒张期细震颤叩:梨形心听:心尖部S1增强,心尖部中晚期舒张期杂音,左侧卧位最清楚,P2亢进,分裂.二尖瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位触:抬举样心尖搏动常见叩:心浊音区向左下扩大听:心尖部有3/6级以上较粗糙的吹风样全收缩期,范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,并可掩盖减弱的S1,P2亢进室间隔缺损视:心尖搏动位置正常或稍向左移触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤叩:心浊音界正常或两侧扩大.听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙SM,P2亢进主动脉瓣狭窄视:心尖搏动向左下移位触:在主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩:心浊音界向左下扩大听：A2减弱或消失,可听到粗糙的收缩期杂音,向颈部传导主动脉瓣关闭不全视:心尖搏动向左下移位,且范围较广触:心尖搏动抬举叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形听:S1减弱,A2减弱或消失,听到叹气样舒张期杂音,以第二听诊区明显,可传到心尖部.外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉枪击音 动脉导管未闭视:心尖搏动位置正常或稍向左下移位触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤叩:心浊音界正常或稍向左下扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂音,P2亢进及分裂复习题左室肥大体征?右室肥大体征?二尖瓣狭窄体征?二尖瓣关闭不全体征?主动脉瓣狭窄体征?主动脉瓣关闭不全体征?室性奔马律意义?咯血(hemoptysis)二尖瓣狭窄可发生 突然大咯血 淤血性咯血 急性肺水肿 肺梗塞1.心脏杂音听诊包括：、2.舒张早期奔马律提示：3.二尖瓣狭窄时可在听到杂音4.叩诊心界呈靴形心见于 常用英文缩写LA:left atrium RA:right atrium LV:left ventricle RV:right ventricle AO:aorta PA:pulmonary arteria MS:mitral stenosis MI:mitral insufficiency AS:aortic stenosis AI:aortic insufficiency PS pulmonic stenosis PI:pulmonic insufficiencyTS:tricuspid stenosisTI:tricuspid insufficiencyVSD:ventricular septal defect PDA:patent ductus arterious DM:diastolic murmurSM:systolic murmur OS:opening snap ES:ejection sounds 常用英文缩写 咳 嗽(cough)系肺泡和支气管粘膜淤血所致，发生在左心功能不全时,在急性左心功能不全时更为明显，有时为心衷发作前的主要症状，常为剌激性、阵发性和夜间阵发性干咳问诊要点既往病史诱因伴随症状缓解方式器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音鉴别点 器质性 相对性心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期杂音 前有增强 呈递增型 拍击样S1 常有 无开瓣音 常有 无震颤 多有 无心律 常有房颤 常为窦性心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱 异戊酯X线心影 二尖瓣型 主动脉型-S1S2S1连续性杂音与往返性杂音的鉴别 影响S1的强度 房室瓣的完整性 房室瓣的活动性 心室收缩率(dp/dt)S1S1S2S2 心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部心尖部心底部心底部正常正常S1S1增强增强S1S1减弱减弱 S1增强的疾病 二尖瓣狭窄 完全性房室传导阻滞 心动过速 影响影响S2S2强度的因素强度的因素 主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性呼气呼气吸气吸气通常分裂通常分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212器质性与功能性收缩期杂音-鉴别点 器质性 功能性部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部持续时间 长,遮盖S1 短,不遮盖S1 性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和传导 较广而远 比较局限强度 3/6级以上 2/6级以下心脏大小 房室增大 正常-体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂 心律失常快而规则：窦速、阵发性心动过速慢而规则：窦缓、传导阻滞心律不齐：窦性心律不齐、早搏、传导阻滞、房颤杂音的传导方向
