急诊快速评估的思维.pptx

急诊快速评估的思维急诊快速评估的思维病史查体辅助检查诊断治疗病史查体辅助检查诊断治疗时间急诊就诊时限需求急诊就诊患者逐年增多急诊病情变化快急诊病情复杂对疾病缺乏预见性需求：医务人员快速评估出来紧急问题病史查体可能的诊断复苏时间紧急的问题病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在是问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应紧急的问题是能够即刻危及患者生命的症状或体征时限性高危性隐匿性目前临床的现状临床上常用“急危重症”一词；笼统的描述患者的紧急性和危重度大部分的评分标准均针对于患者的危重度进行评分 *APACHE、MODS、SOFA、二级医院评审标准中分诊标准一级，濒危症二级，危重症三级，急症四级，非急诊两个概念紧急度 VS 危重度紧急度和危重度是指危重程度上有限时间上规定的紧急性的指标，是关于是否紧急救治的指标危重度是指患者危重的程度，是关于患者生命预后或功能预后的指标正确理解紧急度和危重度危重度紧急度A 口服降糖药治疗的的口服降糖药治疗的的2型型糖尿病糖尿病B 必须进行胰岛素治疗糖尿必须进行胰岛素治疗糖尿病病C糖尿病酮症酸中毒高渗糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷性昏迷D 低血糖低血糖正确理解紧急度和危重度危重度紧急度A 可以进行门诊观察的自发性气胸可以进行门诊观察的自发性气胸B 需要早期放置引流管的自发性气胸需要早期放置引流管的自发性气胸C 张力性气胸张力性气胸正确理解紧急度和危重度紧急度和危重度无直接的线性关系，两者之间有着明显的区别危重度紧急度A2-3根肋骨骨折根肋骨骨折B合并合并严重的广泛的肺挫裂重的广泛的肺挫裂伤的患的患者张力性气胸的力性气胸的紧急度和危重度急度和危重度区别紧急度和危重度急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻颌面部骨折面部骨折张力性气胸力性气胸可以移植成功的断肢可以移植成功的断肢致命性心律失常致命性心律失常急性心肌梗死急性心肌梗死急性肺栓塞急性肺栓塞休克休克急性心急性心脏压塞塞急性急性颅内出血内出血严重的肺挫裂重的肺挫裂伤气道内大出血气道内大出血高位高位颈髓髓损伤单纯的的颅骨骨折骨骨折单纯锁骨骨折骨骨折单纯肋骨骨折肋骨骨折小小创伤、关、关节脱臼脱臼度和度和度度型型烧伤急性支气管炎急性支气管炎度度型或型或度大面度大面积烧伤脊髓脊髓损伤消化道穿孔消化道穿孔四肢四肢长骨骨折骨骨折急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床常见疾病紧急度和危重度的比较临床常见疾病紧急度和危重度的比较区别紧急度和危重度意义区别紧急度和危重度和预检分诊密切相关可影响到临床医师的直接判断可影响到临床医师所决定后续的治疗方案可减少医疗不良事件的发生紧急度的分级分分级含含义疾病状疾病状态超紧急超紧急需要立即紧急处置以救命为需要立即紧急处置以救命为主要矛盾的状态主要矛盾的状态心跳呼吸骤停、休克、致命心跳呼吸骤停、休克、致命性心律失常、完全的气道梗性心律失常、完全的气道梗阻、张力性气胸。阻、张力性气胸。紧急紧急尽可能及早开始治疗，有急尽可能及早开始治疗，有急迫性，但无即刻失去生命或迫性，但无即刻失去生命或失去肢体危险的状态失去肢体危险的状态持续性的出血、可以移植成持续性的出血、可以移植成功的断肢等功的断肢等准紧急准紧急长时间等待可以使病情恶化长时间等待可以使病情恶化的状态的状态骨折、轻度烧伤、可止血的骨折、轻度烧伤、可止血的创伤等创伤等非紧急非紧急长时间等待病情不会恶化，长时间等待病情不会恶化，可在门诊就诊的状态可在门诊就诊的状态普通炎症、皮肤擦伤等普通炎症、皮肤擦伤等危重度的分级分分级含含义疾病状疾病状态濒危症濒危症 随时都有生命危险的可能随时都有生命危险的可能 心跳呼吸可能停止、心跳呼吸可能停止、进行心肺复苏者等进行心肺复苏者等危重症危重症 有生命危险，存在心跳呼有生命危险，存在心跳呼吸骤停的可能吸骤停的可能急性心肌梗塞、急性急性心肌梗塞、急性肺栓塞、休克等肺栓塞、休克等中等症中等症 无生命危险，但有必要住无生命危险，但有必要住院治疗的患者院治疗的患者四肢长骨骨折、普通四肢长骨骨折、普通的的CAP患者患者轻症轻症门诊就诊就可，没有住院门诊就诊就可，没有住院的必要的必要皮肤擦伤、头皮裂伤、皮肤擦伤、头皮裂伤、感冒等感冒等评估紧急度和危重度的方法急诊急救中，首先要对紧急度高的状态进行干预处理，因此首先评估紧急度。在评估紧急度的基础上评估危重度紧急度的评估主要是观察生理学指标有无异常生理学无异常者通过问诊和检查评估危重度评估紧急度和危重度的方法生生理理学学指指标异异常常有有超超紧急状急状态直接开始治直接开始治疗无无采集病史采集病史症状的症状的评估估受受伤机制的机制的评估估评估紧急度的方法（ABCC)Airway 气道Breathing 呼吸Circulation 循环Consciousness 意识 评估紧急度的方法（ABCC)A 以下情况，提示气道梗阻：无法发音吸气费力辅助呼吸肌参与的费力吸气出现严重的三凹征出现气道阻塞的严重酣音评估紧急度的方法（ABCC)B 呼吸模式和幅度、两侧呼吸活动是否一致呼吸频率 30/min(或 8/min)呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止反常呼吸，潮汐式呼吸等指脉氧饱和度SpO2是有用的,SpO2 90%明显的SpO2下降往往是通气不足较晚的表现 超早期的优先选择观察不应使用SpO2评估紧急度的方法（ABCC)C 循环状态的评估至关重要脉搏血压 MAP较SBP和DBP重要皮温及花斑尿量毛细血管充盈状态（正常2S）酸中毒脉搏脉搏强弱、频率快慢首选直接触摸脉搏法，大致可推测出血压水平触摸脉搏的部位触摸脉搏的部位血血压水平水平桡动脉80mmHg股动脉70mmHg颈动脉60mmHg血压血压监测能够反应患者的循环情况和血流动力学状态。正常的动脉压是组织灌流的保证，动脉压与组织灌流呈正相关。关于血压的几点说明血压正常不一定无休克低血压不一定存在休克采用血压判定休克要谨慎可接受的最低血压取决于患者平时的血压评估紧急度的方法（ABCC)C 意识状态反应患者全身状态，非颅内疾病导致意识状态的改变预示患者病情极为危重常用评分标准GCS评分 E4V5M6小于8分提示需要紧急处理，12分即提示患者病情非常危重。评估危重度（“标准预防”）通过症状和体征判断危重度（内科）解剖部位判断危重度（外伤）特殊群体判断危重度症状和体征判断危重度的方法主诉主诉症状和体征症状和体征胸痛胸痛发绀、持续发绀、持续20min以上的胸部疼痛、压榨样疼痛、左右以上的胸部疼痛、压榨样疼痛、左右血压差别明显的患者血压差别明显的患者呼吸困难呼吸困难发绀、端坐呼吸、严重哮喘、呼吸费力、大量咯血发绀、端坐呼吸、严重哮喘、呼吸费力、大量咯血意识障碍意识障碍进行性意识障碍、癫痫持续状态、剧烈头痛、呕吐进行性意识障碍、癫痫持续状态、剧烈头痛、呕吐消化道出消化道出血血肝硬化、严重脱水、腹肌紧张、严重贫血、严重呕吐肝硬化、严重脱水、腹肌紧张、严重贫血、严重呕吐腹痛腹痛腹肌紧张、严重脱水、呕血、黑便、严重贫血腹肌紧张、严重脱水、呕血、黑便、严重贫血中毒中毒摄取农药、有毒气体、兴奋剂、毒品或麻药摄取农药、有毒气体、兴奋剂、毒品或麻药围产期围产期引道大量出血、腹部剧痛、呼吸困难、发绀、抽搐等引道大量出血、腹部剧痛、呼吸困难、发绀、抽搐等外伤后解剖部位判断危重度的方法头部、胸部、腹部、颈部或腹股沟的穿通性外伤（刺伤、枪击伤）头部、胸部、腹部、颈部或腹股沟的穿通性外伤（刺伤、枪击伤）颈部或胸部有皮下气肿颈部或胸部有皮下气肿15%以上的烧伤且合并有外伤、有颜面部或气道的烧伤以上的烧伤且合并有外伤、有颜面部或气道的烧伤颈静脉怒张明显颈静脉怒张明显胸廓不稳定或连枷胸胸廓不稳定或连枷胸腹部膨隆、腹壁紧张腹部膨隆、腹壁紧张骨盆骨折骨盆骨折多指切断（手指多指切断（手指2指，脚趾指，脚趾3趾）趾）四肢切断四肢切断两大腿骨折（大腿畸形、出血、肿胀、压痛、两下肢长短有差别）两大腿骨折（大腿畸形、出血、肿胀、压痛、两下肢长短有差别）四肢瘫痪四肢瘫痪特殊人群的危重度评估小儿（5岁以下）或高龄者（60岁以上)恶性肿瘤或恶病质的患者慢性透析患者糖尿病（尤其是目前在使用胰岛素中）长期服用激素有精神类疾病患者妊娠切勿忽视机体在应激状态下的交感神经系统兴奋性所导致的结果小结急诊快速评估是急诊医师必须掌握的一项临床技能评估和复苏处置同时进行评估需反复进行首先围绕维系生命(紧急度）的原则，确保气道、呼吸、循环的稳定。甄别出严重疾病状态（危重度)的患者，确保患者得以正确的处置。