常见休克的特点和治疗-权大荣.ppt

常见休克的特点和治疗 广元市第二人民医院广元市第二人民医院权大荣权大荣一、失血失液性休克一、失血失液性休克 n n失失血血、失失液液后后血血容容量量降降低低成成为为休休克克的的始始动动因因素素，主主要要是是由由于于静静脉脉回回流流和和心心搏搏出出量量均均降降低低，超超过过了了机机体体代代偿偿机机制制的的限限度度。其其后后果果当当然然与与失失血血量量或或失失液液量量密密切切相相关关。但但是是病病人人机机体体代代偿偿能能力力有有差差异异，治治疗疗的的时时间间和和方法又不相同。方法又不相同。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n实实际际上上，这这类类低低血血容容性性休休克克的的转转归归，与与组组织织低低灌灌流流所所造造成成的的细细胞胞代代谢谢障障碍碍和和结结构构改改变变有有更更密密切切的的关关系系。动动物物实实验验和和临临床床经经验验均均已已证证明明，相相同同出出血血量量所所造造成成的的休休克克，治治疗疗时时间间愈愈早早，恢恢复复愈愈快快；治治疗疗时时间间延延迟迟，就就会会增增加加并并发发症症和和死死亡亡率率。因因为为低低灌灌流流和和缺缺氧氧的的时时间间过过长长使使细细胞胞发发生生严严重重损损害害。本本节内主要叙述此类休克的治疗方法。节内主要叙述此类休克的治疗方法。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n（一）血容量的扩充n n对对低低血血量量性性休休克克，扩扩容容无无疑疑是是首首要要的的措措施施。输输液液、输输血血的的剂剂量量和和速速度度，取取决决于于休休克克程程度度、失失血血量量和和失失液液量量的的估估计计及及病病人人的的重重要要器官功能状态。器官功能状态。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n1 1休休休休克克克克程程程程度度度度的的的的估估估估计计计计 此此此此类类类类休休休休克克克克一一一一般般般般可可可可按按按按病病病病人人人人的的的的意意意意识识识识、脉脉脉脉率率率率、血血血血压压压压、呼呼呼呼吸吸吸吸、CVPCVP、尿尿尿尿量量量量的的的的变变变变化化化化，分分分分为为为为轻轻轻轻、中中中中、重重重重三三三三度度度度，见见见见表表表表16-416-4。高高高高龄龄龄龄人人人人的的的的脉脉脉脉率率率率和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸率率率率可可可可能能能能比比比比年年年年轻轻轻轻者者者者稍稍稍稍慢慢慢慢；年年年年幼幼幼幼者者者者的的的的意意意意识识识识较较较较易易易易有有有有障障障障碍碍碍碍；酗酗酗酗酒酒酒酒者者者者的的的的血血血血压压压压易易易易降降降降低低低低而而而而尿尿尿尿量量量量减减减减少少少少不不不不明明明明显显显显。表中指数仅供参考。表中指数仅供参考。表中指数仅供参考。表中指数仅供参考。n n重重重重度度度度休休休休克克克克常常常常并并并并有有有有重重重重要要要要系系系系统统统统器器器器官官官官功功功功能能能能失失失失常常常常，常常常常需需需需要要要要监监监监测测测测心心心心电电电电图图图图、血血血血气气气气分分分分析析析析、X X线线线线胸胸胸胸片片片片、血血血血/尿尿尿尿肌肌肌肌酐酐酐酐、血血血血胆胆胆胆红红红红质质质质和和和和转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶、血血血血小小小小板板板板和和和和凝凝凝凝血血血血系系系系统统统统等等等等，以以以以指指指指引相应的治疗。引相应的治疗。引相应的治疗。引相应的治疗。一、失血失液性休克一、失血失液性休克一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n 2失血和失液的估量失血和失液的估量n n（1）失失血血量量：病病史史所所提提供供的的出出血血多多少少不不够够准准确确，往往往往估估计计过过多多，因因此此应应尽尽量量取取得得客客观观的的参参考考指指标标。表表16-5列列出出4项项估估计计急急性性出出血血量量的的指指标标。但但这这4项项指指标标的的变变化化，除除了了因为出血，还可能受其他因素的影响。因为出血，还可能受其他因素的影响。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n例例如如：精精神神紧紧张张、发发热热等等可可促促使使脉脉率率加加快快，而而老老年年人人、运运动动员员的的脉脉率率常常较较缓缓慢慢；血血压压高高低低与与原原有有基基础础血血压压相相关关；红红细细胞胞比比积积在在失失血血后后短短时时间间内内变变化化不不大大，待待组组织织间间液液补补充充血血浆浆容容量量后后方方能能反反映映红红细细胞胞丢丢失失程程度度；中中心心静静脉脉压压在在右右心心房房压压增增高高时时保保持持较较高高水水平平，而而不不能能反反映映血血容容量量过过多多或或不不足足。因因此此，参参考考表表16-5中中所所列列指指标标估估计计失失血血量量，应应加加以具体分析。以具体分析。一、失血失液性休克一、失血失液性休克一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n（2）失失液液量量：失失液液后后血血液液浓浓缩缩，由由于于失失液液的的成成分分可可能能不不相相同同，血血液液成成分分的的变变化化有有所所不不同同。以以血血浆浆丢丢失失为为主主（如如烧烧伤伤创创面面渗渗出出）时时，红红细细胞胞比比积积或或血血红红蛋蛋白白可可增增高高；以以电电解解质质液液丢丢失失为为主主（如如丢丢失失大大量量消消化化液液）时时，则则同同时时有有血血清清蛋蛋白白浓浓度度增增高高；如如血血浆浆和和组组织织间间液液均均有有丢丢失失（如如腹腹膜膜腔腔渗渗出出），则则红红细细胞胞比比积积、血血清清蛋蛋白白浓浓度度的的改改变变不不相相称称。所所以以应应在在了了解解病病因因的的基基础础上上，计计算算化化验验的的结果，可估计失液量。结果，可估计失液量。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n3扩扩容容方方法法 轻轻度度休休克克时时细细胞胞代代谢谢障障碍碍较较轻轻，心心血血管管和和其其他他器器官官尚尚无无明明显显损损害害。输输入入量量稍稍大大于于丢丢失失量量，或或加加以以胃胃肠肠道道进进液液，血血液液动动力力学学改改变变即即可可趋趋向向正正常常。中中度度、重重度度休休克克时时，输输入入量量不不但但要要补补充充原原有有的的体体液液丢丢失失，而而且且要要补补偿偿血血管管的的渗渗漏漏和和容容积积扩扩大大，方可能恢复有效循环血量。方可能恢复有效循环血量。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n例例如如：一一组组15例例轻轻度度休休克克，平平均均失失血血量量为为18.2（占占血血容容量量），平平均均输输液液量量为为24.3，即即超超过过前前者者30；另另一一组组15例例重重度度休休克克，平平均均失失血血量量为为23.7，平平均均输输液液量量为为47.1，即即超超过过前前者者99（此此两两组组的的失失血血量量和和血血容容量量均均用用核核素素稀稀释释法法估估计计）。可可见见，休克愈重，输入量愈加超过估计的丢失量。休克愈重，输入量愈加超过估计的丢失量。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n输输入入速速度度在在开开始始扩扩容容时时应应较较快快，如如在在30分分钟钟内内对对中中度度休休克克输输入入10001500ml，对对重重度度休休克克者者输输入入20002500ml，要要建建立立两两条条静静脉脉通通路路。随随后后可可酌酌情情减减慢慢输输入入速速度度。监监测测血血压压、CVP和和尿尿量量等等，了了解解扩扩容容的的效效果果和和防防止止输输入入过过快快过过多多；有有CO、PCWP等等监测，则更较准确。监测，则更较准确。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n选选用用电电解解质质液液、全全血血或或血血液液成成分分等等，均均根根据据失失血血、失失血血浆浆、丢丢失失水水分分和和电电解解质质的的具具体体情情况况，以以及及休休克克的的程程度度。轻轻度度休休克克的的病病人人，如如果果出出血血已已停停止止，平平素素无无贫贫血血或或低低蛋蛋白白血血症症，一一般般均均可可用用等等渗渗盐盐水水或或平平衡衡电电解解质质液液扩扩容容，借借助助于于机机体体自自身身调调节节机机能能达达到到恢恢复复。中中度度和和重重度度的的休休克克病病人人自自身身调调节节机机能能明明显显降降低低，缺缺少少的的体体液液成成分分需需要要相相应应的的外源补充。外源补充。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n例例例例如如如如，大大大大量量量量失失失失血血血血者者者者需需需需要要要要全全全全血血血血，大大大大量量量量呕呕呕呕吐吐吐吐者者者者需需需需要要要要等等等等渗渗渗渗盐盐盐盐水水水水等等等等。大大大大量量量量输输输输血血血血、特特特特别别别别是是是是库库库库血血血血可可可可能能能能引引引引起起起起不不不不良良良良反反反反应应应应，甚甚甚甚至至至至促促促促使使使使肾肾肾肾、肺肺肺肺等等等等器器器器官官官官衰衰衰衰竭竭竭竭。故故故故应应应应注注注注意意意意荨荨荨荨麻麻麻麻疹疹疹疹等等等等过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应、尿尿尿尿的的的的外外外外观观观观和和和和沉沉沉沉渣渣渣渣（红红红红细细细细胞胞胞胞、管管管管型型型型等等等等），出出出出血血血血时时时时间间间间和和和和凝凝凝凝血血血血时时时时间间间间延延延延长长长长、血血血血胆胆胆胆红红红红质质质质增增增增高高高高、血血血血气气气气分分分分析析析析的的的的pHpH值值值值、PaO2PaO2的的的的改改改改变变变变等等等等等等等等，并并并并采采采采取取取取相相相相应应应应的的的的治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施。就就就就氧氧氧氧输输输输送送送送能能能能力力力力而而而而言言言言，输输输输血血血血达达达达到到到到红红红红细细细细胞胞胞胞比比比比积积积积0 0.25.25左左左左右右右右已已已已足足足足够够够够。而而而而且且且且，在在在在容容容容量量量量充充充充足足足足（心心心心输输输输出出出出量量量量恢恢恢恢复复复复）的的的的条条条条件件件件下下下下，红红红红细细细细胞胞胞胞比比比比积积积积偏偏偏偏低低低低的血液可能有利于微循环。的血液可能有利于微循环。的血液可能有利于微循环。的血液可能有利于微循环。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n（二）给氧和用药（二）给氧和用药n n轻轻度度的的低低血血量量休休克克如如能能及及时时治治疗疗病病因因和和扩扩容容，一一般般就就可可好好转转。中中度度和和重重度度的的休休克克引引起起多多方方面面病病理理生生理理改改变变，必必须须增增添添相相应应的的治疗。治疗。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n1给给氧氧 失失血血严严重重时时血血氧氧输输送送因因血血红红蛋蛋白白不不足足和和心心搏搏出出量量减减少少而而降降低低；失失液液严严重重时时心心搏搏出出量量减减少少也也影影响响血血氧氧输输送送；微微循循环环不不良良可可影影响响组组织织的的氧氧耗耗。所所以以，中中度度和和重重度度的的休休克克需需增增加加吸吸入入氧氧浓浓度度，用用口口罩罩给给氧氧，通通过过肺肺泡泡提提高高血血氧氧饱饱和和度度，可可代代偿偿上上述述的的缺陷。缺陷。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n2纠纠正正酸酸中中毒毒 在在初初步步扩扩容容（指指输输入入1/2估估计计量量）的的基基础础上上，测测定定血血pH值值，二二氧氧化化碳结合量或血气分析后予以碳酸氢钠。碳结合量或血气分析后予以碳酸氢钠。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n3.使使用用抗抗生生素素 据据临临床床和和试试验验研研究究，单单纯纯低低血血容容性性休休克克时时血血培培养养可可呈呈阳阳性性。其其原原因因因因为为肠肠缺缺血血使使粘粘膜膜屏屏障障作作用用缺缺损损，肝肝缺缺血血使使其其网网状状内内皮皮细细胞胞功功能能降降低低，肠肠菌菌及及其其毒毒素素可可进进入入体体循循环环。此此种种病病变变是是低低血血容容量量性性休休克克的的加加重重因因素素之之一一。所所以以对对中中度度和和重重度度失失血血、失失液液性性休休克克，应应使使用用抗抗生生素素如如氨氨苄苄青霉素、头孢噻吩等。青霉素、头孢噻吩等。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n4.4.中中中中药药药药治治治治疗疗疗疗 休休休休克克克克综综综综合合合合症症症症属属属属于于于于中中中中医医医医学学学学的的的的脱脱脱脱证证证证（亡亡亡亡阳阳阳阳亡亡亡亡阴阴阴阴）和和和和厥厥厥厥逆逆逆逆，治治治治疗疗疗疗应应应应回回回回阳阳阳阳固固固固脱脱脱脱救救救救逆逆逆逆。前前前前人人人人治治治治疗疗疗疗产产产产科科科科大大大大出出出出血血血血所所所所致致致致的的的的休休休休克克克克，用用用用独独独独参参参参汤汤汤汤有有有有一一一一定定定定的的的的效效效效果果果果。还还还还有有有有参参参参附附附附汤汤汤汤、生生生生脉脉脉脉散散散散等等等等，也也也也以以以以人人人人参参参参为为为为主主主主药药药药。现现现现在在在在将将将将这这这这类类类类人人人人参参参参合合合合剂剂剂剂制制制制成成成成注注注注射射射射剂剂剂剂用用用用于于于于休休休休克克克克病病病病人人人人，可可可可起起起起稳稳稳稳定定定定血血血血压压压压和和和和改改改改善善善善一一一一般般般般状状状状态态态态的的的的效效效效应应应应。另另另另一一一一抗抗抗抗休休休休克克克克中中中中药药药药制制制制剂剂剂剂为为为为枳枳枳枳实实实实注注注注射射射射液液液液。枳枳枳枳实实实实是是是是治治治治疗疗疗疗厥厥厥厥逆逆逆逆的的的的四四四四逆逆逆逆散散散散成成成成分分分分之之之之一一一一。据据据据研研研研究究究究，枳枳枳枳实实实实注注注注射射射射液液液液含含含含羟羟羟羟福福福福林林林林和和和和N-N-甲甲甲甲基基基基酚酚酚酚胺胺胺胺，有有有有升升升升高高高高血血血血压压压压、增增增增加加加加冠冠冠冠状状状状血血血血管管管管灌灌灌灌流流流流和和和和降低外周阻力的作用。降低外周阻力的作用。降低外周阻力的作用。降低外周阻力的作用。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n（三）病因治疗（三）病因治疗n n要要达达到到休休克克完完全全好好转转的的目目标标，必必须须对对病病因因进行治疗。进行治疗。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n1失失血血性性休休克克 除除了了创创伤伤出出血血，常常见见的的病病因因有有消消化化性性溃溃疡疡、门门静静脉脉高高压压症症食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张、宫宫外外孕孕等等。上上消消化化道道出出血血大大多多可可以以用用止止血血药药、垂垂体体后后叶叶素素、气气囊囊导导管管（对对食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张）或或者者内内镜镜的的处处理理（喷喷药药或或注注血血栓栓剂剂），至至少少缓缓解解出出血血。少少数数病病人人的的出出血血用用以以上上方方法法仍仍不不能能缓缓解解，需需要要紧紧急急手手术术止止血血，应应一一边边快快速速扩扩容容、一一边边施行创伤较轻的手术处理。施行创伤较轻的手术处理。一、失血失液性休克一、失血失液性休克n n2失失液液性性休休克克 常常见见的的病病因因是是大大面面积积烧烧伤伤、高高温温环环境境中中脱脱水水、急急性性胰胰腺腺炎炎、急急性性肠肠梗梗阻阻等等，由由于于失失液液的的成成分分不不同同，或或加加以以细细胞胞受受损损和和介介质质、细细胞胞因因子子等等释释出出，治治疗疗上上需需要要区区别别对对待待。例例如如：急急性性胰胰腺腺炎炎并并发发休休克克，除除了了扩扩容容，应应引引流流含含有有胰胰酶酶的的腹腹腔腔液液和和清清除除坏坏死死组组织织；急急性性肠肠梗梗阻阻则则应应设设法法及及时时解解除除梗梗阻阻，以以免免肠肠内内有有害害物物质质继继续续进进入入血血流流和肠管血循环障碍加重。和肠管血循环障碍加重。二、创伤性休克二、创伤性休克n n创创创创伤伤伤伤引引引引起起起起休休休休克克克克，一一一一般般般般均均均均有有有有大大大大量量量量出出出出血血血血或或或或/和和和和丢丢丢丢失失失失血血血血浆浆浆浆。例例例例如如如如：肝肝肝肝或或或或脾脾脾脾的的的的破破破破裂裂裂裂、血血血血管管管管损损损损伤伤伤伤、骨骨骨骨盆盆盆盆骨骨骨骨折折折折等等等等造造造造成成成成大大大大出出出出血血血血；挤挤挤挤压压压压伤伤伤伤、大大大大面面面面积积积积撕撕撕撕裂裂裂裂伤伤伤伤等等等等既既既既有有有有出出出出血血血血又又又又有有有有血血血血浆浆浆浆丢丢丢丢失失失失，故故故故创创创创伤伤伤伤性性性性休休休休克克克克归归归归属属属属于于于于低低低低血血血血容容容容性性性性休休休休克克克克。然然然然而而而而，伤伤伤伤后后后后出出出出现现现现休休休休克克克克，除除除除了了了了由由由由于于于于失失失失血血血血，失失失失血血血血浆浆浆浆，还还还还可可可可能能能能由由由由于于于于其其其其他他他他原原原原因因因因。例例例例如如如如：损损损损伤伤伤伤对对对对神神神神经经经经的的的的强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激，引引引引起起起起交交交交感感感感神神神神经经经经高高高高度度度度兴兴兴兴奋奋奋奋，周周周周围围围围血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩，毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管内内内内血血血血流流流流滞滞滞滞行行行行，静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流减减减减少少少少；或或或或同同同同时时时时心心心心率过快，影响心输出量。率过快，影响心输出量。率过快，影响心输出量。率过快，影响心输出量。二、创伤性休克二、创伤性休克n n胸胸部部伤伤造造成成胸胸内内压压增增高高、反反常常呼呼吸吸或或心心包包填填塞塞等等，阻阻碍碍静静脉脉血血回回归归心心房房或或使使心心顺顺应应性性受受限限，心心输输出出量量减减少少。脊脊髓髓损损伤伤后后肌肌肉肉瘫瘫痪痪，促促使使静静脉脉容容积积扩扩大大和和静静脉脉血血流流缓缓慢慢，也也可可降降低低回回心心血血量量。有有的的头头部部伤伤直直接接累累及及血管运动中枢，可造成低血压。血管运动中枢，可造成低血压。二、创伤性休克二、创伤性休克n n另另一一方方面面，严严重重的的创创伤伤还还可可能能有有某某种种病病理理变变化化影影响响休休克克发发展展过过程程。例例如如：管管形形骨骨骨骨折折后后骨骨髓髓腔腔内内脂脂肪肪颗颗粒粒进进入入血血流流，引引起起脂脂肪肪栓栓塞塞症症，主主要要侵侵及及肺肺和和脑脑。头头、颈颈、胸胸、腹腹各各部部较较重重的的创创伤伤，凡凡是是造造成成呼呼吸吸道道阻阻塞塞、肺肺不不张张或或顺顺应应性性明明显显降降低低者者，均均可可引引起起缺缺氧氧。挤挤压压伤伤时时大大量量血血红红蛋蛋白白和和肌肌红红蛋蛋白白的的分分解解物物进进入入血血流流，引引起起急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，加重体液代谢紊乱。加重体液代谢紊乱。二、创伤性休克二、创伤性休克n n创创伤伤后后常常有有纤纤维维蛋蛋白白原原增增多多，组组织织损损伤伤又又可可激激活活血血浆浆第第12因因子子，使使血血液液呈呈高高凝凝状状态态，虽虽有有利利于于止止血血，但但同同时时容容易易发发生生血血管管内内凝凝血血。严严重重创创伤伤常常使使机机体体抗抗感感染染能能力力降降低低，细细菌菌在在伤伤处处容容易易生生长长繁繁殖殖，如如果果毒毒素素进进入入血血流流，则则加加重重休休克克过过程程。由由于于上上述述的的病病理理变变化化，创创伤伤性性休休克克的的器器官官衰衰竭竭并并发发症症率率，高高于于单单纯纯的的失失血血性性休休克克，应应在在治治疗疗时时密密切切观察和及时防治。观察和及时防治。二、创伤性休克二、创伤性休克n n抢抢救救创创伤伤性性休休克克 的的步步骤骤与与对对单单纯纯低低血血容容量量性性有有所所不不同同，在在大大多多数数情情况况下下的的顺顺序序如如下下：建建立立通通顺顺的的气气道道和和提提供供足足够够的的肺肺换换气气条条件件；补补充充血血容容量量和和调调整整心心血血管管功功能能；处处理理创创伤伤；防防治治体体液液酸酸碱碱度度和和电电解解质质的的紊紊乱乱、感感染染、重重要要器器官官衰衰竭竭等等。当当然然都都必必须抓紧时间，常是同时进行操作。须抓紧时间，常是同时进行操作。二、创伤性休克二、创伤性休克n n（一）病因治疗（一）病因治疗n n并并发发休休克克的的创创伤伤几几乎乎全全是是较较重重和和严严重重的的。仅仅有有个个别别受受伤伤不不重重的的病病人人因因为为过过度度的的精精神神紧紧张张，出出现现近近似似休休克克的的虚虚脱脱，一一般般容容易易恢恢复复。除除此此以以外外，创创伤伤未未得得到到适适当当治治疗疗时时，休休克克常常难难以以根根本本好好转转，或或继继续续加加重重。因因此此须须强强调调创创伤伤处处理理。下下述述情情况况应应在在抗抗休休克克措措施的同时或优先进行处理，以抢救生命。施的同时或优先进行处理，以抢救生命。二、创伤性休克二、创伤性休克n n1、急急性性出出血血必必须须及及早早制制止止。急急救救用用各各种种临时止血法，如压迫包扎、用止血带等。临时止血法，如压迫包扎、用止血带等。n n制制备备抗抗休休克克裤裤（服服），作作为为下下肢肢和和腹腹部部（下下半半身身）创创伤伤并并发发休休克克的的一一种种急急救救用用具具。此此种种气气囊囊服服充充气气至至2.65.3Kpa（2040mmHg），可能起三项治疗作用：），可能起三项治疗作用：二、创伤性休克二、创伤性休克n n加加压压使使局局部部血血管管内内、外外压压差差缩缩小小，血血管管裂裂口口也也可可缩缩小小，再再加加以以凝凝血血机机制制，能能减减少少或制止出血。或制止出血。n n局局部部静静脉脉受受压压后后容容积积缩缩小小，驱驱使使血血液液分分布布到到上上半半身身，以以保保持持心心、脑脑等等的的灌灌流流。因因此此就就禁禁用用于于上上半半身身创创伤伤、原原有有心心肺肺病病变变或或脑血管硬化的病人。脑血管硬化的病人。二、创伤性休克二、创伤性休克n n有有助助于于骨骨折折固固定定。其其副副作作用用主主要要是是使使下下半半身身软软组组织织缺缺氧氧，加加重重乳乳酸酸血血症症，且且使使腹腹内内压压增增高高、肺肺顺顺应应性性降降低低而而妨妨碍碍呼呼吸吸。此此外外，停停用用时时骤骤然然排排气气，可可能能使使血血压压突突然然下下降降，血血压压降降低低后后再再充充气气不不易易恢恢复复。故故应应在在充充分分扩扩容容和和准准备备手手术术的的条条件件下下，缓缓慢慢逐逐步步排气。排气。n n另另一一抢抢救救腹腹腔腔内内大大出出血血的的方方法法，是是插插入入腹腹主主动动脉脉内内气气囊囊导导管管，暂暂时时阻阻断断其其血血流流，继继以开腹手术。以开腹手术。二、创伤性休克二、创伤性休克n n确确定定性性止止血血一一般般需需行行手手术术。如如果果缺缺乏乏临临时时止止血血措措施施，紧紧急急手手术术可可能能与与休休克克状状态态有有矛矛盾盾。此此时时根根据据出出血血情情况况，决决定定手手术术与与抗抗休休克克措措施施孰孰先先孰孰后后，或或者者一一边边紧紧急急手手术术，一一边抗休克。边抗休克。二、创伤性休克二、创伤性休克n n2胸胸部部伤伤并并发发休休克克常常需需紧紧急急的的局局部部处处理理，例例如如：堵堵塞塞开开放放性性气气胸胸的的胸胸壁壁伤伤口口，制制止止反反常常呼呼吸吸运运动动；张张力力性性气气胸胸用用穿穿刺刺和和闭闭式式引引流流，使使增增高高的的胸胸腔腔内内压压降降低低；固固定定连连枷枷胸胸的的多多发发肋肋骨骨骨骨折折，制制止止呼呼吸吸时时部部分分胸胸壁壁浮浮动动；胸胸内内大大出出血血时时开开胸胸手手术术制制止止肺肺血血管管出出血血；出出现现心心包包填填塞塞时时切切开开心心包包，排排出出积积血血和和修修复复心心肌肌伤伤口口等等。这这类类创创伤伤要要优优先先处处理理，方方可可能能使使静静脉脉回回流流恢恢复复和和逆逆转转心心脏脏神神经的病理反射。经的病理反射。二、创伤性休克二、创伤性休克n n至至于于创创伤伤对对神神经经的的强强烈烈刺刺激激，可可适适当当应应用用杜杜冷冷丁丁等等镇镇痛痛药药，但但应应避避免免呼呼吸吸中中枢枢受受药药物物抑抑制制。有有时时可可用用普普鲁鲁卡卡因因或或利利多多卡卡因因之之类类施施行行神神经经封封闭闭术术（如如颈颈交交感感、迷迷走走神神经经封封闭闭）。脊脊髓髓损损伤伤引引起起的的休休克克多多为为一一时时性性，可用某些升压药如麻黄碱等。可用某些升压药如麻黄碱等。二、创伤性休克二、创伤性休克n n（二）抗休克方法（二）抗休克方法n n抗抗休休克克的的扩扩容容和和用用药药已已在在前前两两节节内内介介绍绍，以下是处理创伤性休克时的若干要点：以下是处理创伤性休克时的若干要点：n n此此类类病病人人的的创创伤伤较较重重，除除了了失失血血，还还有有影影响响心心血血管管功功能能的的其其他他因因素素，例例如如：胸胸部部伤伤可可直直接接引引起起缺缺氧氧、静静脉脉血血回回流流时时和和心心搏搏出出量量降降低低；腹腹部部伤伤也也可可能能影影响响呼呼吸吸或或下下腔腔静静脉脉血血回回流流；颅颅脑脑伤伤有有时时引引起起交交感感、迷迷走走神神经的心血管效应失常。经的心血管效应失常。二、创伤性休克二、创伤性休克n n组组织织损损伤伤引引起起炎炎症症介介质质和和若若干干细细胞胞因因子子释释出出，其其中中有有不不少少可可使使血血管管通通透透性性增增高高和和血血管管平平滑滑肌肌舒舒缩缩失失常常，如如激激肽肽、组组胺胺、色色胺胺、补补体体C3a、C5a等等；细细胞胞因因子子如如PAF可可损损害害血血管管内内皮皮细细胞胞，TNF可可促促成成血血管管内内栓栓子子形形成成和和肺肺血血管管损损害害等等。所所以以微微循循环环失失常常、细细胞胞缺氧以及继发的病理改变较为严重。缺氧以及继发的病理改变较为严重。二、创伤性休克二、创伤性休克n n1输输液液和和输输血血 估估计计创创伤伤性性休休克克病病人人的的失失血血、失失液液量量，虽虽可可参参考考第第二二节节所所介介绍绍的的方方法法，但但应应结结合合创创伤伤的的有有关关特特点点。与与单单纯纯的的失失血血失失液液性性休休克克相相比比，创创伤伤性性休休克克更更容容易易有有血血液液粘粘度度增增高高和和毛毛细细血血管管内内红红细细胞胞聚聚集集，休休克克较较重重时时大大我我缺缺乏乏组组织织间间液液回回渗渗血血管管内内的的机机制制。取取血血测测定定红红细细胞胞及及其其比比积积，结果往往偏高。结果往往偏高。二、创伤性休克二、创伤性休克n n胸胸部部伤伤或或腹腹部部伤伤有有胸胸腔腔或或腹腹腔腔内内压压增增主主时时，可可影影响响中中心心静静脉脉压压。因因为为静静脉脉回回流流量量取取决决地地右右心心与与中中心心静静脉脉之之间间的的压压力力梯梯度度，在在这这些些情情况况下下中中心心静静脉脉压压难难以以作作为为估估计计血血容容量量的的依依据据。此此时时仍仍可可根根据据血血压压、脉脉率率、尿尿量量等等估估计计，最最好好有有平平均均动动脉脉压压、PCWP、CI（心指数）等的监测。（心指数）等的监测。二、创伤性休克二、创伤性休克n n鉴鉴于于伤伤后后微微循循环环的的血血液液流流态态变变化化，扩扩容容常常先先用用电电解解持持液液，继继以以全全血血或或浓浓缩缩红红细细胞胞。若若估估计计失失血血1000ml以以上上，从从两两条条静静脉脉通通路路分分别别输输入入电电解解质质液液和和全全血血等等，输输注注估估计计量量液液体体的的速速度度应应较较快快。如如血血压压测测不不到到、心心率率用用心心电电图图方方能能测测准准确确、中中心心静静脉脉压压在在0.5 Kpa（5cmH2O）以以下下，宜宜在在30分分钟钟内内输输入液体和全血共入液体和全血共34L。二、创伤性休克二、创伤性休克n n然然后后，根根据据具具体体的的效效应应调调节节输输注注速速度度，或或需需用用血血管管活活性性药药等等。扩扩容容总总量量大大多多需需超超过过估估计计量量的的一一倍倍，原原因因是是从从血血管管渗渗漏漏的的液液体体量量往往往往很很多多，尤尤其其在在多多处处伤伤、挤挤压压伤伤、大大面积开放性创伤等情况下输注量较大。面积开放性创伤等情况下输注量较大。二、创伤性休克二、创伤性休克n n输输液液后后，不不仅仅较较小小的的分分子子、而而且且蛋蛋白白质质也也可可从从血血管管漏漏出出。于于是是可可能能出出现现一一种种困困难难，血血容容量量趋趋向向降降低低而而组组织织间间隙隙容容积积趋趋向向扩扩大大，即即使使输输注注大大量量胶胶体体液液，仍仍难难防防止止这这种种倾倾向向。组组织织水水肿肿使使血血管管壁壁与与邻邻近近细细胞胞之之间间距距离离增增加加，不不利利于于细细胞胞代代谢谢；组组织织内内压压增增高高甚甚至至可可阻阻碍碍局局部部循循环环（如如肢肢体体挤挤压压伤伤时时）。输输液液量量愈愈大大，这这种种组组织织水水肿肿的的程程度度愈愈重重，细细胞损害愈重。胞损害愈重。二、创伤性休克二、创伤性休克n n为为此此，输输入入相相当当量量的的晶晶体体液液和和胶胶体体液液（如如已已达达估估计计丢丢失失量量1.5倍倍）以以后后，如如果果血血压压仍仍不不回回升升，则则需需用用血血管管活活性性药药提提升升血血压压，避避免免输输液液过过多多。使使用用血血管管活活性性药药物物的的前前后后监监测测心心电电图图、CVP 或或PCWP、CI（心心指指数数）、SVR（周周围围血血管管阻阻力力）等等，有有助助于于药药物物选选择择。输输入入较较大大量量液液体体后后尿尿量量仍仍少少或或CVP过过高，需用利尿剂以减轻心负荷和组织水肿。高，需用利尿剂以减轻心负荷和组织水肿。二、创伤性休克二、创伤性休克n n抢抢救救创创伤伤在在一一般般的的印印象象中中常常倾倾向向多多输输全全血血。实实际际上上，血血循循环环正正常常时时血血细细胞胞比比积积0.250.30就就能能达达到到输输氧氧的的要要求求，而而在在微微循循环环血血流流障障碍碍时时输输入入多多量量红红细细胞胞并并不不利利于于血血液液流流通通，还还可可能能增增加加肺肺、肾肾等等的的并并发发症症。可可见见抢救创伤的输血应有节制。抢救创伤的输血应有节制。二、创伤性休克二、创伤性休克n n2维维持持呼呼吸吸 呼呼吸吸25 次次min、呼呼吸吸窘窘迫迫、呼呼吸吸困困难难，或或呈呈紫紫绀绀时时，应应立立即即清清除除上上呼呼吸吸道道分分泌泌物物，给给予予吸吸氧氧；需需要要时时用用气气管管内内导导管管或或切切开开气气管管，用用呼呼吸吸机机支支持持换换气气；最最好好能能监监测测PaO2和和PaCO2等等，调调节节氧氧吸吸入入浓浓度度（FiO2）和和呼呼吸吸的的频频率率、潮潮气气量、吸气压等。量、吸气压等。二、创伤性休克二、创伤性休克n n3体体液液酸酸碱碱度度和和电电解解持持的的调调整整 大大多多数数创创伤伤性性休休克克合合并并有有代代谢谢性性酸酸中中毒毒，故故需需用用碳碳酸酸氢氢钠钠，但但应应注注意意某某些些促促使使酸酸碱碱失失衡衡的的情情况况，例例如如：换换气气不不良良可可致致呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，而而过过度度换换气气（包包括括用用呼呼吸吸机机时时的的过过度度换换气气）可可致致呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，应应分分别别调调整整。大大量量输输血血带带入入的的ACD可可在在体体内内转转变变成成碳碳酸酸氢氢钠钠使使血血pH值上升值上升,还可促使血钾、血钙的改变。还可促使血钾、血钙的改变。二、创伤性休克二、创伤性休克n n（三）并发症的预防（三）并发症的预防n n1肺肺部部并并发发症症的的预预防防 除除了了胸胸部部创创伤伤容容易易造造成成呼呼吸吸障障碍碍，胸胸外外的的创创伤伤也也可可能能并并发发肺部病变，较多见的有肺不张和肺水肿。肺部病变，较多见的有肺不张和肺水肿。二、创伤性休克二、创伤性休克n n肺肺不不张张为为误误吸吸（血血液液或或胃胃内内容容物物）或或气气管管系系统统分分泌泌物物积积存存阻阻塞塞所所造造成成。为为此此需需及及时时吸吸出出气气管管、支支气气管管内内的的堵堵塞塞物物，保保持持其其通通畅畅，必必要要时时进进行行气气管管切切开开。已已发发生生肺肺不不张张时用内镜处理，使肺叶复张。时用内镜处理，使肺叶复张。二、创伤性休克二、创伤性休克n n肺肺水水肿肿的的原原因因比比较较复复杂杂。在在组组织织损损伤伤和和低低灌灌流流的的过过程程中中，释释放放出出某某些些介介质质和和细细胞胞因因子子对对肺肺血血管管内内皮皮可可起起损损害害作作用用，前前列列腺腺素素-血血栓栓质质（PGs-TXs）的的变变化化可可使使肺肺内内微微循循环环发发生生障障碍碍，再再加加之之可可能能有有心心功功能能降降低低使使肺肺血血管管内内压压上上升升，结结果果可可导导致致肺肺间间质质水水肿肿。另另一一方方面面，有有的的治治疗疗措措施施可可成成为为急急性性肺肺水水肿肿或或成成人人呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（休休克克复复苏苏后后）的诱因，应尽量避免。的诱因，应尽量避免。二、创伤性休克二、创伤性休克n n 输输液液不不可可过过量量，因因为为无无论论电电解解质质和和蛋蛋白白质过多输入后均可加重肺水肿。质过多输入后均可加重肺水肿。n n 输输血血超超过过4000ml，最最好好采采用用40um过过滤滤器以减少微栓输入。器以减少微栓输入。n n 原原有有心心脏脏病病或或高高龄龄的的病病人人，扩扩容容时时要要控控制速度，宜用制速度，宜用CVP等监测。等监测。n n 若若用用呼呼吸吸机机，除除了了开开始始阶阶段段可可用用纯纯氧氧吸吸入入，以以后后应应尽尽量量用用FiO20.5左左右右，以以防防氧氧中中毒（也可引起肺水肿）。毒（也可引起肺水肿）。二、创伤性休克二、创伤性休克n n2.肾肾功功能能衰衰竭竭的的预预防防 挤挤压压伤伤或或多多发发伤伤以以后后，有有大大量量肌肌红红蛋蛋白白、血血红红蛋蛋白白游游离离可可损损害害肾肾；休休克克前前后后肾肾缺缺血血，也也可可降降低低肾肾功功能能和和使使肾肾组组织织受受损损；伤伤后后出出现现的的影影响响血血管管的的介介质质、因因子子等等也也可可损损及及肾肾。因因此此治治疗疗创创伤伤性休克时必须重视预防急性肾功能衰竭。性休克时必须重视预防急性肾功能衰竭。二、创伤性休克二、创伤性休克n n 从从伤伤情情估估计计有有肌肌红红蛋蛋白白、血血红红蛋蛋白白的的大大量游离，应用碳酸氢钠使尿液碱化。量游离，应用碳酸氢钠使尿液碱化。n n 为为升升高高血血压压用用血血管管活活性性药药时时，应应尽尽量量少少用用使使肾肾血血管管收收缩缩的的去去甲甲肾肾上上腺腺素素、间间羟羟胺胺等。等。n n 扩扩容容输输液液已已到到相相当当数数量量、但但尿尿量量低低少少时时，及时用速尿或利尿酸促使泌尿。及时用速尿或利尿酸促使泌尿。二、创伤性休克二、创伤性休克n n3.播播散散性性血血管管内内凝凝血血（DIC）的的预预防防 创创伤伤性性休休克克容容易易发发生生血血管管内内血血栓栓或或微微栓栓，可可能能形形成成DIC。为为此此，输输入入血血浆浆不不可可过过多多以以免免血血粘粘度度增增高高；需需要要时时可可用用PGI2以以改改善善微微循循环环，可用可用ATIII（抗凝血质（抗凝血质III）以减少血栓。）以减少血栓。二、创伤性休克二、创伤性休克n n4应应激激性性溃溃疡疡的的预预防防 颅颅脑脑伤伤后后可可发发生生Cush-ing溃溃疡疡，其其他他创创伤伤性性休休克克也也可可引引起起胃胃肠肠溃溃疡疡。其其发发病病机机制制尚尚未未完完全全明明了了。研研究究证证明明胃胃肠肠粘粘膜膜的的缺缺血血性性改改变变和和再再灌灌流流后后胃胃酸酸分分泌泌增增多多可可促促成成应应激激性性溃溃疡疡。现现常常用用西西米米替替丁丁等等，但但仍仍不不能能完完全全防防止止溃溃疡疡的的发发生。生。二、创伤性休克二、创伤性休克n n感感染染的的防防治治创创伤伤性性休休克克发发生生以以前前和和以以后后均均易易并并发发感感染染，故故应应常常规规使使用用抗抗生生素素，并并按按实实际际需需要要用用免免疫疫制制剂剂或或伤伤口口的的引引流等。流等。三、脓毒性休克三、脓毒性休克 n n脓脓毒毒性性休休克克的的病病理理变变化化比比较较复复杂杂，治治疗疗比比较较困困难难。因因为为，感感染染的的病病原原菌菌及及其其毒毒素素可可对对机机体体起起广广泛泛的的损损害害作作用用，发发生生休休克克时时组组织织低低灌灌流流引引起起缺缺氧氧和和代代谢谢障障碍碍，细细胞胞受受到到双双重重损损害害。此此外外，病病人人还还可可能能原原创创伤伤、手手术术、烧烧伤伤或或某某些些慢慢性性疾疾病病，更更易易使使病病情情加加重。重。三、脓毒性休克三、脓毒性休克 n n在在平平时时，脓脓毒毒性性休休克克较较多多继继发发于于腹腹腔腔内内感感染染、烧烧伤伤创创面面感感染染、多多处处创创伤伤后后感感染染等等，有有时时起起源源于于感感染染的的手手术