12筛检试验与诊断试验(科研3、4班)gxl.pptx

筛检与诊断试验 疾病自然史示意图疾病自然史示意图易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康康 复复 疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升高血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 康康 复复疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗筛检筛检康康 复复残疾、死亡残疾、死亡 易感期易感期 临床前期临床前期 临床期临床期 临床前可检查期 疾疾病病筛筛检检的的概概念念最最早早起起源源于于1414世世纪纪中中叶叶的的法法国国，当当时时用用于于从从妓妓女女中中早早期期发发现现性性传传播播疾疾病病。1919世世纪纪，用用于于防防痨痨、移移民民和和招招暮暮新新兵兵。2020世世纪纪初初，保保险险公公司司运运用用筛筛检检来来检检查查参参加加保保险险的的人人。近近年年来来，筛筛检检的的应应用用范范围围逐逐渐渐扩扩大大，尤尤其其是是用用于发现多种慢性病的早期病人。于发现多种慢性病的早期病人。第一节第一节 筛检试验与诊断试验的基本含义在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。筛 检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。健康健康+处于临床前期的无症状病人、尚未诊断处于临床前期的无症状病人、尚未诊断筛检(screening)在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检在表面健康的人群中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。人区分开来。筛检试验筛检试验:简单、廉价、快速、安全、易于被简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性群众接受、良好的可靠性与精确性 简单性简单性 快速性快速性 廉价性廉价性 安全性安全性 可接受性可接受性筛检试验应具备五个特征 筛筛检检实实例例 19801980年年全全国国糖糖尿尿病病研研究究协协作作组组在在全全国国有有代代表表性性的的1414个个省省市市3030万万人人口口中中进进行行糖糖尿尿病病调调查查。方方法摘要如下：法摘要如下：调调查查对对象象：按按当当时时人人口口构构成比自人群中抽取样本。成比自人群中抽取样本。筛检方法：筛检方法：初初筛筛 4040岁岁以以下下者者先先查查尿尿糖糖，如如阳阳性性，再再查查餐餐后后2 2小小时时血血浆浆糖糖；4040岁岁以以上上者者同同时时查查尿尿糖糖和和早早（午午）餐餐后后2 2小小时时血血浆浆糖糖。凡凡餐餐后后2 2小小时时血血浆浆糖糖在在140mg/dl140mg/dl（7.8mmol/L7.8mmol/L）以以上上者者认认为为是是疑疑似似糖糖尿尿病病者者（编编者者注注，此此系系当当时时采采用用的的标标准准），需需进行复查。进行复查。复复查查 作作口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验（OGTTOGTT）。对对疑疑似似糖糖尿尿病病者者，按按试试验验操操作作细细则则口口服服葡葡萄萄糖糖100g100g，测测服服前前及及服服后后3030、6060、120120和和180180时血糖水平。时血糖水平。此此外外规规定定了了不不同同时时间间OGTTOGTT曲曲线线的的正正常常上上限限值值。如如疑疑似似糖糖尿尿病病者者的的OGTTOGTT曲曲线线有有三三点点超超过过正正常常上上限限，可可确确诊诊其其患患有有糖糖尿尿病病，而而有有两两点点超超过过者者则为糖耐量异常。则为糖耐量异常。本例说明，查尿糖和餐后本例说明，查尿糖和餐后2 2小时血糖属于小时血糖属于筛检试验，筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验是而口服葡萄糖耐量试验是诊断试验诊断试验。也可说明筛检。也可说明筛检的定义，筛检试验与诊断的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联试验的区别以及两者的联系。系。筛检的分类筛检的分类 医学筛检有多种形式，各有其目的。医学筛检有多种形式，各有其目的。依依筛筛检检对对象象划划分分，可可分分为为整整群群筛筛检检和和选选择择性性筛筛检检。整整群群筛筛检检是是指指在在疾疾病病患患病病率率相相当当高高时时，需需要要对对整整个个人人群群普普遍遍进进行行筛筛检检。选选择择性性筛筛检检是是将将工工作作重重点点集集中中在在高高危危人人群群组组，并并尽尽力力动动员员该该人人群群组组所所有有成成员员参参加加。（如如筛筛检检糖糖尿尿病病选选择择4040岁岁及及以以上上人人群群）以以求求最最大大限限度度地地发发现现那那些些无无临床症状的病例。临床症状的病例。除除按按筛筛检检对对象象划划分分外外，还还可可按按筛筛检检试试验验种种类类的的多多少少分分为为单单项项筛筛检检（如如仅仅以以儿儿童童呼呼吸吸次次数数为为筛筛检检诊诊断断可可疑疑儿儿童童肺肺炎炎的的标标准准）和和多多项项筛筛检检（如如同同时时进进行行胸胸透透、查查血血沉沉、痰痰中中结结核核菌菌等等以以发发现现可可疑疑肺肺结核，然后再做进一步诊断。结核，然后再做进一步诊断。筛检的原则筛检的原则 首首先先,必必须须明明确确,并并非非所所有有疾疾病病都都能能利利用用筛筛检检来来进进行行预预防防控控制制,实实际际上上能能开开展展筛筛检检的的疾疾病病为为数数并并不不多多。适适用用于筛检的疾病于筛检的疾病,应符合下列原则应符合下列原则:（1 1）该该疾疾病病是是当当地地是是严严重重的的公公共共卫卫生问题（疾病负担）之一。生问题（疾病负担）之一。（2 2）该该疾疾病病的的自自然然史史较较清清楚楚,具具有有足足够长的够长的“领先时间领先时间”。（3）所选用的筛检试验准确、简便、安全、价廉。（4）该病应有可识别的早期症状和体征。（5）筛检后必须提供进一步确诊和有效的治疗。（6）效益（果）必须高于成本。（7）筛检工作要连续进行。适于筛检的疾病或缺陷：年年年年 龄龄龄龄 阶阶阶阶 段段段段 筛筛筛筛 检检检检 目目目目 标标标标胎儿期与胎儿期与胎儿期与胎儿期与婴婴婴婴儿期儿期儿期儿期 新生儿溶血、遗传性疾病、先天性缺陷、先天性髋关节脱臼新生儿溶血、遗传性疾病、先天性缺陷、先天性髋关节脱臼新生儿溶血、遗传性疾病、先天性缺陷、先天性髋关节脱臼新生儿溶血、遗传性疾病、先天性缺陷、先天性髋关节脱臼儿童和少年期儿童和少年期儿童和少年期儿童和少年期 生长发育、视力生长发育、视力生长发育、视力生长发育、视力(尤其是斜视尤其是斜视尤其是斜视尤其是斜视)、听力、龋齿、结核菌素试验、听力、龋齿、结核菌素试验、听力、龋齿、结核菌素试验、听力、龋齿、结核菌素试验、寄生虫病、先天性心脏病、菌尿症寄生虫病、先天性心脏病、菌尿症寄生虫病、先天性心脏病、菌尿症寄生虫病、先天性心脏病、菌尿症(女女女女)、糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病成年期成年期成年期成年期 乙肝表面抗原乙肝表面抗原乙肝表面抗原乙肝表面抗原(孕妇孕妇孕妇孕妇)、视力、视力、视力、视力(尤其是青光眼尤其是青光眼尤其是青光眼尤其是青光眼)、听力、缺铁性贫、听力、缺铁性贫、听力、缺铁性贫、听力、缺铁性贫 血血血血(主要是女性主要是女性主要是女性主要是女性)、糖尿病、高血压、高血脂症、慢性肺疾患、糖尿病、高血压、高血脂症、慢性肺疾患、糖尿病、高血压、高血脂症、慢性肺疾患、糖尿病、高血压、高血脂症、慢性肺疾患(重重重重点点点点是是是是吸吸吸吸烟烟烟烟者者者者)、癌癌癌癌肿肿肿肿(乳乳乳乳腺腺腺腺癌癌癌癌、子子子子宫宫宫宫癌癌癌癌、结结结结肠肠肠肠癌癌癌癌,特特特特别别别别是是是是高高高高发发发发人人人人 群群群群)、菌尿症、菌尿症、菌尿症、菌尿症(妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期)、性传播疾病、性传播疾病、性传播疾病、性传播疾病老年期老年期老年期老年期 视力视力视力视力(尤其是白内障尤其是白内障尤其是白内障尤其是白内障)、高血压、糖尿病、癌肿、慢性肺疾患、高血压、糖尿病、癌肿、慢性肺疾患、高血压、糖尿病、癌肿、慢性肺疾患、高血压、糖尿病、癌肿、慢性肺疾患及及及及 及及及及其它康复性治疗有效的慢性疾病和状态其它康复性治疗有效的慢性疾病和状态其它康复性治疗有效的慢性疾病和状态其它康复性治疗有效的慢性疾病和状态 (如类风湿性关节炎等如类风湿性关节炎等如类风湿性关节炎等如类风湿性关节炎等,其目的是减轻伤残其目的是减轻伤残其目的是减轻伤残其目的是减轻伤残,改善机能改善机能改善机能改善机能)社区卫生服务中可进行的筛检 （1 1）测量血压）测量血压 施行首诊常规测血压施行首诊常规测血压,或定期为居民测量血压。或定期为居民测量血压。1818周岁以上成周岁以上成年人既往血压在年人既往血压在130mmHg/85mmHg130mmHg/85mmHg以下者每二年检查一次血压；在以下者每二年检查一次血压；在130mmHg130mmHg139mmHg/85mmHg139mmHg/85mmHg89mmHg89mmHg之间者每年检查一次；之间者每年检查一次；140mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg并确诊为高血并确诊为高血压者应纳入规范化管理。压者应纳入规范化管理。（2 2）称称体体重重 通过称体重、测身高，计算体重指数(BMI)，发现超重者应进行减肥。（3 3）胆胆固固醇醇测测定定 建议对3565岁的男性和4565岁的女性定期检测。（4 4）孕孕妇妇检检测测HBHBS SAgAg 发现携带者对其新生儿进行乙肝被动自动免疫，此举对新生儿可达到一级预防的目的。（5 5）有献血/输血史、吸毒史者筛检HIV。（6）筛检子宫颈慢性炎症 建议已婚妇女每13年进行一次脱落细胞检查,若检查结果正常,至65岁可停止。（7）筛检乳腺癌 建议40岁以上妇女通过定期进行乳腺自我触摸或接受临床物理检查,或每12年进行一次乳腺x线摄影检查,以便及时发现乳腺癌。（8 8）筛筛检检糖糖尿尿病病 建议对30或40岁以上居民定期检测尿糖或尿糖加血糖，以筛检出可疑糖尿病患者。（9 9）筛筛检检结结肠肠直直肠肠癌癌 建议对50岁及以上人群每年进行一次大便隐血试验或不定期乙状结肠镜检查,或两者同时进行。诊诊 断断(diagnosis)用于可疑有病的人群中用于可疑有病的人群中用于可疑有病的人群中用于可疑有病的人群中,进一步把病人与可疑进一步把病人与可疑进一步把病人与可疑进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来的方法有病但实际无病者区分开来的方法有病但实际无病者区分开来的方法有病但实际无病者区分开来的方法 诊诊断断试试验验的的定定义义：通通过过检检测测机机体体的的生生理理、病病理理指指标标帮帮助助判判断有无疾病的方法。断有无疾病的方法。诊断试验与筛检试验的关系诊断试验与筛检试验的关系 诊诊断断试试验验是是一一个个广广义义的的概概念念,既既可可用用于于临临床床诊诊断断,又又可可用用于于人人群群筛筛检检。用用于于后后者者时时即即为为筛检试验。筛检试验。诊诊断断试试验验用用于于临临床床时时,是是为为了了确确定定某某人人是是否否患患有有某某病病,此此时时要要尽尽量量避避免免漏漏诊诊和和误误诊诊,故故特特别别强强调调准确性与可靠性准确性与可靠性；筛筛检检试试验验面面对对的的是是一一个个人人群群,其其中中大大多多数数都都是是无无病病的的,故故特特别别强强调调方方法法简简单单、快快速速、安安全全、价价廉。廉。评评价价筛筛检检试试验验的的方方法法、指指标标与与评评价价诊诊断断试试验验完完全全一一样。样。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验诊断试验诊断试验对象对象对象对象健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人病人病人病人病人目的目的目的目的发现可疑病人发现可疑病人发现可疑病人发现可疑病人对病人进行确诊对病人进行确诊对病人进行确诊对病人进行确诊要求要求要求要求快速、简便、安全，高快速、简便、安全，高快速、简便、安全，高快速、简便、安全，高灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 复杂、准确性和特异度高复杂、准确性和特异度高复杂、准确性和特异度高复杂、准确性和特异度高 费用费用费用费用经济、廉价经济、廉价经济、廉价经济、廉价花费较高花费较高花费较高花费较高 处理处理处理处理用诊断试验确诊用诊断试验确诊用诊断试验确诊用诊断试验确诊 严密观察和及时治疗严密观察和及时治疗严密观察和及时治疗严密观察和及时治疗 诊断在临床上可以解决的问题疾病判断治疗方案选择预后估计诊断试验诊断试验的范畴诊断试验的范畴n n各种实验室检查各种实验室检查n n病史和体检获得的临床资料病史和体检获得的临床资料n nX X线、线、B B超、核素等影像学检查超、核素等影像学检查n n各种临床公认的诊断标准各种临床公认的诊断标准n n临床医生的思考：1.如何做到有效的治疗？2.如何做到正确诊断？3.如何合理选择诊断试验？4.如何准确诠释诊断试验的结果？5.如何开展诊断试验研究（寻求新的更为准确的诊断方法）（寻求新的更为准确的诊断方法）？第二节第二节 筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价评价方法 诊断试验的诊断试验的评价评价就是将待评价的诊断试验与就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法诊断目标疾病的标准方法即即“金标准金标准”(gold standard)”(gold standard)进行同步盲法比较，判进行同步盲法比较，判定该方法对疾病定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值 确定确定“金标准金标准”“金标准金标准”指当前临床医学界公认的诊指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准金标准金标准金标准活/尸检手术发现微生物培养影像诊断长期随访的结果公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准 选择研究对象选择研究对象病例组病例组 用用金金标标准准确确诊诊有有病病的的病病例例，应应包包含含典典型型的的、不不典典型型病病例例，早早、中中、晚晚期期病病例例，轻轻、中中、重病例、有和无并发症的患者重病例、有和无并发症的患者对照组对照组 用用金金标标准准证证实实没没有有目目标标疾疾病病的的其其他他病病例例，特别是与该病容易混淆的病例特别是与该病容易混淆的病例正常人一般不宜纳入对照组正常人一般不宜纳入对照组筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目，接着用它诊断适量的目标疾病患者标疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。某病的诊断标准价值。筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目，接着用它诊断适量的目标疾病患者标疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。某病的诊断标准价值。当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目标，接着用它诊断适量的目标疾病患者疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价诊，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。病的诊断标准价值。受试对象应该能代表诊断试验可能应用的目标人群受试对象应该能代表诊断试验可能应用的目标人群病例组和对照组人群的选择应采用随机化原则病例组和对照组人群的选择应采用随机化原则筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目，接着用它诊断适量的目标疾病患者标疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。某病的诊断标准价值。应包括各种临床类型的病例应包括各种临床类型的病例用金标准证实没有目标疾病的用金标准证实没有目标疾病的其他病例其他病例(一般不宜一般不宜选择正常人选择正常人)，以期考核待评诊断试验的鉴别诊断，以期考核待评诊断试验的鉴别诊断价值价值筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目标，接着用它诊断适量的目标疾病患者疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价诊，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。病的诊断标准价值。样本量样本量待评价诊断试验的灵敏度待评价诊断试验的灵敏度待评价诊断试验的特异度待评价诊断试验的特异度 容许误差容许误差 实例实例假如待评价诊断试验的估计灵敏度为假如待评价诊断试验的估计灵敏度为75%，估计，估计特异度为特异度为55%，容许误差为，容许误差为8%，设，设=0.05，试计算病，试计算病例组和对照组所需要样本量。用灵敏度水平估计病例组例组和对照组所需要样本量。用灵敏度水平估计病例组所需样本量，特异度估计对照组所需样本量。所需样本量，特异度估计对照组所需样本量。样本数的估计样本数的估计:用灵敏度估算病例组用灵敏度估算病例组 n=(1.96)2(灵敏度灵敏度)(1-灵敏度灵敏度)/(允许误差允许误差)2 用特异度估算非病例组用特异度估算非病例组 n=(1.96)2(特异度特异度)(1-特异度特异度)/(允许误差允许误差)2 待评价的试验的估计灵敏度为待评价的试验的估计灵敏度为75%75%，特异度，特异度55%55%，计算，计算病例和对照组的样本量病例和对照组的样本量 =0.05=0.05，=0.08=0.08，则：，则：n n1 1=(1.96/0.08)=(1.96/0.08)2 2(1-0.75)0.75=112.5113(1-0.75)0.75=112.5113n n2 2=(1.96/0.08)=(1.96/0.08)2 2(1-0.55)0.55=148.6149(1-0.55)0.55=148.6149评价该试验，病例组为评价该试验，病例组为113113例，对照组为例，对照组为149149例例样本数的估计样本数的估计:当待评价筛检试验的灵敏度或特异当待评价筛检试验的灵敏度或特异度度20%80%80%时，需要进行平方根反正时，需要进行平方根反正弦转换，用专门公式计算弦转换，用专门公式计算筛检和诊断试验的评价筛检和诊断试验的评价先确定适宜的先确定适宜的“金标准金标准”，接着用它诊断适量的目，接着用它诊断适量的目标疾病患者标疾病患者(病例组病例组)和非患者和非患者(对照组对照组)，同时用待评价，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。某病的诊断标准价值。这个过程应该遵循盲法原则这个过程应该遵循盲法原则资料整理资料整理金标准金标准金标准金标准目目目目标标标标人人人人群群群群病人病人病人病人非病非病非病非病人人人人待评价待评价待评价待评价方法方法方法方法评价指标评价指标评价指标评价指标 诊断试验的评价诊断试验的评价诊断试验的评价诊断试验的评价研究对象研究对象金标准金标准金标准金标准诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法阳性（患病）阳性（患病）阴性（未患病）阴性（未患病）待评价待评价诊断方法诊断方法待评价待评价诊断方法诊断方法阳性阳性(A)阴性阴性(B)阳性阳性(C)阴性阴性(D)主要进行三方面的评价主要进行三方面的评价n n真实性评价真实性评价n n可靠性评价可靠性评价n n收益评价收益评价筛检和诊断试验的评价指标筛检和诊断试验的评价指标真实性真实性/效度效度(validity/accuracy)可靠性可靠性/信度信度/可重复性可重复性 (reliability/precision/repeatability)预测值预测值(predictive value)真实性真实性测量值与真实值相符合的程度测量值与真实值相符合的程度灵敏度灵敏度(sensitivity，Sen)假阴性率假阴性率(false negative rate)/漏诊率漏诊率特异度特异度(specificity，Spe)假阳性率假阳性率(false positive rate)/误诊率误诊率正确指数正确指数(Youdens index)似然比似然比(likelihood ratio，LR)灵敏度灵敏度(sensitivity)诊断方法能将实际有病的人正确地判为患者诊断方法能将实际有病的人正确地判为患者(发现病人发现病人)的能的能力力假阴性率假阴性率 (false negative rate)假阴性率假阴性率 又称漏诊率或第类错误 指实际有病，根据试验被确定为无病的百分比 反映的是筛检试验漏诊病人的情况灵敏度灵敏度&假阴性率假阴性率 特异度特异度(specificity)诊断方法能将实际无病的人正确地判为非患者的能力诊断方法能将实际无病的人正确地判为非患者的能力假阳性率假阳性率 (false positive rate)假阳性率假阳性率 又称误诊率或第类错误即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比反映的是筛检试验误诊病人的情况特异度特异度&假阳性率假阳性率 正确指数正确指数(Youdens index)正确指数正确指数 也称也称约登指数约登指数 是灵敏度与特异度之和减去是灵敏度与特异度之和减去1 1 表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力 范围在范围在0 01 1之间之间 指数越大，其真实性越高指数越大，其真实性越高似然比似然比似然比似然比似然比似然比 属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标 即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值概率的比值 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定似然比似然比n n阳性似然比阳性似然比阳性似然比阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR)(positive likelihood ratio,+LR)(positive likelihood ratio,+LR)(positive likelihood ratio,+LR)n n阴性似然比阴性似然比阴性似然比阴性似然比(negative likelihood ratio,-LR)(negative likelihood ratio,-LR)(negative likelihood ratio,-LR)(negative likelihood ratio,-LR)似然比似然比n n阳性似然比阳性似然比阳性似然比阳性似然比=真阳性率真阳性率真阳性率真阳性率/假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率 =A/(A+C)A/(A+C)A/(A+C)A/(A+C)/B/(B+D)B/(B+D)B/(B+D)B/(B+D)n n说明正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数说明正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数说明正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数说明正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数n n 即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍n n 表明试验结果呈阳性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阳性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阳性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阳性时患病与不患病机会的比例似然比似然比n n阴性似然比阴性似然比阴性似然比阴性似然比=假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率/真阴性率真阴性率真阴性率真阴性率 =C/(A+C)C/(A+C)C/(A+C)C/(A+C)/D/(B+D)D/(B+D)D/(B+D)D/(B+D)n n说明错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数说明错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数说明错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数说明错判阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数n n 即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍n n 表明试验结果呈阴性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阴性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阴性时患病与不患病机会的比例表明试验结果呈阴性时患病与不患病机会的比例似然比似然比n n似然比是综合评价试验的重要指标似然比是综合评价试验的重要指标似然比是综合评价试验的重要指标似然比是综合评价试验的重要指标n n综合了灵敏度和特异度的特征综合了灵敏度和特异度的特征综合了灵敏度和特异度的特征综合了灵敏度和特异度的特征n n不受患病率的影响不受患病率的影响不受患病率的影响不受患病率的影响n n根据似然比可以判断试验阳性或阴性时患病的概率根据似然比可以判断试验阳性或阴性时患病的概率根据似然比可以判断试验阳性或阴性时患病的概率根据似然比可以判断试验阳性或阴性时患病的概率实例实例灵敏度灵敏度=165/210=78.57%=165/210=78.57%漏诊率漏诊率=45/210=21.43%=45/210=21.43%特异度特异度=730/810=90.12%=730/810=90.12%误诊率误诊率=80/810=9.88%=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95 -LR=21.43/90.12=0.23+LR=78.57/9.88=7.95 -LR=21.43/90.12=0.23正确指数正确指数=78.57%+90.12%-1=0.6869=78.57%+90.12%-1=0.6869可靠性可靠性在相同条件下用某测量工具在相同条件下用某测量工具(如诊断试验如诊断试验)重重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。影响因素影响因素受试对象生物学的变异受试对象生物学的变异观察者观察者实验室条件与实验方法实验室条件与实验方法评价可靠性的指标评价可靠性的指标 (一一)符合率符合率(agreement/consistency)(agreement/consistency)也称为准确度也称为准确度(accuracy)(accuracy)指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。符合率符合率 =（a+d)/(a+b+c+d)100%a+d)/(a+b+c+d)100%粗一致率粗一致率=（a+d)/(a+b+c+d)100%a+d)/(a+b+c+d)100%调整一致性调整一致性=1/4=1/4a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)a/(a+b)+a/(a+c)+d/(c+d)+d/(b+d)100%100%评价可靠性的指标评价可靠性的指标(二二)一致性分析一致性分析-Kappa-Kappa分析分析 用于评价不同医生之间或同一医生不同时间对用于评价不同医生之间或同一医生不同时间对同一结局判断的一致性程度。同一结局判断的一致性程度。Kappa Kappa值值=1,=1,表示完全一致。表示完全一致。一般认为一般认为K K值值0.40.4时一致性差，时一致性差，0.4 0.40.750.75为中、高度一致，为中、高度一致，K K值值0.750.75为一致性极好。为一致性极好。评价可靠性的指标评价可靠性的指标(二二)一致性分析一致性分析-Kappa-Kappa分析分析 分析一致性的四格表分析一致性的四格表 甲甲 乙医生乙医生 医生医生 有病有病 无病无病 合计合计 有病有病 a b a+b(r a b a+b(r1 1)无病无病 c d c+d(r c d c+d(r2 2)合计合计 a+c(c a+c(c1 1)b+d(c)b+d(c2 2)a+b+c+d(n)a+b+c+d(n)评价可靠性的指标评价可靠性的指标KappaKappa分析分析1.1.观察一致性观察一致性(observed agreement,Po)(observed agreement,Po)2.2.=(a+d)/n =(a+d)/n2.2.机遇一致性机遇一致性(agreement of chance,Pc)(agreement of chance,Pc)=(r =(r1 1c c1 1/n)+(r/n)+(r2 2c c2 2/n)/n/n)/n3.3.非机遇一致性非机遇一致性=1-=1-机遇一致性机遇一致性4.4.实际一致性实际一致性=观察一致性观察一致性-机遇一致性机遇一致性5.Kappa5.Kappa值值(K)=(K)=实际一致性实际一致性/非机遇一致性非机遇一致性 =(Po-Pc)/(1-Pc)=(Po-Pc)/(1-Pc)评价可靠性的指标评价可靠性的指标例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果 甲甲甲甲 乙医生乙医生乙医生乙医生 医生医生医生医生 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病 合计合计合计合计患糖尿病患糖尿病患糖尿病患糖尿病 71 41 112 71 41 112 71 41 112 71 41 112未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病 42 455 497 42 455 497 42 455 497 42 455 497 合合合合 计计计计 113 496 609 113 496 609 113 496 609 113 496 609 观察一致性观察一致性观察一致性观察一致性=(71+455)/609=0.8637=(71+455)/609=0.8637=(71+455)/609=0.8637=(71+455)/609=0.8637机遇一致性机遇一致性机遇一致性机遇一致性=(112*113+496*497)/609=(112*113+496*497)/609=(112*113+496*497)/609=(112*113+496*497)/6092 2 2 2=0.6988=0.6988=0.6988=0.6988非机遇一致性非机遇一致性非机遇一致性非机遇一致性=1-0.6988=0.3012=1-0.6988=0.3012=1-0.6988=0.3012=1-0.6988=0.3012实际一致性实际一致性实际一致性实际一致性=0.8637-0.6988=0.1649=0.8637-0.6988=0.1649=0.8637-0.6988=0.1649=0.8637-0.6988=0.1649KappaKappaKappaKappa值值值值=0.1649/0.3012=0.5475=0.1649/0.3012=0.5475=0.1649/0.3012=0.5475=0.1649/0.3012=0.5475KappaKappaKappaKappa值四格表数据直接计算法：值四格表数据直接计算法：值四格表数据直接计算法：值四格表数据直接计算法：K=2K=2K=2K=2（ad-bc)/ad-bc)/ad-bc)/ad-bc)/(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果例：甲乙两医生对同一人群的糖尿病的诊断结果 甲甲甲甲 乙医生乙医生乙医生乙医生 医生医生医生医生 患糖尿病患糖尿病患糖尿病患糖尿病 未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病 合计合计合计合计患糖尿病患糖尿病患糖尿病患糖尿病 71 41 112 71 41 112 71 41 112 71 41 112未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病未患糖尿病 42 455 497 42 455 497 42 455 497 42 455 497 合合合合 计计计计 113 496 609 113 496 609 113 496 609 113 496 609 代入上式，代入上式，代入上式，代入上式，K=2K=2K=2K=2（714557145571455714554142414241424142）/（71+4171+4171+4171+41）（）（）（）（41+45541+45541+45541+455）+（71+4271+4271+4271+42）（）（）（）（42+45542+45542+45542+455）=0.5475 =0.5475 =0.5475 =0.5475 灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 真实性真实性真实性真实性 特异度特异度特异度特异度诊断诊断诊断诊断 试验试验试验试验评价评价评价评价 方法和仪器方法和仪器方法和仪器方法和仪器/试剂的变异试剂的变异试剂的变异试剂的变异 可靠性可靠性可靠性可靠性 调查对象的生物学变异调查对象的生物学变异调查对象的生物学变异调查对象的生物学变异 观察者的测量偏倚观察者的测量偏倚观察者的测量偏倚观察者的测量偏倚 不同观察者之间的变异不同观察者之间的变异不同观察者之间的变异不同观察者之间的变异 一个观察者本身的变异一个观察者本身的变异一个观察者本身的变异一个观察者本身的变异 影响诊断试验真实性和可靠性的因素影响诊断试验真实性和可靠性的因素影响诊断试验真实性和可靠性的因素影响诊断试验真实性和可靠性的因素诊断试验的收益评价诊断试验的收益评价 筛检或诊断试验是否切实可行，除了评价其筛检或诊断试验是否切实可行，除了评价其筛检或诊断试验是否切实可行，除了评价其筛检或诊断试验是否切实可行，除了评价其真实性与可靠性外，还需评价其收益，尤其是筛真实性