急性心律失常的药物治疗课件.ppt

急性心律失常的药物治疗第1页，此课件共50页哦急性心律失常诊疗的特点急性心律失常诊疗的特点所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题第2页，此课件共50页哦急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是哪一种心律失常识别是哪一种心律失常 并非仅仅是心电图的识别并非仅仅是心电图的识别 第3页，此课件共50页哦急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别有无血流动力学障碍识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清？低血压？休克？低血压？休克？心肌缺血症状？心肌缺血症状？急性心衰？急性心衰？识别是否伴有器质性心脏病？识别是否伴有器质性心脏病？第4页，此课件共50页哦急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）第5页，此课件共50页哦急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无心脏病？既往有无类似发作？既往有无类似发作？本次发作的时间？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰意识，胸痛，心衰第6页，此课件共50页哦急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律第7页，此课件共50页哦急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多第8页，此课件共50页哦急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙第9页，此课件共50页哦急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理存在治疗矛盾存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即当前对患者危害较大，即当前对患者危害较大 的方面的方面第10页，此课件共50页哦举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行拟行PCI，但发生了持续室速，室颤，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行拟行PCI，有室早，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排立即安排PCI 不可因处理室早而耽误不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性建议采用抗心律失常药进行恶性 心律失常的预防心律失常的预防第11页，此课件共50页哦急性心律失常的处理急性心律失常的处理规整窄规整窄QRS心动过速：心动过速：窦性心动过速窦性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 窦性心动过速要处理吗？窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？终止室上速的方法有几种？第12页，此课件共50页哦窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，与波可以看不清楚，与室上速易混淆室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现减慢，减慢后显现P P波波可明确可明确第13页，此课件共50页哦窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见第14页，此课件共50页哦窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，若有其他使用的适在纠正病因的同时，若有其他使用的适应症，可以适当使用药物协助控制心动应症，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量过速（如适量-阻滞剂用于阻滞剂用于ACSACS窦速）窦速）第15页，此课件共50页哦窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓心率，如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）阻滞等）第16页，此课件共50页哦室上性心动过速室上性心动过速指房室结折返性心动过速或旁路参与的房指房室结折返性心动过速或旁路参与的房 室反复性心动过速室反复性心动过速一般有反复发作史一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病病注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别第17页，此课件共50页哦室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好越早使用越好 压迫眼球压迫眼球 小心！小心！压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 小心！小心！刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心第18页，此课件共50页哦室上速的药物治疗室上速的药物治疗维拉帕米维拉帕米：5mg稀释后稀释后5分钟内注入，无分钟内注入，无效效15分钟后可再给分钟后可再给5mg，不能用于预激，不能用于预激和心衰和心衰普罗帕酮普罗帕酮：我国使用广泛。：我国使用广泛。1mg/kg（70mg）稀释后）稀释后5分钟内注入，分钟内注入，无效无效10分钟后可再给相同剂量，最大累分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药第19页，此课件共50页哦室上性心动过速药物用法室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg第20页，此课件共50页哦食管心房调搏终止室上速食管心房调搏终止室上速可用于任何室上性心动过速患者，特别适可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的步判断室上速的性质性质 第21页，此课件共50页哦食管心房调搏终止室上速食管心房调搏终止室上速方法方法：在心电图监护下进行刺激在心电图监护下进行刺激 取取15-20伏电压，比室上速快伏电压，比室上速快30次次/分的分的频率开始，每阵给频率开始，每阵给10-20次刺激，可反复刺次刺激，可反复刺激激 无效时可逐渐增加频率，一般不要超过无效时可逐渐增加频率，一般不要超过250次次/分。分。可以增加可以增加 电压，一般不要超过电压，一般不要超过35伏伏第22页，此课件共50页哦急性心房颤动处理急性心房颤动处理不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速第23页，此课件共50页哦房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（不能自行终止，不能自行终止，7 7天）天）永久性房颤第24页，此课件共50页哦房颤的处理房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率心室率根据症状确定治疗策略根据症状确定治疗策略1.1.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率2.2.对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律的窦性节律第25页，此课件共50页哦需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内性房颤一般不包括在内第26页，此课件共50页哦房颤电复律房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可放电电量：双相波可从放电电量：双相波可从100J100J开始，无效逐渐加量，可加到开始，无效逐渐加量，可加到200J200J。单相波可从。单相波可从150J150J开始，逐渐加至开始，逐渐加至300J300J转复后注意呼吸转复后注意呼吸第27页，此课件共50页哦药物转复药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大复需要的时间长，剂量大：胺碘酮胺碘酮静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注10min（不（不要快！）要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转持续静滴，直至室率控制（转复需要复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 根据指南，胺碘酮静脉加口服总剂量至根据指南，胺碘酮静脉加口服总剂量至10克克时，可认为是转复失败时，可认为是转复失败 第28页，此课件共50页哦药物转复药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮普罗帕酮：2mg/kg，稀释后缓慢静注。，稀释后缓慢静注。也可也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重分钟静注，间隔十分钟后重复。复。最大可用最大可用280mg伊布利特：伊布利特：1mg稀释后在稀释后在10分钟内静注，无效分钟内静注，无效10分钟后重分钟后重复复1mg 无论转复是否成功，都要进行无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监小时的心电图监护，以防出现长护，以防出现长QT和尖端扭转性和尖端扭转性第29页，此课件共50页哦预激伴房颤预激伴房颤房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想想想第30页，此课件共50页哦预激伴房颤第31页，此课件共50页哦预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑一般应立即电转复一般应立即电转复若考虑药物治疗时若考虑药物治疗时 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择心功能受损者只能选择胺碘酮胺碘酮由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓尔硫卓）注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性第32页，此课件共50页哦室性心动过速（VT)的治疗评价：1、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及心功能3、室速的形态及QT间期第33页，此课件共50页哦血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速 可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药 药物首选胺碘酮、也可用普鲁卡因胺不用利多卡因2010CPR指南指南第34页，此课件共50页哦无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射射，普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜宜电转复电转复第35页，此课件共50页哦快速性室性心律失常快速性室性心律失常胺碘酮胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药伴器质性心脏病的主要用药普罗帕酮普罗帕酮-特发室速特发室速维拉帕米维拉帕米-特发室速特发室速利多卡因利多卡因-淡出临床淡出临床静脉索他洛尔静脉索他洛尔普鲁卡因胺普鲁卡因胺第36页，此课件共50页哦胺碘酮胺碘酮第37页，此课件共50页哦胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具多通道阻滞剂，兼具、类抗心类抗心律失常药物的电生理作用律失常药物的电生理作用静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉和口服使用电生理作用有所不同：静脉使用早期，主要是静脉使用早期，主要是I I、II II、IVIV类类作用作用 口服使用负荷量后，口服使用负荷量后，IIIIII类作用为主类作用为主第38页，此课件共50页哦胺碘酮的电生理作用胺碘酮的电生理作用抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期长旁路前向和逆向有效不应期有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性性 第39页，此课件共50页哦胺碘酮的药理作用胺碘酮的药理作用药代动力学药代动力学口服生物利用度平均为口服生物利用度平均为5050，血药浓度和剂量呈线性相，血药浓度和剂量呈线性相关关具有具有高度脂溶性，分布容积大高度脂溶性，分布容积大主要通过主要通过肝脏细胞色素肝脏细胞色素P450P450系统代谢，系统代谢，经粪便排泄，几经粪便排泄，几乎不经肾脏清除乎不经肾脏清除口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快下降较快胺碘酮清除半衰期长，终末胺碘酮清除半衰期长，终末半衰期可达半衰期可达13-14213-142天天主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，半衰期更长长第40页，此课件共50页哦胺碘酮在室速中的应用胺碘酮在室速中的应用胺碘胺碘酮抗心律失常抗心律失常应用指南用指南采用负荷剂量采用负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150mg150mg，用用5%5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，1010分分钟钟注注入入。10-10-1515分钟后可重复分钟后可重复 静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5mg/min 0.5mg/min 维持维持1818小时小时 2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg，最高不超过，最高不超过2000 mg2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量第二天以后可根据病情酌情减量第二天以后可根据病情酌情减量静脉胺碘酮静脉胺碘酮3-43-4天，过度至口服，病情需要可以延长天，过度至口服，病情需要可以延长第41页，此课件共50页哦胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（10分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复不需维持循环未恢复不需维持常需维持常需维持-2008胺碘酮应用指南第42页，此课件共50页哦关于静脉胺碘酮的剂量关于静脉胺碘酮的剂量很少有患者能完全按照公式用药不同患者的代谢特点，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法会有很大差别维持量最高1.5-2.4mg/min首日最高可能超过2000mg反复给予再负荷，反复调整维持量，是十分正常的现象第43页，此课件共50页哦胺碘酮的剂量记录胺碘酮的剂量记录日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累积累积剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵，电阵，电复律复律3/119806001580354068102/580.44短阵室速短阵室速4/11300600900444060114/640.44无室速，血无室速，血钾钾4.15/110600600504055110/620.456/110600600564056106/600.46第44页，此课件共50页哦胺碘酮的负荷方法和累积量胺碘酮的负荷方法和累积量负荷方法：负荷方法：静脉负荷法：只适用于短期使用的情况静脉负荷法：只适用于短期使用的情况 静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法静脉加口服：多数急性心律失常的负荷方法 口服负荷法：适用于非急诊长期使用口服负荷法：适用于非急诊长期使用累积量：累积量：小剂量累积：总累积量小剂量累积：总累积量102020克克第45页，此课件共50页哦如何判断疗效如何判断疗效对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强对于室速即刻终止作用弱，预防复发作用强增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌增加静脉负荷剂量是为了在数小时内增加心肌组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥组织的药物水平，缩短起效时间。但充分发挥其电生理作用可能需要数天的时间其电生理作用可能需要数天的时间静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，静脉应用早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效药物发挥充分疗效第46页，此课件共50页哦胺碘酮与胺碘酮与 阻滞剂联合应用阻滞剂联合应用-两者均重要两者均重要-交互加量交互加量-非发作期增加非发作期增加 阻滞剂量阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量发作期增加胺碘酮剂量阻滞剂阻滞剂中流砥柱中流砥柱胺碘酮胺碘酮-冲锋陷阵冲锋陷阵第47页，此课件共50页哦静脉胺碘酮的副作用静脉胺碘酮的副作用低血压：低血压：心动过缓心动过缓静脉炎：静脉炎：肝功能损害肝功能损害第48页，此课件共50页哦如何减少静脉胺碘酮不良反应如何减少静脉胺碘酮不良反应减少快速静脉推注负荷量减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量增加每分钟的维持剂量减少血管刺激减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度稀释输注浓度如何避免低血压如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QTQT药物药物第49页，此课件共50页哦胺碘酮与胺碘酮与QT延长延长长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长长期应用胺碘酮会明显延长QTQTQTQT，但却很少诱发，但却很少诱发，但却很少诱发，但却很少诱发TdPTdPTdPTdP胺碘酮使各层心肌细胞复极均胺碘酮使各层心肌细胞复极均胺碘酮使各层心肌细胞复极均胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长一性延长一性延长一性延长,所以没有引起折返性心律所以没有引起折返性心律所以没有引起折返性心律所以没有引起折返性心律失常必要的基础。失常必要的基础。失常必要的基础。失常必要的基础。对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发对于胺碘酮较少诱发TdPTdPTdPTdP的另的另的另的另一个解释是抑制了最终引发心律失一个解释是抑制了最终引发心律失一个解释是抑制了最终引发心律失一个解释是抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流常的生理性晚钠电流常的生理性晚钠电流常的生理性晚钠电流 警惕低钾及心动过缓警惕低钾及心动过缓第50页，此课件共50页哦