女性尿路感染的诊治和预防讲稿.ppt

女性尿路感染的诊治和女性尿路感染的诊治和预防预防第一页，讲稿共二十一页哦流行病学研究流行病学研究n n女性尿路感染发生率比男性高9倍。大多数妇女在其一生中会发生2次或多次泌尿系感染。n n在美国,估计有4百万6百万急性细菌性膀胱炎累及年轻妇女,其中2040岁的患者占25%30%。发病率随年龄增长,大约每10年增加1%,超过70岁的妇女大约10%有。第二页，讲稿共二十一页哦流行病学研究流行病学研究n n在的研究中,1782岁患大肠杆菌性膀胱炎的妇女,44%初次感染后第一年内复发,其中55岁以上53%复发,年轻妇女36%复发。n n老年妇女流行病学资料很少,估计60岁以上的妇女有10%15%频繁发生。第三页，讲稿共二十一页哦发病机制发病机制n n细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。n n大多数细菌首先定居于直肠,然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。n n许多遗传、生物和行为因素与之有关。n n阴道局部环境变化,例如值和子宫颈阴道抗体,尿液和膀胱防御机制在易感人群中扮演了重要角色。宿主炎症和免疫反应决定了临床的结果。第四页，讲稿共二十一页哦发病机制发病机制n n目前的研究发现目前的研究发现,具有型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急具有型菌毛大肠杆菌的繁殖能力是急性肾盂肾炎很危险的致病因素。性肾盂肾炎很危险的致病因素。n n与肾盂肾炎相比与肾盂肾炎相比,膀胱炎的发病机制知之甚少膀胱炎的发病机制知之甚少,目前还不知目前还不知道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性道导致膀胱炎大肠杆菌的细菌特性,也没有把它们与导致也没有把它们与导致肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现在仅知道有红细胞溶解肾盂肾炎的致病菌株区分开来。现在仅知道有红细胞溶解素、素、型菌毛和型菌毛的型菌毛和型菌毛的96型的大肠杆型的大肠杆菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎。菌比其他的大肠杆菌更加多见于急性膀胱炎。第五页，讲稿共二十一页哦致病因素致病因素n n健康绝经期前妇女健康绝经期前妇女 最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生史是很最近资料显示性交、隔膜杀精子剂和反复发生史是很危险的致病因素。危险的致病因素。近期使用抗生素会影响阴道菌群近期使用抗生素会影响阴道菌群,同样也是导致复发的致同样也是导致复发的致病因素。病因素。性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。性生活的频率是多因素分析中最危险的致病因素。其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣其他的包括过去一年中杀精子剂的使用以及拥有新的性伴侣,第一第一次发生在次发生在1515岁以前岁以前,或者有的家族史。或者有的家族史。复发性和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿习复发性和性交前后排尿方式、排尿次数、延迟排尿习惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体重指惯、擦拭方式、冲洗、使用热澡盆、穿紧身裤袜或者体重指数没有关系。数没有关系。第六页，讲稿共二十一页哦致病因素致病因素n n健康绝经期后妇女 有多项研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎缩)是尿路感染的危险因素。和证实阴道内应用雌激素可以使阴道菌群正常,降低复发。绝经期后复发与膀胱排空机制和生理因素的变化也有很大关系。第七页，讲稿共二十一页哦复发性复发性n n复发性患者对阴道繁殖的细菌敏感性增加,和证实患者阴道培养革兰阴性杆菌阳性率为56%,56%,而没有病史的而没有病史的妇女为妇女为24%(24%(=0.0003)=0.0003)。与对照组相比。与对照组相比,复发性患复发性患者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌在阴道的繁殖明者肠球菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌在阴道的繁殖明显增多。一部分复发性患者的细菌更容易粘附显增多。一部分复发性患者的细菌更容易粘附尿路上皮尿路上皮,其机制不明,似乎与遗传因素有关。例如似乎与遗传因素有关。例如,在某在某些复发性和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌些复发性和肾盂肾炎的女孩及妇女患者中非分泌者表型和者表型和1 1表型过表达,分析可能是非分泌者尿路上分析可能是非分泌者尿路上皮结合大肠杆菌以后皮结合大肠杆菌以后,独特的球状糖脂受体选择性表达。独特的球状糖脂受体选择性表达。第八页，讲稿共二十一页哦复发性复发性n n白细胞介素 8受体(8)是导致复发的另一个因素。白细胞介素 8是炎性细胞因子,促进中性白细胞到达感染部位的尿路上皮细胞。近来证实,基因敲除小鼠缺乏 8不能清除肾脏的细菌,最终出现菌尿。另外,初步分析表明复发性肾盂肾炎儿童的中性粒细胞上的 8有缺陷。第九页，讲稿共二十一页哦复发性复发性n n骨盆异常也可能导致复发。研究发现复发性患者尿道到肛门的距离较对照组明显缩短(分别是4.8和5.0,=0.03)。病例组和对照组之间,尿道长度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流时间)没有区别。推测骨盆解剖在尿路感染复发过程中起了重要作用,尤其在没有外源性危险因素的患者中间。第十页，讲稿共二十一页哦临床诊断临床诊断n n收集完整的病史收集完整的病史,包括尿路结石包括尿路结石,糖尿病以及其他泌尿系糖尿病以及其他泌尿系疾病史疾病史,泌尿外科手术及器械检查史等。详细了解患者泌尿外科手术及器械检查史等。详细了解患者以住感染的情况以住感染的情况,如感染发生的频率如感染发生的频率,是否与性生活有关是否与性生活有关以及避孕方式等。以及避孕方式等。n n以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等以前细菌培养结果、治疗用药、治疗效果等,这些情况这些情况对复发性尿路感染的分析很有帮助。对复发性尿路感染的分析很有帮助。n n根据病情进行体检根据病情进行体检,特别注意盆腔、会阴的检查特别注意盆腔、会阴的检查,排除泌尿排除泌尿系病变系病变,如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道病变等如尿道肉阜、狭窄、脱垂以及阴道病变等,必要时取阴道分泌物检查。n n临床表现包括,尿频,尿急尿急,尿痛尿痛,排尿困难,耻骨上区或下耻骨上区或下腹部疼痛腹部疼痛,血尿或尿液混浊等。第十一页，讲稿共二十一页哦实验室诊断实验室诊断n n尿常规分析和尿培养尿常规分析和尿培养n n用正确的方法收集尿液用正确的方法收集尿液,告诉患者在收集尿液时将阴唇告诉患者在收集尿液时将阴唇完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴完全分开。尿培养时应以湿纱布清洗外阴,然后取中段尿标本。清洗时并不需要用消毒剂,因为消毒剂会污染因为消毒剂会污染标本造成假阴性结果。标本造成假阴性结果。n n急性膀胱炎尿液分析会显示菌尿、脓尿、血尿。目前有人提出,有症状的患者尿培养菌落数有症状的患者尿培养菌落数()在102102/以上可以确诊。虽然尿培养能够确定药物以上可以确诊。虽然尿培养能够确定药物敏感性敏感性,但事实上临床上没有这样做但事实上临床上没有这样做,也没有必要。许多也没有必要。许多患者在尿培养结果出来之前患者在尿培养结果出来之前,治疗已经完成了。治疗已经完成了。第十二页，讲稿共二十一页哦实验室诊断实验室诊断n n有下列情况必须做治疗前尿培养和敏感试验:最近使用过抗生素、尿路感染症状超过7、年龄65岁、糖尿病或妊娠。多数患者无解剖异常,因此不必常规作泌尿系统检查。和超可以排除结石和梗阻性疾病等。持续血尿在感染清除后应该作、膀胱镜等。尿路感染应和阴道炎、性传播疾病引起的感染、非炎性病变引起的尿道不适等相鉴别。第十三页，讲稿共二十一页哦无并发症膀胱炎的治疗无并发症膀胱炎的治疗n n无并发症膀胱炎无并发症膀胱炎()发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌对抗生素敏感发生在尿路解剖和功能正常的妇女。通常细菌对抗生素敏感,短程短程治疗有效。治疗有效。n n近年来近年来,急性膀胱炎的治疗过程大大缩短急性膀胱炎的治疗过程大大缩短,传统的传统的7 71414疗法已疗法已被被1 13 3短程治疗取代短程治疗取代,且二者疗效相似且二者疗效相似,后者副作用减少。美国感后者副作用减少。美国感染疾病协会染疾病协会()资料建议甲氧苄氨嘧啶资料建议甲氧苄氨嘧啶 磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑()3)3方案是治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案。方案是治疗急性无并发症膀胱炎的首选方案。对于健康妇女来讲对于健康妇女来讲,可采用可采用 、呋喃妥因、环丙沙星、呋喃妥因、环丙沙星、依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等,疗程疗程3 3。若患者。若患者症状超过症状超过7 7、近期有泌尿系感染、年龄超过、近期有泌尿系感染、年龄超过6565岁、糖尿病及应用岁、糖尿病及应用隔膜避孕者隔膜避孕者,用药用药7 7。第十四页，讲稿共二十一页哦复发性尿路感染的预防复发性尿路感染的预防n n复发性尿路感染分为二种,一种是再感染一种是再感染():由不同的细菌引起的感染由不同的细菌引起的感染,再感染一般再感染一般发生在前次感染发生在前次感染2 2周以后,5个月以内。另一种是细菌持个月以内。另一种是细菌持续存在续存在():病原菌与初次感病原菌与初次感染相同染相同,感染发生的间期短。大多数复发性尿路感染是再感染发生的间期短。大多数复发性尿路感染是再感染感染,通过泌尿系统内持续存在的细菌感染很少见。正通过泌尿系统内持续存在的细菌感染很少见。正确区分二者对于治疗来讲非常重要因为再感染的患者需确区分二者对于治疗来讲非常重要因为再感染的患者需要长时间的治疗。对细菌持续存在需要外科治疗某些异要长时间的治疗。对细菌持续存在需要外科治疗某些异常。常。第十五页，讲稿共二十一页哦抗生素预防疗法抗生素预防疗法n n抗生素预防疗法能够使妇女复发性感染发生率下降95%。使感染从2.03.0/患者年降为0.10.2/患者年。预防性治疗很大程度上是清除肛门周围的细菌,当然也可能使细菌产生耐药,即使短期口服四环素、氨苄青霉素、磺胺类药、阿莫西林、头孢氨苄也可能引起耐药,在选用预防制剂的时候应予以考虑。第十六页，讲稿共二十一页哦抗生素预防疗法抗生素预防疗法n n采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染采用预防用药的患者要求彻底根除现有感染,治疗后治疗后1 12 2周尿培周尿培养阴性。养阴性。n n治疗后治疗后1 12 2周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种周尿培养阴性。预防用药方法有以下几种,小剂量持小剂量持续疗法续疗法:对反复发生感染者对反复发生感染者,小剂量持续用药是很好的治疗方法。建小剂量持续用药是很好的治疗方法。建议睡前服用小剂量抗生素议睡前服用小剂量抗生素,持续持续6 61212个月。期间如出现有症状的再个月。期间如出现有症状的再感染感染,可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药可以增加剂量或改用其他抗生素。如果预防性用药停药以后马上出现再感染症状以后马上出现再感染症状,则重新开始晚上服药则重新开始晚上服药,不会增加副作用。不会增加副作用。性交后疗法性交后疗法:性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素。性交性交是妇女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用药非常有效后用药非常有效,采用单剂量或采用单剂量或3 3疗法可以有效降低再感染的疗法可以有效降低再感染的发生率。发生率。自我间歇治疗自我间歇治疗:对不愿意长期治疗的患者可以采用单对不愿意长期治疗的患者可以采用单剂量自我间歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始剂量自我间歇治疗。妇女在症状出现时做尿培养后立即开始3 3抗抗生素经验性治疗。生素经验性治疗。第十七页，讲稿共二十一页哦抗生素预防疗法抗生素预防疗法n n选用广谱抗生素,使尿液药物浓度很快升高,减少突变,降低对肛门菌丛的副作用。若短程的经济的药物无效,根据尿培养结果进行调整。如果治疗仍无效,要考虑其他引起膀胱刺激症状的病因,如原位癌、间质性膀胱炎、和神经性膀胱功能障碍等。第十八页，讲稿共二十一页哦其他预防方法其他预防方法n n有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌有人认为多饮水能在细菌粘附和侵入尿路上皮以前清除细菌,这种想这种想法很有吸引力法很有吸引力,但是事实上不是这样的。有学者在研究了但是事实上不是这样的。有学者在研究了18183030岁岁复发性患者复发性患者229229例及对照组例及对照组253253例资料后发现例资料后发现,二者排尿习二者排尿习惯和饮水量差异无统计学意义。惯和饮水量差异无统计学意义。n n有报道规律饮用酸果蔓汁有报道规律饮用酸果蔓汁()有有降低细菌粘附的作用降低细菌粘附的作用,但也有持有反对结论者。但也有持有反对结论者。n n有研究表明有研究表明,乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物乳酸菌通过竞争粘附受体和营养物,形成过氧化氢、乳形成过氧化氢、乳酸等预防。但是酸等预防。但是,阴道乳酸菌的种类不一样阴道乳酸菌的种类不一样,正常妇女的乳正常妇女的乳酸菌更多的是产生过氧化氢酸菌更多的是产生过氧化氢,而患者则不是这样。所以而患者则不是这样。所以,每每天吃乳酸菌产物并不能防止。近来研究表明天吃乳酸菌产物并不能防止。近来研究表明,阴道内放阴道内放置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。到目前为止置乳酸菌有效其结论有待进一步证实。到目前为止,还没有可还没有可靠的酸性物质能够有效预防复发性。靠的酸性物质能够有效预防复发性。第十九页，讲稿共二十一页哦其他预防方法其他预防方法n n雌激素能够降低老年妇女的发生率。阴道黏膜雌激雌激素能够降低老年妇女的发生率。阴道黏膜雌激素化可以促进乳酸杆菌繁殖素化可以促进乳酸杆菌繁殖,减少泌尿系病菌的存在减少泌尿系病菌的存在,降低降低的危险性。一项双盲研究表明在的危险性。一项双盲研究表明在507070岁的妇岁的妇女使用雌激素霜后明显下降女使用雌激素霜后明显下降(安慰剂组安慰剂组5.9次感次感染染/患者年患者年,雌激素组雌激素组0.50.5次感染次感染/患者年)。n n其他正在研究的预防措施有其他正在研究的预防措施有:无毒.注射到妇女的膀胱内,通过模仿宿主受体与细菌表面配体竞争性通过模仿宿主受体与细菌表面配体竞争性结合结合,有效降低细菌粘附到黏膜的数量有效降低细菌粘附到黏膜的数量,改变宿主和微生改变宿主和微生物之间的平衡物之间的平衡;发展可溶解的糖类抑制物发展可溶解的糖类抑制物,抑制细菌的抑制细菌的粘附粘附;安全有效的疫苗安全有效的疫苗,迄今证实部分成功。迄今证实部分成功。第二十页，讲稿共二十一页哦细菌持续存在细菌持续存在n n虽然细菌持续存在很少见虽然细菌持续存在很少见,但很重要。如果治疗停药后但很重要。如果治疗停药后短期复发短期复发,应考虑到细菌持续存在的可能性,要进行全面的泌尿系检查。如有外科情况,应作超、应作超、膀胱镜等检查明确病因、膀胱镜等检查明确病因,通过手术矫正畸形、结构异常或异物。n n细菌在泌尿道持续存在的原因有细菌在泌尿道持续存在的原因有:感染性结石感染性结石,单侧的感单侧的感染性肾萎缩染性肾萎缩,重复输尿管和输尿管开口异位重复输尿管和输尿管开口异位,异物异物,尿道憩尿道憩室和感染的尿道旁腺室和感染的尿道旁腺,单侧海绵肾单侧海绵肾,肾切除后输尿管残端肾切除后输尿管残端感染感染,脐尿管囊肿感染脐尿管囊肿感染,肾盏感染性交通性囊肿肾盏感染性交通性囊肿,肾乳头坏死肾乳头坏死,膀胱瘘膀胱瘘,膀胱周围脓肿等。膀胱周围脓肿等。第二十一页，讲稿共二十一页哦