急诊急救现场心律失常识别和处理.ppt

关于急诊急救现场心律失常的识别和处理第一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月定定 义义心律失常（cardiac arrhythmia）包括：心律起源部位异常 心搏频率或节律异常 心电冲动传导异常第二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心脏起搏和传导系统心脏起搏和传导系统窦房结结间束房室结房室束（希氏束）左右束支及其分支普肯耶氏纤维第三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月竇房結 房室結右束枝 左束枝希斯氏束 蒲金氏系統 第四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心肌电生理特性心肌电生理特性自律性兴奋性传导性收缩性第五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心律失常发生机制心律失常发生机制折返机制自律性异常机制后除极触发激动第六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心律失常的病因心律失常的病因各种器质性心脏病非心脏病者：严重的电解质紊乱、药物影响、麻醉、低温、手术部分病因不明 部分正常人可有某些类型 的心律失常第七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心律失常的诊断依据心律失常的诊断依据病史体格检查心电图：基本节律（窦性？异位？）P-QRS-T的关系 各波的形态、间期的时间 分析提早或延迟心搏的性质和来源第八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月急诊心电图检查的特点急诊心电图检查的特点1.1.当病人出现危及生命的紧急情况时当病人出现危及生命的紧急情况时,应在实施心肺应在实施心肺复苏、除颤、止血包扎等紧急措施后进行复苏、除颤、止血包扎等紧急措施后进行2.2.检查的目的是找出和评估对病人生命存在威胁或检查的目的是找出和评估对病人生命存在威胁或潜在威胁的情况，必须在现场干预和处理潜在威胁的情况，必须在现场干预和处理3.3.心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电图心跳骤停的早期快速诊断不依靠常规心电图4.4.在院前或急诊科，常常缺少对照资料（心电图），故在院前或急诊科，常常缺少对照资料（心电图），故信息局限，需复查，必要时予生命体征监护，及时调信息局限，需复查，必要时予生命体征监护，及时调整处理方案整处理方案第十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月正常心电图正常心电图第十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月一一.心室颤动心室颤动QRS-TQRS-T波群消失，代之快速、不均匀的波波群消失，代之快速、不均匀的波幅大小不一的颤动波，频率幅大小不一的颤动波，频率250-500250-500次次/分分第十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心室颤动心室颤动第十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月二二.宽宽QRSQRS心动过速心动过速临床上遇到临床上遇到QRSQRS波增宽畸形的心动过速时波增宽畸形的心动过速时,须考虑：须考虑：室性心动过速室性心动过速 房颤或室上速并差异性传导房颤或室上速并差异性传导 预激综合征并房颤或室上速预激综合征并房颤或室上速 房颤或室上速并束支传导阻滞房颤或室上速并束支传导阻滞第十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月宽宽QRSQRS波型心动过速鉴别表波型心动过速鉴别表阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 器质性心脏病器质性心脏病 多无多无多无多无反复发作史反复发作史常有常有常无常无发作时血流动力学影响发作时血流动力学影响多不明显多不明显多严重多严重发作时发作时S1强度强度强弱一致强弱一致强弱多有不等强弱多有不等心律心律绝对整齐绝对整齐略有不齐略有不齐QRS波形态波形态右束支阻滞或预激图形右束支阻滞或预激图形V1单单相相R波波、双双相相qR、QR、Rs心电轴心电轴多正常或右偏多正常或右偏常明显左偏常明显左偏QRS时间时间常常0.14s常常0.14s房室分离房室分离无无常有常有心室夺获及室性融合波心室夺获及室性融合波无无可有可有发作与非发作时发作与非发作时QRS形态形态相同或起始向量一致相同或起始向量一致完全不同完全不同刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法可突然终止或无效可突然终止或无效无效无效食管食管ECG显示显示P波与波与QRS波有关波有关无关无关第十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性心动过速（室性心动过速（VTVT）1.1.室性早搏连续出现在三次以上室性早搏连续出现在三次以上2.QRS2.QRS波群宽大畸形，心室率大多波群宽大畸形，心室率大多150-150-200bpm200bpm3.RR3.RR间期基本匀齐或稍不匀齐间期基本匀齐或稍不匀齐4.4.窦性窦性P P波有时可见，窦性波有时可见，窦性P P波与波与QRSQRS波群无波群无关、自成节律，其频率慢于心室率，形关、自成节律，其频率慢于心室率，形成房室分离，可见心室夺获和室性融合成房室分离，可见心室夺获和室性融合波波第十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月连续快速的连续快速的QRSQRS波呈宽大畸形，波呈宽大畸形，T T波与主波方向相反，波与主波方向相反，节律不齐，为室性心动过速节律不齐，为室性心动过速第十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性心动过速室性心动过速第十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第二十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月尖端扭转室速尖端扭转室速第二十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房早伴差异性传导房早伴差异性传导第二十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月三、室性早搏三、室性早搏第二十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月连发连发(三个三个)室性早搏室性早搏第二十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性早搏二联律室性早搏二联律第二十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性早搏三联律室性早搏三联律第二十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性早搏四联律室性早搏四联律第二十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性早搏室性早搏R on TR on T第二十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月多源室性早搏多源室性早搏第二十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月四、房颤和房扑四、房颤和房扑1.1.各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以f f波；波；2.f2.f波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率波的大小不一，形态不同，间隔不均匀，频率350-600bpm350-600bpm；f f波波在在V V1 1或或导联容易辨识；导联容易辨识；3 RR3 RR间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；间期绝对不整齐是最重要的诊断依据；4 4若未经药物控制，心室率常快达若未经药物控制，心室率常快达100160bpm100160bpm。房颤并预。房颤并预激时，心室率可达激时，心室率可达200bpm200bpm以上；以上；5.5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f f波可变得纤细波可变得纤细而不易辨认，有时粗而不易辨认，有时粗f f波或波或U U 波会被误为波会被误为P P波；波；6.QRS6.QRS波群时间、形态一般正常，当合并室内差异性传导、室速及波群时间、形态一般正常，当合并室内差异性传导、室速及/或室早、束支阻滞、预激等时，或室早、束支阻滞、预激等时，QRSQRS增宽畸形增宽畸形第三十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心房颤动（心房颤动（AfAf）第三十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心房颤动（心房颤动（AfAf）第三十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心房扑动（心房扑动（AFAF）1.1.各导联各导联P P波消失，而代之以波消失，而代之以F F波；波；2.F2.F波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，波呈波浪形或锯齿状状，形态大小一致，FFFF间隔规整，多在间隔规整，多在、aVFaVF中清晰可中清晰可见；见；3.3.房室传导比例多为房室传导比例多为2 2：1 1，心室率约等于，心室率约等于150bpm150bpm；4.QRS4.QRS波群时间、形态一般正常，并室内差波群时间、形态一般正常，并室内差异性传导时增宽畸形异性传导时增宽畸形第三十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心房扑动（心房扑动（AFAF）第三十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月心房扑动（心房扑动（AFAF）第三十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月五五.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速当心电图的当心电图的QRSQRS波群时间、形态正常，心波群时间、形态正常，心室率室率160220160220次次/分，节律匀齐，看不清分，节律匀齐，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速（上性心动过速（PSVTPSVT）第三十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室上性心动过速室上性心动过速第三十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月连续快速的连续快速的QRSQRS波形成心动过速，波形成心动过速，QRSQRS波无宽大，波无宽大，R-RR-R节节律匀齐，为室上性心动过速，律匀齐，为室上性心动过速，S-TS-T段下移为继发性心段下移为继发性心肌缺血肌缺血第三十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月七七.房室传导阻滞房室传导阻滞I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞第三十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月七七.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.PR1.PR间期逐渐延长，直至产生心室漏搏；间期逐渐延长，直至产生心室漏搏；2.RP2.RP间期逐渐缩短；间期逐渐缩短；3.3.长长的的PPPP波波群群时时间间、形形态态一一般般正正常常（除除非非合合并室内传导异常）；并室内传导异常）；4.4.房室传导比例一般房室传导比例一般2 2：1 1，4 4：3 3等等第四十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞（莫氏（莫氏I I型）型）第四十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月七七.房室传导阻滞房室传导阻滞二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 1.1.在在心心室室漏漏搏搏之之前前，PRPR间间期期正正常常或或延延长长，常固定不变；常固定不变；2.RR2.RR间期无明显变化；间期无明显变化；3.3.长的长的PPPP间期为短间期为短PPPP间期的整数倍；间期的整数倍；4.4.房室传导比例一般为房室传导比例一般为2 2：1 1，3 3：1 1等。等。5.5.房室传导比例房室传导比例3 3：1 1以上称为高度房室传导以上称为高度房室传导阻滞阻滞 第四十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月IIII度度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞（莫氏（莫氏IIII型）型）第四十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞1.P1.P波与波与QRSQRS波群无固定的时间关系，波群无固定的时间关系，P P波频率快于波频率快于QRSQRS频率，频率，PPPP间隔与间隔与RRRR间隔和服其固定规律，间隔和服其固定规律，PRPR间间期无固定关系期无固定关系2.2.心房多在窦房结控制之下，故常见到窦性心房多在窦房结控制之下，故常见到窦性P P波波3.QRS3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，律点的位置，如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRSQRS波群时间、形态正常，心室率波群时间、形态正常，心室率35-5035-50次次/分；当心分；当心室节律点位于希氏束之下，室节律点位于希氏束之下，QRSQRS波群呈宽大畸形，心波群呈宽大畸形，心室率室率3535次次/分以下分以下第四十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第四十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第四十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类类类 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 a a：奎尼丁、普鲁卡因酰胺：奎尼丁、普鲁卡因酰胺 b b：利多卡因、慢心律：利多卡因、慢心律 c c：普罗帕酮、乙吗噻嗪：普罗帕酮、乙吗噻嗪类类 受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔类类 延长动作电位药：胺碘酮、索他洛尔延长动作电位药：胺碘酮、索他洛尔类类 钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓第四十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月急诊心律失常处理原则急诊心律失常处理原则终止心律失常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑第四十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月如何判断血流动力学状态？如何判断血流动力学状态？血压血压呼吸呼吸神志神志心肺形态（影像）检查心肺形态（影像）检查血氧饱和度血氧饱和度休克的相关指标（皮肤、尿量等）休克的相关指标（皮肤、尿量等）第四十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月最严重的情况最严重的情况 无意识、无脉搏无意识、无脉搏 需紧急处理需紧急处理 （心肺脑复苏）（心肺脑复苏）第五十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月宽宽QRSQRS心动过速的治疗心动过速的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图导联心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后普鲁卡因胺或索他洛尔之后若肯定为室上速并差传，可用腺苷等若肯定为室上速并差传，可用腺苷等在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、利多在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮卡因、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮第五十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速标准心动过速标准没有意识受损或组织低灌注的体征或症没有意识受损或组织低灌注的体征或症状状心动过速规则，心率超过静息时窦性心心动过速规则，心率超过静息时窦性心动过速的上限（动过速的上限（120bpm120bpm）同一的（单形性）同一的（单形性）QRSQRS形态，形态，QRSQRS间期间期120ns120ns第五十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性心律失常处理原则室性心律失常处理原则 心室颤动：按心肺复苏原则抢救，及早电除颤心室颤动：按心肺复苏原则抢救，及早电除颤 室室性性心心动动过过速速：不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察；持持续续室室速速，不不论论是是否否合合并并其其他他情情况况，都应进行急诊处理都应进行急诊处理 室室性性早早搏搏：并并非非所所有有室室早早都都需需急急诊诊处处理理，只只是是合合并并于于心心肌肌缺缺血血、急急性性或或严严重重心心功功能能不不全全或或某某些些特特殊殊情情况况（如如低低血血钾钾、洋洋地地黄黄中中毒毒、QTQT延延长长综综合合征征，可可诱诱发发严严重重心心律律失失常常）才才应应该该急急诊诊治治疗疗，且且处处理理的的主主要措施是原发病和诱因的治疗要措施是原发病和诱因的治疗第五十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室性心律失常处理原则室性心律失常处理原则多形性室速多形性室速一般血流动力学不稳定，可一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长第五十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序第五十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室上性心律失常处理原则室上性心律失常处理原则窦性心动过速：在急诊情况下重点是找窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率缺氧等），而不是强行减慢心率房房性性心心动动过过速速：主主要要指指持持续续、无无休休止止发发作作和和某某些些频频繁繁的的短短阵阵发发作作；折折返返性性者者可可以以终终止止发发作作，自自律律性性增增高高者者（如如慢慢性性持持续性房速）急诊以减慢心室率为主续性房速）急诊以减慢心室率为主第五十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室上性心律失常处理原则室上性心律失常处理原则 室上性心动过速：先采用刺激迷走神经方室上性心动过速：先采用刺激迷走神经方法，可终止发作，再考虑药物法，可终止发作，再考虑药物 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为院前处理目标慢心室率为院前处理目标第五十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月室上性心律失常处理原则室上性心律失常处理原则首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷；）和腺苷；也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（aa）；）；药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（bb）、胺碘酮（）、胺碘酮（aa）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）第五十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月房颤房颤/房扑房扑 血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，可考虑立即电转复（可考虑立即电转复（）或控制心室率）或控制心室率 控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率不论持续时间长短，均需用药物控制室率 心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂（）、钙钙拮拮抗抗剂剂（）、地地高高辛辛（bb）。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 心心功功能能受受损损（LVEFLVEF40%40%）时时可可考考虑虑地地高高辛辛（bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）第六十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月缓慢心律失常的处理缓慢心律失常的处理1.1.窦性心动过缓窦性心动过缓无症状，无需治疗无症状，无需治疗心排量不足症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾心排量不足症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素上腺素2.2.心脏传导阻滞心脏传导阻滞血流动力学稳定：无需紧急治疗血流动力学稳定：无需紧急治疗血流动力学不稳定：异丙肾上腺素、起搏器血流动力学不稳定：异丙肾上腺素、起搏器第六十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第六十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月感谢大家观看第六十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月